林新梅 劉紅 黎金鳳 黃學(xué)平 陳萍 石德清 王洪遠(yuǎn)

臨床用血全程質(zhì)量控制和管理安全標(biāo)準(zhǔn)的探索與實(shí)踐*

林新梅①劉紅①黎金鳳①黃學(xué)平①陳萍①石德清①王洪遠(yuǎn)①

目的：探索建立臨床用血全程質(zhì)量控制和管理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床用血，確保臨床用血安全、有效。方法：建立輸血科標(biāo)準(zhǔn)化管理模式、輸血回顧性標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)模式、臨床用血全程雙層功能監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)模式、臨床安全合理用血管理標(biāo)準(zhǔn)模式，并進(jìn)行整合應(yīng)用。結(jié)果：規(guī)范了臨床用血全過(guò)程的管理，節(jié)約血資源，保證臨床輸血的安全有效。結(jié)論：臨床用血全程質(zhì)量控制和管理安全標(biāo)準(zhǔn)的建立與應(yīng)用，規(guī)范臨床科學(xué)、合理用血，最大程度保證患者醫(yī)療安全，節(jié)約有限的血液資源。

臨床輸血； 全程質(zhì)量控制； 探索與實(shí)踐

隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，輸血已成為許多疾病治療的必要手段，同時(shí)，也使得臨床用血成為日益突出的問(wèn)題。近年來(lái)衛(wèi)生部多次提出要推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血[1]，其主要的目的就是要將緊缺的血液資源用到最需要的患者身上，最大限度降低患者除自身疾病以外的風(fēng)險(xiǎn)，保障受血者的醫(yī)療安全。目前，盡管我國(guó)一些地區(qū)醫(yī)院臨床用血管理工作開(kāi)展的相對(duì)好些，但整體上和發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有不少差距，急需加強(qiáng)臨床科學(xué)合理用血的管理。因而，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家在臨床用血管理工作上的成功經(jīng)驗(yàn)，“建立國(guó)家臨床輸血監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”加強(qiáng)臨床用血質(zhì)量管理[2]，提高醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理意識(shí)，建立臨床用血質(zhì)量管理體系，是保證臨床用血安全的有效途徑[3]。從2006年開(kāi)始本院學(xué)習(xí)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)結(jié)合院情，建立了臨床用血全程質(zhì)量控制和管理安全標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)本院臨床合理用血，并在實(shí)踐中取得了較好的成效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 方法

1.1 建立輸血科標(biāo)準(zhǔn)化管理模式 近年來(lái)輸血事業(yè)發(fā)展迅速，輸血科的職能與工作范圍也同樣得到延伸與擴(kuò)展，不再是簡(jiǎn)單的取血、發(fā)血、貯存血液的“血庫(kù)”，它已從依附于醫(yī)院檢驗(yàn)科逐步轉(zhuǎn)化為參與全院血液管理、輸血技術(shù)實(shí)施及血液治療為一體的技術(shù)管理職能部門[4]。所以，就需要制定一整套系統(tǒng)的管理體系，以適應(yīng)現(xiàn)代輸血管理。

1.1.1 建立實(shí)驗(yàn)室管理體系 臨床用血的程序繁多，需要多方人員參與才能完成，這就需要每一工作程序都應(yīng)符合規(guī)范。所以輸血科既要執(zhí)行現(xiàn)有各級(jí)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院的各類規(guī)章制度、崗位職責(zé)，也要根據(jù)自己的實(shí)際情況從細(xì)節(jié)出發(fā)，制定適應(yīng)于自己的實(shí)驗(yàn)室管理標(biāo)準(zhǔn)。本科通過(guò)制定程序文件、質(zhì)量手冊(cè)、輸血科工作制度及職責(zé)、輸血科生物安全管理制度等并嚴(yán)格執(zhí)行，使用血程序化、用血指征標(biāo)準(zhǔn)化、相關(guān)資料數(shù)據(jù)化，最終達(dá)到科學(xué)系統(tǒng)化管理的目的。

