李雯 康鳳英

集束化護(hù)理預(yù)防心外術(shù)后患者ICU譫妄的應(yīng)用與評(píng)價(jià)

李雯①康鳳英①

目的：探討集束化護(hù)理對(duì)心外術(shù)后ICU譫妄患者的影響。方法：選擇2013年2-11月入住ICU的患者70例，隨機(jī)分為干預(yù)組（n=35）和對(duì)照組（n=35），干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理措施的同時(shí)，應(yīng)用集束化護(hù)理。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。結(jié)果：與對(duì)照組比較，干預(yù)組的譫妄發(fā)生率降低，ICU治療時(shí)間與總住院日縮短，28 d生存率增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理作為主動(dòng)預(yù)防措施較于傳統(tǒng)的措施具有針對(duì)性和有效性，能有效降低心外術(shù)后患者ICU譫妄的發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

集束化護(hù)理； 心外手術(shù)； ICU譫妄

ICU譫妄（ICU delirium）指患者進(jìn)入ICU治療后，由于ICU特有的治療、環(huán)境以及患者疾病等因素造成患者出現(xiàn)的精神癥狀，最早被稱為ICU綜合征或ICU精神病。國(guó)外研究表明，ICU譫妄的發(fā)生率在11%～87%[1]。隨著體外循環(huán)和心臟手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，心臟外科術(shù)后死亡率顯著下降，然而心臟外科術(shù)后患者ICU譫妄的發(fā)生率日趨增高。有研究顯示，心臟術(shù)后ICU譫妄的發(fā)生率為11.8%[2]，成為心臟外科手術(shù)后主要并發(fā)癥之一，如何有效地預(yù)防心外術(shù)后譫妄的發(fā)生至關(guān)重要。本文采用隨機(jī)前后對(duì)照研究方法，收集一所三級(jí)甲等醫(yī)院入住綜合ICU、心外ICU的70例心外術(shù)后患者，對(duì)其中的35例進(jìn)行了集束化護(hù)理，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2-11月入住ICU的心外術(shù)后患者70例，按入科編號(hào)排序，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。其中干預(yù)組35例，男19例，女16例，平均年齡（65.0±1.2）歲；對(duì)照組35例，男17例，女18例，平均年齡（64.7±1.3）歲。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等一般資料上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意，自愿參加（或家屬同意）；年齡≥18周歲，擇期手術(shù)患者；術(shù)前言語(yǔ)正常，具備一定的讀寫(xiě)能力；經(jīng)靜脈和/或吸入全身麻醉體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)；體外循環(huán)時(shí)間100～250 min；術(shù)后生命體征穩(wěn)定、處于恢復(fù)期；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)精神障礙病史和家族史；術(shù)前肝腎功能指標(biāo)無(wú)明顯異常；入住ICU時(shí)間≥48 h；既往或目前有精神疾病和/或意識(shí)障礙者；入組后ICU住院時(shí)間超過(guò)2周；研究中患者放棄治療或死亡。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 在ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取以下護(hù)理措施：（1）了解患者入院時(shí)的一般資料，并向患者詳細(xì)介紹ICU的環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、陪護(hù)制度及所采取的治療措施等。（2）對(duì)患者的情況進(jìn)行密切觀察，包括血壓、呼吸、心律、脈搏、體溫、中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓力等，在做好護(hù)理常規(guī)的同時(shí)，要根據(jù)患者的情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施，從被動(dòng)訓(xùn)練逐步轉(zhuǎn)向主動(dòng)訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者自主訓(xùn)練。（3）在病情允許的情況下，護(hù)理人員可以鼓勵(lì)患者進(jìn)行行為治療，如洗漱、穿衣、進(jìn)食等活動(dòng)，鼓勵(lì)其主動(dòng)活動(dòng)頭部及四肢，自主觀察周?chē)h(huán)境。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往或目前有精神疾病和/或意識(shí)障礙者；入組后ICU住院時(shí)間超過(guò)2周；研究中患者放棄治療或死亡。

