徐勝前 秦 勇 葉冠雄 吳成軍 王 世 潘德標(biāo)

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 浙江省麗水市人民醫(yī)院肝膽胰外科，麗水 323000)

脾功能亢進(jìn)合并膽囊結(jié)石完全腹腔鏡與開腹手術(shù)的對比研究

徐勝前 秦 勇*葉冠雄 吳成軍 王 世 潘德標(biāo)

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 浙江省麗水市人民醫(yī)院肝膽胰外科，麗水 323000)

目的 比較完全腹腔鏡與開腹手術(shù)治療脾功能亢進(jìn)合并膽囊結(jié)石的臨床療效。 方法 2008年12月～2012年12月對40例脾亢合并膽囊結(jié)石分別行完全腹腔鏡和開腹脾臟聯(lián)合膽囊切除手術(shù)，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間等。 結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間(228.5±15.0)min與開腹組(227.5±14.2)min無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=－0.217，P=0.830)，腹腔鏡組術(shù)中出血量(817.8 ±34.3)ml，顯著少于開腹組術(shù)中出血量(875.6 ±70.7)ml(t=3.295，P=0.002)。2組均無術(shù)中并發(fā)癥。腹腔鏡組術(shù)后胸腔積液3例，穿刺孔出血1例;開腹組術(shù)后胸腔積液2例，切口感染2例，腹腔積液1例;2組并發(fā)癥發(fā)生率分別為20%(4/20)和25%(5/20)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher’s檢驗(yàn)，P=1.000)。腹腔鏡組住院時(shí)間(13.0 ±0.9)d，顯著短于開腹組(14.0 ±1.1)d(t=3.147，P=0.003)。40 例術(shù)后隨訪 3 ～15 個(gè)月，平均8 個(gè)月，2 組脾功能亢進(jìn)均得到糾正，白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白恢復(fù)正常;腹腔鏡組6例，開腹組5例門靜脈血栓形成，口服華法令片和腸溶阿司匹林膠囊控制。 結(jié)論 完全腹腔鏡脾切除聯(lián)合膽囊切除治療脾功能亢進(jìn)合并膽囊結(jié)石在療效上與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相媲美，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。

腹腔鏡; 脾臟切除術(shù); 膽囊切除術(shù)

肝硬化患者膽囊結(jié)石的患病率明顯高于普通人群［1］，臨床上因?yàn)楦斡不缕⒐δ芸哼M(jìn)(脾亢)合并膽囊結(jié)石需要同時(shí)手術(shù)處理的病例逐漸增加。開腹脾臟聯(lián)合膽囊切除仍是目前治療的主要方法之一。隨著外科觀念的改變和腹腔鏡技術(shù)的成熟和完善，完全腹腔鏡脾切除聯(lián)合膽囊切除逐漸成為外科常規(guī)治療方式。我院2008年12月～2012年12月對40例脾亢合并膽囊結(jié)石分別行完全腹腔鏡和開腹脾臟聯(lián)合膽囊切除手術(shù)，本文比較2種術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2008年12月～2012年12月我院行完全腹腔鏡脾切除聯(lián)合膽囊切除治療脾功能亢進(jìn)合并膽囊結(jié)石20例，選擇同期開腹手術(shù)20例作為對照組。手術(shù)方式由術(shù)者決定。入組標(biāo)準(zhǔn):①肝硬化門靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)診斷明確;②肝功能Child A級或B級;③既往無上腹部手術(shù)史;④脾臟長徑＜20 cm;⑤單純膽囊結(jié)石，結(jié)石長徑＜3 cm，均為多發(fā)結(jié)石，無膽總管結(jié)石，既往有膽絞痛發(fā)作病史，但非急性膽囊炎發(fā)作期;⑥食管靜脈無重度曲張及“紅色征”，既往無上消化道出血史。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況比較(±s)

表1 2組患者一般情況比較(±s)

*Fisher’s檢驗(yàn);＊＊均異常

組別 年齡(歲)性別 病因 肝功能Child 分級男 女 乙肝 酒精肝A B脾臟長徑(cm)外周血白細(xì)胞(×109/L)＊＊血小板(×109/L)＊＊合并癥原發(fā)性高血壓 糖尿病腹腔鏡組(n=20)53 ±16 15 5 18 2 8 12 18.9 ±1.4 2.11 ±1.29 46.3 ±17.6 4 3開腹組(n=20) 54 ±13 16 4 17 3 7 13 18.9 ±1.3 2.12 ±1.19 47.9 ±22.0 4 4 t值 －0.217 0.000 －0.025 －0.254 P 值 0.829 1.000* 1.000* 1.000* 1.000 0.980 0.801 1.000* 1.000*