1.1.2 建立SOP文件 輸血科的責(zé)任重大，特別是檢測(cè)結(jié)果容不得有一點(diǎn)錯(cuò)誤。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求[5]，筆者以ISO15189為標(biāo)準(zhǔn)，建立了本科的SOP文件。制定了血液入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)檢查規(guī)程，實(shí)驗(yàn)室相容性試驗(yàn)檢查操作規(guī)程，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)所有儀器設(shè)備使用、維護(hù)和管理規(guī)程，試劑耗材入庫(kù)的操作規(guī)程等[6]?？剖屹|(zhì)控小組組織科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，定期對(duì)科室工作人員進(jìn)行考核，促使科室工作人員嚴(yán)格按照SOP文件規(guī)定操作，極大地提高科室管理水平和技術(shù)水平，增強(qiáng)了工作人員的自信心，提升了科室的社會(huì)信任度，有效地規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.3 開(kāi)展室內(nèi)與室間質(zhì)評(píng) 由于某些客觀因素的影響，輸血科的室內(nèi)質(zhì)控在很多地方都未開(kāi)展或開(kāi)展的不全面[7]。本科經(jīng)過(guò)幾年的探索制定了一套輸血科全面的質(zhì)量控制體系，建立了標(biāo)本、血液、儀器、設(shè)備、環(huán)境等質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)，以確保用血安全。從標(biāo)本接收開(kāi)始，就進(jìn)行了監(jiān)控，每個(gè)臨床標(biāo)本都有自己唯一的標(biāo)識(shí)，并進(jìn)行雙方交接登記。室內(nèi)質(zhì)控每日進(jìn)行，包括儀器、設(shè)備環(huán)境等。在做好室內(nèi)質(zhì)控的同時(shí)也參加省、市兩級(jí)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，以提高實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，從而保證了臨床用血的安全[8]。

1.1.4 規(guī)范化的操作 根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，筆者制定了詳細(xì)的操作標(biāo)準(zhǔn)。包括在做輸血相容性試驗(yàn)前標(biāo)本接收時(shí)混勻時(shí)的手法，再到標(biāo)本離心的轉(zhuǎn)速、時(shí)間，標(biāo)本取樣、標(biāo)記等細(xì)小環(huán)節(jié)都做了相應(yīng)規(guī)定。這些標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了輸血科每個(gè)人操作的每一個(gè)程序，并規(guī)定工作人員在考核過(guò)關(guān)后方能上崗。這樣就使本科室的每一個(gè)人的具體操作過(guò)程都進(jìn)行了規(guī)范和統(tǒng)一，確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度和精密度，大大提高了輸血相容性試驗(yàn)的準(zhǔn)確性，使臨床用血更加安全。

1.2 建立輸血回顧性標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)模式 輸血科除了為臨床各科室提供合格的醫(yī)療用血外，還擔(dān)負(fù)著指導(dǎo)和監(jiān)管臨床用血的重要任務(wù)。為此本院建立了一系列臨床用血的評(píng)價(jià)管理制度，通過(guò)輸血前輸血指征的評(píng)估、輸血中的觀察與記錄、輸血后效果評(píng)價(jià)、病歷檢查評(píng)價(jià)與整改追蹤這些標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際應(yīng)用，嚴(yán)格把控臨床用血的薄弱環(huán)節(jié)。輸血病歷的書寫及輸血指征的把控一直是臨床輸血相對(duì)較弱的環(huán)節(jié)。針對(duì)這個(gè)環(huán)節(jié)，本院制定了臨床輸血指征標(biāo)準(zhǔn)及輸血病程記錄及評(píng)價(jià)模板，并將成分輸血率、輸血適應(yīng)證等納入醫(yī)務(wù)科質(zhì)量考核目標(biāo)中。根據(jù)輸血評(píng)價(jià)制度要求制定了輸血病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)。各臨床科室成立質(zhì)量控制小組并指定一位質(zhì)控人員對(duì)臨床用血進(jìn)行監(jiān)控。并將每月科室用血質(zhì)量檢查情況進(jìn)行小結(jié)。輸血科在患者輸血后3～7 d內(nèi)進(jìn)行輸血環(huán)節(jié)病歷檢查，提出整改建議并進(jìn)行追蹤。每月輸血醫(yī)師或輸血科工作人員在病案處進(jìn)行終末病歷檢查，并將檢查結(jié)果上報(bào)用血管理委員會(huì)，對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷的科室及個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并與用血權(quán)限、績(jī)效掛鉤。

