蘭遠(yuǎn)志 曾冬竹 張 超 錢 鋒 甘 露 陳 華 雷 曉 羅華星 余佩武

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍普通外科中心、微創(chuàng)胃腸外科中心，重慶 400038)

達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線*

蘭遠(yuǎn)志 曾冬竹 張 超 錢 鋒 甘 露 陳 華 雷 曉 羅華星 余佩武＊＊

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍普通外科中心、微創(chuàng)胃腸外科中心，重慶 400038)

目的 探討達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。 方法 回顧分析我院微創(chuàng)胃腸外科中心2010年3月～2012年5月完成的60例達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)的臨床資料，按手術(shù)先后順序分成A、B、C 3組，每組20例，比較各組機(jī)器人安裝時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間。 結(jié)果 A組機(jī)器人安裝時(shí)間(66±6)min，顯著長(zhǎng)于 B 組(35±5)min和 C 組(32±4)min(q=27.365，P＜0.05;q=30.013，P＜0.05)，B、C 2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(q=2.648，P＞0.05)。3 組手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.28，P=0.286)，總手術(shù)時(shí)間差異(F=8.82，P=0.000)主要由于機(jī)器人安裝時(shí)間差異，機(jī)器人直腸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線為20例。3組出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。 結(jié)論 對(duì)于熟練掌握腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的外科醫(yī)生，達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線約為20例。

直腸癌; 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng); 學(xué)習(xí)曲線

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人于2000年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，已在全球得到成功開展。我國(guó)自2006年引進(jìn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人后，在各外科領(lǐng)域得到開展［1］。2002年開始陸續(xù)有相關(guān)機(jī)器人進(jìn)行結(jié)直腸手術(shù)方面的報(bào)道［2～4］，但該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線報(bào)道少。我院自2010年3月開始施行達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)，近期療效滿意。本文回顧性分析我院2010年3月～2012年5月同一組醫(yī)師連續(xù)開展的60例達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)的臨床資料，探討學(xué)習(xí)曲線問(wèn)題，旨在為該技術(shù)的推廣提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn):①心、肺等重要臟器功能良好，無(wú)手術(shù)禁忌;②經(jīng)臨床、結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查證實(shí)為局部進(jìn)展期直腸癌，術(shù)前行CT檢查，腫瘤T分期不超過(guò)T4;③無(wú)肝、肺、腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):普通腹腔鏡探查見腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，分期T4且腫瘤固定。按手術(shù)開展時(shí)間的先后順序?qū)?0例分為A、B、C 3組，每組 20例，各組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、Dukes分期、術(shù)式無(wú)顯著差異，有可比性(表1)。A組在13個(gè)月內(nèi)完成，平均每月1.5例;B組在4個(gè)月內(nèi)完成，平均每月5.0例;C組在3個(gè)月內(nèi)完成，平均每月6.7例。

表1 3組一般資料比較(±s)

表1 3組一般資料比較(±s)

A B C Dixon Miles A組(n=20)組別 年齡(歲)性別分期 術(shù)式男 女 BMI 腫瘤下緣距肛緣距離(cm)Dukes 54.7 ±11.1 14 6 23.1 ±1.8 7.15 ±3.77 2 9 9 14 6 B 組(n=20) 53.9 ±10.3 14 6 22.8 ±1.8 6.90 ±2.81 3 8 9 12 8 C 組(n=20) 54.1 ±12.2 11 9 23.3 ±1.6 6.75 ±2.84 3 8 9 13 7 F(χ2)值 F=0.03 χ2=1.319 F=0.42 F=0.08 χ2=0.330 χ2=0.440 P值0.975 0.517 0.659 0.922 0.988 0.803

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)團(tuán)隊(duì) 手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)者、手術(shù)室護(hù)士均經(jīng)過(guò)香港威爾士親王醫(yī)院微創(chuàng)培訓(xùn)中心的達(dá)芬奇機(jī)器人操作培訓(xùn)并取得證書。術(shù)者有豐富的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，第一助手相對(duì)固定，有較為豐富的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)室護(hù)士為相對(duì)固定的機(jī)器人組護(hù)士。