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 氣管插管全麻。頭高仰臥位，右側(cè)傾斜30°。主刀和持鏡醫(yī)師位于患者右側(cè)，一助位于患者左側(cè)。10 mm trocar臍下緣穿刺建立氣腹(14 mm Hg)，置入Stroz 30°腹腔鏡。劍突下，劍突與臍連線中下l/3處，左鎖骨中線臍水平處分別置入10、5、10 mm trocar。二級脾蒂離斷法切除脾臟:超聲刀切斷脾結(jié)腸韌帶和部分脾胃韌帶，顯露脾門，在胰體尾上緣找到并游離出脾動(dòng)脈主干，用可吸收夾夾閉，不予離斷。超聲刀分離脾下極粘連，脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶中下部及脾腎韌帶，顯露脾蒂。抬起脾臟下級，在脾門處自下而上逐支分離二級脾蒂血管，可吸收夾夾閉后離斷，遇到較粗血管，用絲線結(jié)扎。分離至脾臟上極，超聲刀分離胃脾韌帶上部及脾膈韌帶，切除脾臟。沖洗手術(shù)創(chuàng)面并徹底止血。切除膽囊:患者改變體位，左側(cè)傾斜30°，主刀和持鏡醫(yī)師改位于患者左側(cè)，一助位于患者右側(cè)。于右鎖骨中線肋緣下3 cm處置入1個(gè)5 mm trocar。游離膽囊三角，可吸收夾夾閉、切斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，切斷動(dòng)脈前，確保近端夾閉牢固。將膽囊從膽囊床剝離，盡量多保留膽囊床組織，減少出血。取出標(biāo)本和放置引流:將脾臟裝入標(biāo)本袋，延長劍突下穿刺孔至3 cm，取出膽囊，拉出標(biāo)本袋，將脾臟剪成小塊后取出?？p合劍突下切口，重新建立氣腹，檢查無出血，于肝下及脾窩各放置引流管l根，分別由右、左鎖骨中線下穿刺孔引出體外并固定。

1.2.2 開腹組 取雙側(cè)肋緣下切口逐層進(jìn)腹，探查腹腔。在胰體尾上緣游離、結(jié)扎脾動(dòng)脈主干。分離脾下極脾周粘連，脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶，托出脾臟，將胰尾與脾蒂分開，靠近脾門切斷脾蒂，移走脾臟，殘端脾蒂結(jié)扎并縫扎處理。游離膽囊三角，切斷、結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈，將膽囊從膽囊床剝離。檢查無出血，于肝下及脾窩各放置引流管l根，分別由右、左上腹另戳孔引出體外并固定。逐層縫合切口。

2 結(jié)果

2組均無術(shù)中并發(fā)癥。腹腔鏡組術(shù)后胸腔積液3例，經(jīng)穿刺抽液好轉(zhuǎn);穿刺孔出血1例，經(jīng)壓迫止血。開腹組術(shù)后胸腔積液2例，經(jīng)穿刺抽液好轉(zhuǎn);切口感染2例，經(jīng)換藥好轉(zhuǎn);腹腔積液1例，經(jīng)利尿等處理后好轉(zhuǎn)。腹腔鏡組和開腹組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，腹腔鏡組術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯少于/短于開腹組，見表2。40例隨訪3～15個(gè)月，平均8個(gè)月，2組脾功能亢進(jìn)均得到糾正，白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白恢復(fù)正常;腹腔鏡組6例，開腹組5例門靜脈血栓形成，口服華法令片和腸溶阿司匹林膠囊控制。

表2 腹腔鏡組和開腹組手術(shù)情況比較(±s)

表2 腹腔鏡組和開腹組手術(shù)情況比較(±s)

*Fisher’s檢驗(yàn)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml) 住院時(shí)間(d)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率開腹組(n=20) 227.5 ±14.2 875.6 ±70.7 14.0 ±1.1 25%(5/20)腹腔鏡組(n=20) 228.5 ±15.0 817.8 ±34.3 13.0 ±0.9 20%(4/20)t值 －0.216 3.295 3.147 P 值 0.830 0.002 0.003 1.000*

3 討論

由于肝硬化脾功能亢進(jìn)的脾臟往往變大、變形，脾周粘連，脾門粘連，脾門血管曲張、增寬，血管壓力高，血管壁脆薄，使腹腔鏡脾切除潛在更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，在國內(nèi)尚未全面開展［2］。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和完善，完全腹腔鏡脾切除正逐漸成為外科常規(guī)治療方式。本研究腹腔鏡組20例均采用二級脾蒂離斷法切除脾臟，對脾門的血管均進(jìn)行了精細(xì)的處理。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，表明對于熟練掌握腹腔鏡下脾臟切除手術(shù)技巧的術(shù)者來說，完全腹腔鏡脾臟聯(lián)合膽囊切除術(shù)是安全可行的。但該手術(shù)是一種技術(shù)要求很高的外科操作，術(shù)者必須具備傳統(tǒng)手術(shù)的良好素養(yǎng)和嫻熟的腹腔鏡技術(shù)，配備優(yōu)良的手術(shù)器械，手術(shù)組人員相對固定，能夠配合默契。

