曾靈芝 段訓(xùn)凰 龔敏勇 熊超 廖立瀟 王璐 潘穎

同步加速調(diào)強放療在早期乳腺癌保乳術(shù)后放療中的臨床研究

曾靈芝①②段訓(xùn)凰①②龔敏勇①②熊超①②廖立瀟①②王璐①②潘穎①②

目的：觀察同步加速調(diào)強放療在早期乳腺癌保乳術(shù)后放療的臨床療效和不良反應(yīng)。方法：選擇本院45例于2010年1月-2012年12月接受保留乳房手術(shù)切除的早期乳腺癌患者，按照隨機數(shù)字表法分成研究組和對照組，研究組23例采用全乳放療并同期加量放療，1.8～2.4 Gy/d，每周5次。全乳腺照射45 Gy/25F，瘤床區(qū)總劑量60 Gy/25 F；對照組22例采用全乳放療后局部瘤床加量，2 Gy/d，每周5次，全乳腺照射50 Gy/25 F，瘤床區(qū)局部加量10 Gy/5 F，總劑量60 Gy/30 F。按RTOG標(biāo)準(zhǔn)評估放療反應(yīng)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率的比較采用 字2檢驗。結(jié)果：兩組患者中位隨訪18個月，研究組23例患者中，1例患者出現(xiàn)同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為8.70%?；颊叩姆暖煼磻?yīng)為1～2級，中位住院放療時間為30 d。對組照22例患者中1例肝轉(zhuǎn)移，其余均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為4.55%。放療反應(yīng)為1～2級，中位住院放療時間37 d。兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.968）。結(jié)論：同步加速調(diào)放療治療早期乳腺癌保乳術(shù)后患者，縮短了治療時間，臨床療效良好，放療反應(yīng)輕微，值得進一步臨床研究及應(yīng)用。

乳腺癌； 同步加速； 保乳術(shù)； 調(diào)強放療

乳腺癌為常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類生命和健康，乳腺癌保留乳房的綜合治療模式在美國已占全部乳腺手術(shù)的50%，新加坡占70%～80%，日本超過30%，而我國目前僅占9%左右[1]。隨著我國防癌知識的普及和早期乳腺癌病例的增多為探索符合我國特點的早期乳腺癌保留乳房規(guī)范治療模式已日益成熟，由于67%～100%的局部腫瘤復(fù)發(fā)部位出現(xiàn)在瘤術(shù)附近[2]。故采用電子束或組織間插植技術(shù)予瘤術(shù)加量10～20 GY，使局部復(fù)發(fā)的概率降低了75%[3]。因此保乳術(shù)后的全乳放療并局部瘤床加量已成為治療共識。本文對本院同步加速調(diào)放療在早期乳腺癌保乳術(shù)后放療的應(yīng)用進行總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2012年12月在本院接受保乳手術(shù)患者57例，除外拒絕術(shù)后放療者或其他原因未行放療者共45例，按照隨機數(shù)字表法分成研究組和對照組，研究組23例，對照組22例，全組中位年齡45歲，絕經(jīng)患者8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù) 45患者均同意行保乳術(shù)，術(shù)后病理均證實為浸潤性導(dǎo)管癌，切緣均為陰性，研究組23例患者中，T1：8例，T2：15例，N0：6例，N1：13例，N2：4例。ER/PR均陽性13例，ER或PR陽性4例，ER/PR雙陰性6例，Her-2陽性5例，Her-2陰性18例。對照組22例患者中，ER/PR均陽性15例，ER或PR陽性4例，ER/PR雙陰性3例，Her-2陽性5例，Her-2陰性17例。T1：5例，T2：17例，N0：4例，N1：15例，N2：3例。研究組患者，如條件許可情況可部分患者瘤床區(qū)放置銀夾，以便瘤床靶區(qū)勾畫。5例成功放置銀夾。

1.2.2 化療 45例患者中，39例患者接受以蒽環(huán)類和/或紫杉類為主的化療4～6周期，6例患者未行術(shù)后輔助化療?；煻靖狈磻?yīng)主要為骨髓抑制、心臟損傷及脫發(fā)等，經(jīng)對癥處理后較好轉(zhuǎn)。

1.2.3 放射治療 45例患者均接受術(shù)后放療。研究組23例采用全乳放療并同期加量放療，1.8～2.4 Gy/d，每周5次。全乳腺總劑量照射45 Gy/25F，瘤床區(qū)總劑量60 Gy/25F總劑量，根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腫瘤大小酌情行照鎖骨上野、內(nèi)乳野預(yù)防性放療，總劑量50 Gy；對照組22例采用全乳放療后改用電子線局部瘤床加量，2 Gy/d，每周5次，全乳腺總劑量照射50 Gy/25F，瘤術(shù)區(qū)局部加量10 Gy/5F，總劑量60 Gy/30F，根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腫瘤大小酌情行照鎖骨上野、內(nèi)乳野預(yù)防性放療，總劑量50 Gy。TPS計劃系統(tǒng)進行計劃設(shè)計、計劃優(yōu)化、計劃評估等。瘤術(shù)區(qū)局部加量靶區(qū)的勾畫主要依據(jù)術(shù)后銀夾（部分）、術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)后乳腺切口瘢痕位置等。