1.2.2 干預(yù)組 （1）成立集束干預(yù)小組。由ICU護(hù)理人員組成干預(yù)小組，并對(duì)她們進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容集中于對(duì)ICU譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素的評(píng)估，旨在提高護(hù)士對(duì)于譫妄知識(shí)和觀念的掌握，增加護(hù)士對(duì)譫妄評(píng)估的陽(yáng)性率，同時(shí)將1～3名具備ICU資質(zhì)的醫(yī)師納入干預(yù)小組內(nèi)，目的在于指導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥物的正確使用。（2）術(shù)前訪視，首先了解患者一般資料，之后以畫(huà)冊(cè)形式向患者介紹ICU的環(huán)境、限制探視的必要性、監(jiān)護(hù)設(shè)備、術(shù)后麻醉蘇醒過(guò)程、使用保護(hù)性約束的必要性、如何床上排便等相關(guān)知識(shí)，使患者及家屬對(duì)ICU/CCU有初步認(rèn)識(shí)，有助于緩解術(shù)前焦慮緊張等不良情緒。（3）利用CAM-ICU（中文版ICU意識(shí)混亂的評(píng)估方法）評(píng)價(jià)患者精神狀態(tài)，主要包括以下幾條癥狀：①急性發(fā)作或反復(fù)波動(dòng)；②注意力不集中；③思維混亂；④意識(shí)變化程度（完全清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)如警醒、嗜睡等）。符合①+②或③或④可判定為譫妄，如患者診斷為譫妄且在出ICU前經(jīng)CAMICU再次評(píng)估①、②、③或④消失，可視為譫妄好轉(zhuǎn)。按CAM-ICU判斷是否出現(xiàn)譫妄，若沒(méi)有出現(xiàn)，每6小時(shí)在用CAM-ICU進(jìn)行評(píng)估，若出現(xiàn)譫妄，隨后每3小時(shí)再次評(píng)估[3-6]。（4）識(shí)別ICU譫妄危險(xiǎn)因素，利用術(shù)前采集的患者一般資料，對(duì)高危因素和后果的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，早期識(shí)別出心外術(shù)后ICU譫妄的高?；颊?。（5）促使睡眠一覺(jué)醒周期的正?；?。干預(yù)小組成員要每日記錄患者日常和夜間睡眠時(shí)間段和持續(xù)時(shí)間，實(shí)施睡眠限制措施。盡量降低科室噪音，夜間盡量關(guān)燈，最大限度地降低各種儀器的警報(bào)聲，交談和走路保持輕聲，夜間聲音控制在40分貝以下。（6）按需鎮(zhèn)痛，確保用藥安全。正確評(píng)估患者疼痛的部位、程度等，避免應(yīng)用苯二氮卓藥物、卡巴拉丁等。具有尖端扭轉(zhuǎn)性室速較大風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)避免應(yīng)用抗精神病類藥物?？梢圆捎梅撬幬锓椒▉?lái)分散患者的注意力，如收錄音機(jī)、音樂(lè)等信息療法。（7）早期功能恢復(fù)鍛煉，在患者清醒合作的前提下，盡量避免使用約束帶，減少患者裸露的時(shí)間和次數(shù)，協(xié)助并促進(jìn)患者有效咳痰，指導(dǎo)患者床上肢體功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者干預(yù)治療后譫妄發(fā)生率、ICU治療時(shí)間、總住院日、28 d生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，干預(yù)組的譫妄發(fā)生率降低、ICU治療時(shí)間與總住院日縮短、28 d生存率增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組譫妄評(píng)估對(duì)比

3 討論

集束化干預(yù)（Bundles of Care）是近年來(lái)護(hù)理學(xué)界涌現(xiàn)出的新型護(hù)理理念，也可稱為“捆綁式治療”，是指一種基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的一系列相關(guān)治療及護(hù)理措施的綜合體，可以用來(lái)處理很多臨床上一般方法難以處理的疾病[7]。集束化護(hù)理，是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾病[8]。集束化的特點(diǎn)：（1）目的在于持續(xù)提高所需的有效治療及護(hù)理過(guò)程的可靠性[9-11]；（2）集束方案是跟某種疾病過(guò)程相關(guān)的一組干預(yù)措施，共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局；（3）其中的每個(gè)干預(yù)措施通過(guò)一個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）或是系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）的論證；（4）集束化護(hù)理是個(gè)不斷論證完善的課題，是不斷變化發(fā)展的；（5）集束化過(guò)程中的所有元素都必須完成，不能遺漏其中一個(gè)步驟；（6）實(shí)施集束花策略是預(yù)防，將分散的治療護(hù)理措施歸納、系統(tǒng)化，持續(xù)提高所需的有效治療及護(hù)理過(guò)程的可靠性[12]。