開腹手術(shù)往往采用上腹部正中切口或雙側(cè)肋緣下切口。上腹部正中切口，由于手術(shù)視野暴露差，特別是體態(tài)肥胖的病人，手術(shù)操作非常困難，近年來多采用雙側(cè)肋緣下切口，本研究開腹組20例均采用此切口。雙側(cè)肋緣下切口手術(shù)視野暴露良好，但切口長，腹壁肌肉創(chuàng)傷大。腹腔鏡組采用5孔法，創(chuàng)傷小，能最大限度地發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)視野寬闊，操作空間大的優(yōu)勢。術(shù)中如何控制出血和減少出血是手術(shù)成功和患者術(shù)后恢復(fù)良好的關(guān)鍵，也是腹腔鏡“微創(chuàng)”的含義所在。本研究腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開腹組(P=0.002)，我們體會如下。①術(shù)中仔細(xì)解剖，操作輕柔，是防止術(shù)中出血最關(guān)鍵的一步［3］。腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的不同在于一旦發(fā)生術(shù)中大出血，往往需要中轉(zhuǎn)開腹，所以我們在腹腔鏡下的每一步操作都要求非常精細(xì)，即使是少量的出血也做到徹底止血。②腹腔鏡具有放大作用，與開腹手術(shù)相比，暴露脾門部的血管更加清晰。③二級脾蒂離斷法切除脾臟，對脾葉血管做到逐支精細(xì)游離。④切除膽囊過程中，分離膽囊動(dòng)脈不過于骨骼化［4］，剝離膽囊時(shí)，盡量靠近膽囊，多保留膽囊床組織。⑤術(shù)者具備嫻熟的腹腔鏡技巧和豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)組人員配合默契。

綜上所述，完全腹腔鏡脾切除聯(lián)合膽囊切除治療脾功能亢進(jìn)合并膽囊結(jié)石在療效上可以與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相媲美，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。

1 劉興貴，胡 康，楊能紅.30例肝硬化合并膽石癥外科治療體會.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(2):243 －248.

2 洪德飛，嚴(yán)力鋒，沈來根，等.完全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效評價(jià).中華普通外科雜志，2007，22(11):821 －823.

3 徐勝前，葉冠雄，吳成軍.腹腔鏡手術(shù)治療脾功能亢進(jìn)合并膽囊結(jié)石36 例.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(2):153 －154.

4 洪德飛，鄭雪詠，嚴(yán)力鋒，等.免切割閉合器完全腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(1):21－23.

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

A Comparison of Laparoscopic and Open Surgery in the Treatment of Gallstones Combined with Hypersplenism

Xu Shengqian，QinYong，YeGuangxiong，etal.DepartmentofHepatobiliaryandPancreaticSurgery，TheSixthAffiliatedHospitalof WenzhouMedicalUniversity，Lishui32300，China

QinYong，E-mail:bingmayong811@163.com

ObjectiveTo compare the clinical effects of laparoscopic and open operation in the treatment of gallstones with hypersplenism.MethodsA retrospective analysis of 40 cases of gallstones combined with hypersplenism from December 2008 to December 2012 was performed.These cases were randomly divided into laparoscopic group and open group，respectively.The operation time，blood loss，postoperative complications，and postoperative hospitalization time were compared.ResultsThe operation time of laparoscopic group(228.5 ±15.0)min had no significant difference compared with open group(227.5 ±14.2)min(t= －0.217，P=0.830).The amount of blood loss of laparoscopic group(817.8 ±34.3)ml was less than that of the open group(875.6 ±70.7)ml，with significant difference(t=3.295，P=0.002).No intraoperative complications happened in both groups.After laparoscopic surgery，there were 3 cases of pleural effusion and 1 case of puncture site bleeding;whereas after open surgery，there were 2 cases of pleural effusion，2 cases of incision infection，and 1 case of peritonealeffusion.The complication rateswere20%(4/20)and 25%(5/20)，respectively，without significant difference(Fisher’s test，P=1.000)between the two groups.The length of hospital stay of laparoscopic group(13.0 ± 0.9)d was shorter than that of open group(14.0 ± 1.1)d，with statistically significance(t=3.147，P=0.003).All the 40 cases were followed up for 3-15 months(mean，8 months)，during which hypersplenism was relieved in both groupswith normalwhite blood cells，platelets，and hemoglobin.Portal vein thrombosis occurred in 6 patients of laparoscopic group and 5 patients ofopen group，respectively，whowere treated by oralwarfarin tablets and enteric-coated aspirin capsules.ConclusionLaparoscopic operation in the treatment of gallstoneswith hypersplenism has no significant difference in clinical effects compared with open operation，bearing advantages of quick postoperative recovery and minimal invasion.

Laparoscope;Splenectomy;Cholecystectomy

R657.6;R657.4

A

1009－6604(2014)06－0509－03

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.06.009

* 通訊作者，E-mail:bingmayong811@163.com

2013－07－27)

2014－02－18)

·臨床論著·