1.2.2 手術(shù)方法 截石位。采用四孔法。臍孔偏右上3 cm置12 mm trocar為觀察孔，觀察孔偏右下≥8 cm置8 mm trocar，為1臂主操作孔，觀察孔偏左上8 cm置12 mm trocar，為輔助操作孔，左側(cè)臍與髂前上棘連線中外1/3置入8 mm trocar，為2臂操作孔。普通腹腔鏡鏡頭及器械自上述各trocar進(jìn)入腹腔探查，未發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移和分期T4且腫瘤固定后，開始安裝機(jī)器人并進(jìn)行手術(shù)。第1機(jī)械臂選用電凝鉤，第2機(jī)械臂選用單窗雙極。第2機(jī)械臂提起直腸牽向左側(cè)，用電凝鉤(1臂)在骶骨岬處切開直腸系膜根部腹膜，找到骶前間隙，向上游離至腸系膜下動(dòng)脈根部，離斷腸系膜下動(dòng)脈，清掃周圍脂肪與淋巴組織，向遠(yuǎn)端切除腸系膜下動(dòng)脈主干及其周圍的脂肪及淋巴組織，再向下方游離骶前間隙，直至直腸的預(yù)切平面。手術(shù)操作嚴(yán)格按照全直腸系膜切除術(shù)的要求進(jìn)行。直腸上段腫瘤(高位腫瘤)向遠(yuǎn)端游離長(zhǎng)度到達(dá)腹膜反折平面即可，直腸的裸化可用電凝鉤進(jìn)行，遇到主干血管可先用2臂雙極電凝進(jìn)行血管凝固后再用電凝鉤切斷。然后由助手應(yīng)用腔內(nèi)切割閉合器距腫瘤＞5 cm處離斷直腸。直腸中、下段腫瘤(中、低位腫瘤)向遠(yuǎn)端游離需到達(dá)盆底肌平面，在分離過(guò)程中應(yīng)保持盆筋膜臟層完整，貼近盆側(cè)壁離斷直腸側(cè)韌帶，直腸前的游離需在Denonvilliers筋膜前進(jìn)行。腫瘤位置過(guò)低者選用Miles術(shù)式，其余選用Dixon術(shù)式;采用Dixon術(shù)式的患者直腸系膜的游離用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成，直腸的離斷由于輔助孔位置的影響需在達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)撤除后腹腔鏡下完成［5，6］。

1.3 觀察指標(biāo)

總手術(shù)時(shí)間、機(jī)器人安裝時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間。從觀察孔切皮開始至切口縫合完畢為總手術(shù)時(shí)間;從觀察孔切皮建立氣腹開始，至各trocar建立完畢，機(jī)器人鏡頭、1臂、2臂器械進(jìn)入腹腔準(zhǔn)備好這段時(shí)間為機(jī)器人安裝時(shí)間;機(jī)器人準(zhǔn)備好開始手術(shù)至切口縫合完畢為手術(shù)時(shí)間;出血量為吸引量加紗布蘸血量(腹腔鏡下小紗布條完全浸濕血為5 ml，濕大紗布完全浸濕血為30 ml，干大紗布完全浸濕血為50 m l);并發(fā)癥為住院期間術(shù)中臟器損傷、術(shù)后吻合口出血、吻合口漏、腸梗阻等;術(shù)后住院時(shí)間為術(shù)后至出院的時(shí)間，出院標(biāo)準(zhǔn)為一般情況良好，飲食、二便和活動(dòng)好，切口愈合拆線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用Bartlett方法檢驗(yàn)計(jì)量資料的方差齊性，計(jì)量資料3組比較采用One Way ANOVA檢驗(yàn)，兩兩比較用SNK方法。計(jì)數(shù)資料采用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