1.3 建立臨床用血全程雙層功能監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)模式 輸血事業(yè)在不斷發(fā)展，原有的舊的管理模式已不適用于現(xiàn)代輸血的管理，把輸血科的管理納入整個(gè)臨床醫(yī)療質(zhì)量的大框架下來(lái)，建立全方位的、相對(duì)獨(dú)立的規(guī)范化和科學(xué)化的，適應(yīng)于現(xiàn)代輸血的管理模式是迫在眉睫的。筆者通過(guò)實(shí)踐建立臨床用血全程雙層功能監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)模式。所謂雙層功能監(jiān)管模式即由院長(zhǎng)帶領(lǐng)的臨床用血管理委員會(huì)作為協(xié)調(diào)層，負(fù)責(zé)對(duì)輸血科及臨床用血進(jìn)行內(nèi)部審核，同時(shí)也負(fù)責(zé)與外部進(jìn)行溝通，評(píng)判外部與輸血科的相互作用[9]。由輸血科具體監(jiān)管執(zhí)行，每月輸血科將臨床用血全程監(jiān)管的情況上報(bào)臨床用血管理委員會(huì)。臨床用血委員會(huì)審核后以簡(jiǎn)報(bào)的形式對(duì)全院用血質(zhì)量管理工作及相關(guān)制度執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)，并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改追蹤。通過(guò)雙層功能監(jiān)管模式采取內(nèi)部審核、外部評(píng)判結(jié)果分析等手段，發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)的功能作用，雙向互促效應(yīng)，確保臨床用血全程監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)的雙層功能監(jiān)管模式的落實(shí)，且使監(jiān)管不因其他管理制度的變化而變化，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管功能。這一模式具有統(tǒng)一性、主體性、開(kāi)放性和循環(huán)性四大特點(diǎn)。

1.4 臨床安全合理用血管理標(biāo)準(zhǔn)模式 由于輸血工作環(huán)節(jié)甚多，涉及面廣，過(guò)程復(fù)雜，任何環(huán)節(jié)出問(wèn)題或被忽略都將影響輸血質(zhì)量甚至導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生[9]。輸血科對(duì)臨床用血的監(jiān)管涉及到臨床用血的全過(guò)程，包括臨床用血申請(qǐng)及審批，臨床用血管理、急診用血管理、血標(biāo)本的采集與送檢管理、護(hù)士執(zhí)行輸血管理、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病登記報(bào)告、輸血不良反應(yīng)處理。這些環(huán)節(jié)之間都有密切的關(guān)聯(lián)，一步錯(cuò)就容易造成嚴(yán)重的后果，特別是臨床輸血的具體執(zhí)行者—護(hù)理工作者[10]，為此制定了臨床輸血管理手冊(cè)、臨床醫(yī)護(hù)人員人手一冊(cè)。在手冊(cè)中對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)都做了相應(yīng)的規(guī)定，并嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。

2 結(jié)果

以上標(biāo)準(zhǔn)模式都相互制約，相互支撐，形成一個(gè)整體，使用血管理都在規(guī)定中進(jìn)行實(shí)施。在基本模式已經(jīng)建立的基礎(chǔ)上，更要對(duì)具體實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督管理。通過(guò)近幾年來(lái)的實(shí)踐，本院在科學(xué)、合理、安全用血的標(biāo)準(zhǔn)下取得了一定成效。在2006-2013年間本院未出現(xiàn)一例輸血差錯(cuò)事故，臨床用血監(jiān)管也得到一定成效，輸血總數(shù)的增長(zhǎng)率小于住院人數(shù)的增長(zhǎng)率（見(jiàn)表1）。其中2011年出現(xiàn)反彈，需要持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)監(jiān)管控制住院人次人均輸血量和平均手術(shù)臺(tái)次輸血量有所下降（見(jiàn)表2），輸血適應(yīng)證符合率從2009年的97.1%提升至2013年的99.7%（見(jiàn)表3）。