行心臟外科手術(shù)的患者，由于術(shù)中需要阻斷血流影響體外循環(huán)，術(shù)后患者容易發(fā)生血流動(dòng)力不穩(wěn)定，通常行心臟外科手術(shù)后，需將患者轉(zhuǎn)入ICU病房監(jiān)測(cè)生命體征、飲食、并發(fā)癥等。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，心外科手術(shù)后，患者發(fā)生譫妄的幾率很高[13-14]。譫妄是一種急性可逆性的精神紊亂綜合征，臨床學(xué)界定義譫妄為思維混亂、注意力轉(zhuǎn)移、常出現(xiàn)幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、定向力紊亂及意識(shí)障礙、精神活動(dòng)亢進(jìn)、行為異常、睡眠覺(jué)醒周期紊亂和情緒波動(dòng)綜合征。本院通過(guò)給予干預(yù)組集束化護(hù)理，觀察干預(yù)組和對(duì)照組譫妄的發(fā)生例數(shù)、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間等臨床指標(biāo)，研究集束化護(hù)理對(duì)心外科ICU譫妄的影響。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組譫妄的發(fā)生例數(shù)、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、出ICU譫妄例數(shù)均低于對(duì)照組，而28 d時(shí)的生存率明顯高于對(duì)照組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明了集束干預(yù)策略能夠明顯降低心外術(shù)后患者ICU譫妄的發(fā)生率，同時(shí)在發(fā)生譫妄的患者中行集束化護(hù)理策略也能提高譫妄的緩解率；同時(shí)可以減少心臟外科手術(shù)患者在ICU治療時(shí)間和總住院時(shí)間；提高患者的28 d生存率。另外，本研究采用APACHEⅡ評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)譫妄和全身情況的改善程度，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組入ICU 3 d和出ICU時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分明顯低于入院ICU當(dāng)時(shí)，且與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與筆者對(duì)譫妄的相關(guān)評(píng)估結(jié)果一致，這說(shuō)明APACHEⅡ評(píng)分作為一種疾病嚴(yán)重程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)預(yù)測(cè)ICU譫妄的預(yù)后具有很好的評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，集束化護(hù)理能夠有效預(yù)防心外術(shù)后患者ICU譫妄，是一種有效的護(hù)理干預(yù)手段，也是提高護(hù)理質(zhì)量和患者預(yù)后的結(jié)構(gòu)化方法，值得臨床推廣和應(yīng)用。但是，其影響譫妄發(fā)生率和緩解率的具體機(jī)制仍需進(jìn)一步闡明，另外，隨訪時(shí)間過(guò)短也限制了本研究的精確性，這些都是筆者下一步的研究方向。

[1] Gesin G，Russell B B，Lin A P，et al.Impact of a delirium screening tool and multifaceted education on nurse’knowledge of delirium and ability to evaluate it correctly[J].American Journal of Critical Care，2012，21（1）：el.

[2] 周新紅，張文德，吳勤奮， 等.手術(shù)后并發(fā)譫妄18例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（3）：47-48.

[3]馮潔惠，高春華，徐建寧.集束化護(hù)理應(yīng)用于機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患者的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)護(hù)理雜志，2012，12（7）：599-601.

[4] 曾莉.外科ICU護(hù)士素質(zhì)培訓(xùn)方法的探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（5）：105-106.

[5]張慧.護(hù)理程序在長(zhǎng)期機(jī)械通氣合并ICU譫妄患者中的應(yīng)用[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，15（6）：494-495.

[6]單君，朱健華，顧艷葒.集束化護(hù)理理念及臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，5（25）：889-891.

[7]樂(lè)飛琳，黎瑋，姜明春.ICU危重躁動(dòng)患者持續(xù)震驚治療與評(píng)估[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，24（3）：61-62.

[8] Dalila Veiga.Postoperative delirium in intensive care patients：risk factors and outcome[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62（4）：469-483.

[9] Schiemannn A，Hadzidakos D， Spies C.Managing ICU delirium[J].CurrOpinCrit Care，2011，17（2）：131-140.

[10] Davis T，Jones P.Musictherapy：decreasing anxiety in the ventilated patient：arebiew of the paediatric ICU[J].DimensCrit Care Nurs，2012， 31（3）：159-66.

[11] Guenther U，Weykam J，Andorfer U，et al.Implications of objective vs subjective delirium assessment in surgical intensive care patients[J].Am J Crit Care，2012，21（1）：e12.

[12] Jones S F， Pisani M A.ICUdelirium：an update[J].CurrOpinCrit Care，2012，18（2）：146-151.

[13] Ouimet S， Kavanagh B P， Gottfried S B， et al. Incidence， risk factors and consequences of ICU delirium[J]. Intensive Care Med，2007，33（15）：66-73.

[14] M van den Boogaard， P Pickkers， AJC Slooter，et al. Development and validation of PRE-DELIRIC（Prediction of delirium in ICU patients） delirium prediction model for intensive care patients：observational multicentre study[J]. BMJ，2012，24（9）：344-420.

Objective:To investigate the influence of cluster intervention strategies on cardiac postoperation patient.Method：70 cardiac postoperation patients in ICU were collected and divided into the intervention group（n=35）and control group（n=35）. The control group were given the conventional nursing.The intervention group were cluster intervention strategies on the basis of conventional nursing measures. Result： Intervention group reduced the incidence of delirium thick，shorten ICU treatment time and total hospital stay， increased 28 d the survival rate ，there were significantly different between the two groups（P<0.05）.Conclusion:As active preventive measures， compared with the traditional measures，cluster intervention strategies are targeted and effective，can effectively reduce ICU delirium incidence rate of cardiac postoperation patients， it is worthy of clinical use.

Bundles of care； Cardiac surgical operation； ICU delirium

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.14.033

①山西醫(yī)科大學(xué) 山西 太原 030001

康鳳英First-author’s address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

2014-03-06） （本文編輯：陳丹云）