60例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，觀察指標(biāo)的比較見表2。A組機(jī)器人安裝時(shí)間明顯長(zhǎng)于B、C組(P＜0.05)，見圖1，但B、C組差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，3組手術(shù)時(shí)間無(wú)差異，3組總手術(shù)時(shí)間差異主要由于機(jī)器人安裝時(shí)間差異，可見，機(jī)器人直腸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線為20例。3組出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。并發(fā)癥包括吻合口漏1例，會(huì)陰部切口感染2例，肺部感染2例。吻合口漏患者術(shù)后第7天拔出會(huì)陰部引流管，第10天發(fā)現(xiàn)會(huì)陰部引流管口流出黃色稀大便，再次留置引流管后引流通暢，第27天引流管無(wú)異常，大便自解，拔出引流管，第29天出院;會(huì)陰部切口感染2例術(shù)后第6天發(fā)現(xiàn)會(huì)陰部切口感染，給予切口換藥后分別于術(shù)后第38、40天愈合出院;肺部感染2例術(shù)后第1天行床旁胸片發(fā)現(xiàn)肺部感染，給予抗感染治療后，術(shù)后第8天復(fù)查胸片未提示感染，分別于術(shù)后第9、12天出院。電話隨訪至2013年12月，4例失訪，4例分別于術(shù)后13、13、33、35個(gè)月因復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，52例生存。

表2 3組觀察指標(biāo)比較(±s)

表2 3組觀察指標(biāo)比較(±s)

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示

組別 機(jī)器人安裝時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)總手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)*淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚) 并發(fā)癥 術(shù)后住院時(shí)間(d)A組(n=20) 66±6 191±47 257±46 100(30～300)12 ±2 2 12.1 ±7.2 B組(n=20) 35±5 181±46 216±48 125(20～600) 12±2 1 12.7±5.8 C組(n=20) 32±4 169±37 201±36 100(20～400) 12±3 2 13.1±7.5 F(χ2)值 F=276.10 F=1.28 F=8.82 χ2=2.993 F=0.00 χ2=0.436 F =0.11 P 值 0.000 0.286 0.000 0.224 1.000 0.804 0.898 q，P 值 q A－B=27.365，P ＜0.05 q A－B=4.201，P ＜0.05 q A－C=30.013，P ＜0.05 q A－C=5.737，P ＜0.05 q B－C=2.648，P ＞0.05 q B－C=1.537，P ＞0.05

圖1 機(jī)器人安裝時(shí)間與手術(shù)例數(shù)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是初學(xué)者經(jīng)一定例數(shù)的操作實(shí)踐，手術(shù)效果較前一階段明顯提高，其后達(dá)到一個(gè)較為穩(wěn)定的狀態(tài)［7］。主要依據(jù)由手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率等指標(biāo)來(lái)判斷，普通腹腔鏡直腸癌的學(xué)習(xí)曲線報(bào)道存在差異，20～60例［8～10］。由于達(dá)芬奇機(jī)器人的內(nèi)鏡為高分辨率三維(3D)鏡頭，能為主刀醫(yī)生帶來(lái)患者體腔內(nèi)三維立體高清影像，使主刀醫(yī)生較普通腹腔鏡手術(shù)更能把握操作距離，更能辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，提升了手術(shù)精確度，使達(dá)芬奇機(jī)器人的學(xué)習(xí)曲線較腹腔鏡短。本研究表明，一名熟練掌握腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的外科醫(yī)生開展達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)，在操作20例左右后趨于平穩(wěn)。