表1 輸血總量和住院人次與前一年相比的增長(zhǎng)率

表2 2006-2013年平均住院人次、平均手術(shù)臺(tái)次輸血量分析 U

表3 2009-2013年臨床輸血適應(yīng)證符合率

3 討論

現(xiàn)代輸血的至高理念是提倡“科學(xué)、合理用血”，全面貫徹患者血液管理[12]，減少非必要性輸血，保障受血者的醫(yī)療安全。按照衛(wèi)生部對(duì)臨床科學(xué)合理用血工作要求和目標(biāo)，目前大多數(shù)醫(yī)院都還存在缺陷，如對(duì)臨床科學(xué)合理用血工作認(rèn)識(shí)不足，臨床用血管理不到位等。發(fā)達(dá)國(guó)家由于臨床用血管理工作先開(kāi)展幾十年，現(xiàn)已發(fā)展的比較好，特別是近些年取得的進(jìn)展，提供了很多成功經(jīng)驗(yàn)。本院從中汲取經(jīng)驗(yàn)，建立臨床用血全程質(zhì)量控制和管理安全標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)近八年的運(yùn)行和持續(xù)改進(jìn)，使本院輸血科的工作人員對(duì)自己的職責(zé)明確，并嚴(yán)格按照制定的制度進(jìn)行各項(xiàng)操作，臨床醫(yī)護(hù)人員明確科學(xué)、安全、合理用血，極大地提高了臨床用血管理和技術(shù)水平，確保了科學(xué)、合理、安全用血，保證了患者的安全，節(jié)約了血液資源，取得了較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為周邊醫(yī)院輸血科管理提供了指導(dǎo)，在醫(yī)院評(píng)審及各項(xiàng)檢查中獲得很高的評(píng)價(jià)。尤其是本院最具創(chuàng)新與特色的臨床用血全程雙層功能監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)模式的建立與運(yùn)行，即臨床用血管理委員會(huì)作為呈上啟下的監(jiān)管和協(xié)調(diào)層定期對(duì)體系進(jìn)行監(jiān)管，并將所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行積累和綜合分析，來(lái)不斷識(shí)別建立體系的可靠性和安全性，對(duì)于工作中不斷出現(xiàn)的新問(wèn)題、新事件要分析原因，提出合理化建議和糾正措施，并對(duì)新措施進(jìn)行驗(yàn)證，直至問(wèn)題解決體系更有效地為臨床用血安全服務(wù)。

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2012】第85號(hào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法[S].2012.

[2]楊寶成.大力推進(jìn)臨床合理用血工作不斷促進(jìn)輸血治療質(zhì)量提高[J].健康必讀，2009，12（3）：23-26.

[3]關(guān)艷麗.建立臨床輸血質(zhì)量管理體系探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（3）：147-148.

[4]劉鳳華.轉(zhuǎn)變職能加快輸血科建設(shè)[J].臨床血液學(xué)雜志，2008，2（5）：529-532.

[5]衛(wèi)生部.衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2000】第184號(hào).臨床輸血技術(shù)規(guī)范[S].2000.

[6]姜琪.淺談對(duì)輸血科管理的認(rèn)識(shí)[J].臨床血液學(xué)雜志，2007，4（5）：228-230.

[7]孔祥騫.醫(yī)院輸血科全面質(zhì)量管理體系的構(gòu)建與探索[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（29）：117.

[8]戢煥君.輸血科工作的質(zhì)量控制[J].中外醫(yī)療，2011，8（30）：133.

[9]欒建鳳，唐榮才，朱培元.醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)的職能[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（8）：1695-1696.

[10]楊義中.加強(qiáng)臨床輸血安全管理的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（131）：184.

[11]段秉政，王淑蓮.規(guī)范輸血護(hù)理確保輸血治療安全有效[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（25）：71.

[12]林強(qiáng)，王秋實(shí)，劉學(xué)勇，等.患者臨床用血管理探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（5）：361-364.

Objective:To explore and establish the quality control and management standards，to standardize the management of clinical transfusion and ensure the safety and effectiveness of clinical transfusion.Method:The standardized management mode of transfusion department，the standardized evaluation mode of retrospective post-transfusion， the standardized regulatory mode of full bunk function in clinical blood using process and the standardized regulatory mode of rational and safe use of blood management were established and applied.Result:The management in clinical transfusion process was standardized， the blood resources was saved，and the safety and effectiveness of clinical transfusion was ensured. Conclusion： Establishment and application of quality control and safety standards in full clinical blood using process and scientific and rational use of blood using ensure medical safety and conserve the limited blood resources.

Clinical transfusion； Total quality control； Exploration and practice

Luzhou People’s Hospital， Luzhou 646000，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.14.039

瀘州市科技計(jì)劃項(xiàng)目[2013-S-46（4/6）]

①四川省瀘州市人民醫(yī)院 四川 瀘州 646000

劉紅

2014-03-12） （本文編輯：陳丹云）