本研究結(jié)果顯示，有豐富的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師學(xué)習(xí)達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，主要原因有以下幾個(gè)方面:①達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)解決了傳統(tǒng)腹腔鏡在視野、操作器械靈活性等方面局限［11，12］;②術(shù)者具備熟練的腹腔鏡下操作經(jīng)驗(yàn);③達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)和腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在腹腔內(nèi)操作路徑基本相同;④術(shù)者通過(guò)機(jī)器人操作的專業(yè)培訓(xùn)，掌握了機(jī)器人操作技術(shù)。雖然手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間還是在不斷縮短。機(jī)器人安裝時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，主要原因是將機(jī)器人安裝到患者體內(nèi)與普通的腹腔鏡手術(shù)存在較大差別，患者的體位、機(jī)械臂安裝技巧的掌握、trocar的布局均是需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容。我們體會(huì)影響機(jī)器人安裝時(shí)間主要有以下方面:①達(dá)芬奇機(jī)器人鏡頭臂、1臂、2臂之間需要足夠的距離，才能避免手術(shù)時(shí)各機(jī)械臂之間出現(xiàn)碰撞損傷，與傳統(tǒng)的腹腔鏡trocar位置選擇存在明顯差異。最終采取臍偏右上3 cm為觀察孔放置鏡頭、觀察孔右下方8 cm以上為第1臂機(jī)械臂主操作孔、左側(cè)臍與髂前上棘連線中外1/3為第2機(jī)械臂操作孔、觀察孔左側(cè)8 cm處為輔助操作孔，有利于手術(shù)中操作機(jī)視野暴露。②機(jī)器人床旁機(jī)械臂系統(tǒng)的位置選擇很重要。若放置于兩腿之間，不利于術(shù)中人員指檢判斷腫瘤位置，故我們將床旁機(jī)械臂系統(tǒng)置于患者左側(cè)，并將左腿適當(dāng)內(nèi)收和下壓。③將床旁機(jī)械臂系統(tǒng)推到要求的位置需要一段時(shí)間的熟悉才能完全掌握。由于操作床旁機(jī)械臂系統(tǒng)時(shí)，操作者視野無(wú)法直視腹壁各trocar處，使操作過(guò)程中需要不斷調(diào)整床旁機(jī)械臂系統(tǒng)方能到達(dá)理想位置。④安裝機(jī)械臂到trocar并將各臂及鏡頭置入腹腔的方法需要不斷摸索。因達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)耗材費(fèi)用較高，我院采取腹腔鏡探查確定適合進(jìn)行手術(shù)后，再打開相關(guān)耗材進(jìn)行安裝，避免因探查發(fā)現(xiàn)不能進(jìn)行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)而浪費(fèi)相關(guān)耗材。⑤因腹腔鏡鏡頭較達(dá)芬奇機(jī)器人鏡頭靈活，故在安裝各機(jī)械臂時(shí)，可采取普通腹腔鏡自輔助孔進(jìn)入，檢查各臂的trocar位置并將各臂器械放置到腹腔內(nèi)一個(gè)視野范圍內(nèi)后，最后置入達(dá)芬奇機(jī)器人鏡頭并對(duì)準(zhǔn)此視野，可縮短安裝時(shí)間。

影響達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線的因素很多:手術(shù)團(tuán)隊(duì)機(jī)器人操作經(jīng)驗(yàn)及配合、腫瘤大小及部位、病人的肥胖程度、器械的配備等。但隨著達(dá)芬奇機(jī)器人大量開展和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)人員進(jìn)行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線將逐漸縮短。

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(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Learning Curve of Da Vinci Robot-assisted Laparoscopic Radical Resection for Rectal Carcinoma

LanYuanzhi，Zeng Dongzhu，ZhangChao，etal.DepartmentofGeneralSurgeryandCenterofMinimallyInvasiveGastrointestinalSurgery，Southwest HospitalofThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400038，China

YuPeiwu，E-mail:yupeiwu01@sina.com

ObjectiveTo investigate the learning curve of Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical resection for rectal carcinoma.MethodsThe clinical data of 60 cases of Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical resection for rectal cancer performed between March 2010 and May 2012 were reviewed.The patients were sequentially divided into group A，B and C with 20 cases in each group.The robotic set-up time，operation time，blood loss，number of resected lymph nodes，surgical complications，and postoperative hospital stay were compared among the 3 groups.ResultsThe robotic set-up time in group A was significantly longer than that in group B and C ［(66 ±6)min vs.(35 ±5)min，q=27.365，P＜0.05;(66 ±6)min vs(32 ±4)min，q=30.013，P＜0.05］，and therewas no significantdifference between group B and group C(q=2.648，P＞0.05).Therewas no statistical difference in operation time among the three groups(F=1.28，P=0.286).Therewere significant differences in total operation time among the three groups(F=8.82，P=0.000)，mainly due to the differences of robotic set-up time.The learning curve of Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical resection for rectal cancer was 20 cases.No significant difference was found in blood loss，number of resected lymph nodes，surgical complications，and postoperative hospital stay among the 3 groups(P＞0.05).ConclusionFor awell-trained surgeon in laparoscopic rectal cancer surgery，the learning curve of Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical resection for rectal cancer is about20 cases.

Rectal cancer;Da Vinci robotic surgical system;Learning curve

R735.3+7;TP24

A

1009－6604(2014)06－0490－04

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.06.004

第三軍醫(yī)大學(xué)臨床創(chuàng)新科研基金資助

＊＊ 通訊作者，E-mail:yupeiwu01@sina.com

2013－12－04)

2014－03－06)

·臨床論著·