1.2.4 內(nèi)分泌治療 凡是受體陽性患者即ER或PR陽性均接受內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)前患者接受他莫昔芬治療，絕經(jīng)后患者接受他莫昔芬或芳香化酶抑制劑治療。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 放療過程中及放療后參考RTOG的分級評價標(biāo)準(zhǔn)進行放療反應(yīng)評估。放療中密切隨訪，放療完成后1月進行第1次隨訪，然后每3個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床體格檢查，B超、胸片及血液學(xué)檢測等，評估復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移部位。1級：患者放療結(jié)束前乳房皮膚均呈紅斑反應(yīng)伴色素沉著，主要部位在乳房下皮膚反折處，乳暈及乳房皮膚交界處，乳房切線野與鎖骨上區(qū)野銜接處，放療后1個月轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度色素沉著6個月后基本消退；2級：放療結(jié)束前在鎖放療結(jié)束前在鎖骨上區(qū)照射野皮膚皺褶處局部出現(xiàn)濕性反應(yīng)，給予比亞芬處理及健康后約束周好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

截至2013年7月，兩組患者中位隨訪18個月，研究組23例患者中，1例患者出現(xiàn)同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為8.70%。患者的放療反應(yīng)為1～2級。1級：23例，2級：6例，未出現(xiàn)3級及4級放療反應(yīng)。中位住院放療時間為30 d，平均縮短治療周期7 d，降低了住院費用。對組照22例患者中1例肝轉(zhuǎn)移，其余均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為4.55%。放療反應(yīng)為1～2級。1級：22例，2級：8例，未出現(xiàn)3級及4級放療反應(yīng)。中位住院放療時間37 d。兩組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.968）。

3 討論

由于大規(guī)模的隨機臨床試驗證實了早期乳腺癌保乳手術(shù)聯(lián)合根治性放療的綜合治療，無論在長期生存率還是在腫瘤局部控制率方面，其療效均和根治術(shù)或改良根治術(shù)相似[4-9]。

目前保留乳房的綜合治療模式已成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一，放療成為乳腺癌治療的不可或缺的治療手段，已經(jīng)成為國內(nèi)外專家的共識，保乳術(shù)后的輔助放療可明顯降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。EBCTCG的一項Meta分析顯示保乳術(shù)后的全乳放療可將5年局部復(fù)發(fā)率從26%降低到7%[10-11]。EORTC報道大樣本隨機對照結(jié)果全乳照射后追加瘤床照射16Gy可降低局部復(fù)發(fā)率3%[12]。因此，放療在乳腺癌的綜合治療中的地位日益突顯。因乳房的特殊外形及解部位置，放療反應(yīng)是影響保乳治療美容效果的重要因素之一。在提高腫瘤局部控制率的同時，保瘤女性乳房的美容效果是值得進一步探討的課題[13-14]。

常規(guī)分割方案療程較長，花費較多，近年來大分割方案的放療在多種腫瘤中都已開展應(yīng)用。為進一步探討同步加速大分割放療在乳腺癌的可行性，通過改變?nèi)橄倭龃驳耐郊铀俜暖煹呐R床研究，結(jié)果顯示加大每次分割劑量的情況下，放療的毒副作用可以耐受，且不影響乳腺的美容效果，是可以替代過去常規(guī)分割方案的治療方法。這一方案能縮短治療療程，為后續(xù)化療和內(nèi)分泌治療創(chuàng)造治療時機，降低患者治療費用，節(jié)約了醫(yī)療資源。本課題研究中，共有2例患者出局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因為乳腺癌的預(yù)后受多方面的影響，如原發(fā)灶的臨床表現(xiàn)、生物學(xué)行為、是否接受過新輔助化療和輔助化療以及乳房保留手術(shù)后，對各種綜合治療方法怎樣安排和執(zhí)行均會影響患者的生存和預(yù)后。由于本研究的隨訪時間較短，且病例數(shù)相較少，因此需要多樣本、多中心的臨床協(xié)作，更長期的臨床追蹤，以進一步證實同步加速調(diào)放療在早期乳腺癌保乳術(shù)后放療的應(yīng)用價值。

[1] Jemal A， Bray F， Center M M， et al. Global cancer statistics [J].Cancer J Clin， 2011， 61（2）： 69-90.

[2]張保寧.乳腺癌保乳手術(shù)的研究進展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2005， 12（3）： 204-206.

[3] Reitsamer R， Peintinger F， Kopp M， et al. Local recurrence rates in breast cancer patients treated with introoperative electron-boost radiotherapy versus postoperative external-beam electron-boost irradiation-a sequential intervention study[J]. Strahlenther Onkol，2004， 180（1）： 38-44.

[4] Stranzl H， Mayer R， Ofner P， et al. Patterns of failure and indication for postoperative locoregional irradiation[J]. Strahlenther Onkol， 2004，180（7）： 31-37.

[5] Veronesi U， Cascinelli N， Mariani L， et al.Twenty year follow-up of a randomized study comparing breast conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J].N Engl J Med， 2002，347（16）：1227-1232.

[6] Blichert-Toft M， Nielsen M， During M， et al. Long-term results of breast conserving surgery vs. mastectomy for early stage invasive breast cancer：20-year follow-up of the Danish randomized DBCG-82-TM protocol [J]. Acta Oncol， 2008， 47（5）： 672-681.

[7] Veronesi U， Cascinelli N， Mariani L， et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer [J]. N Engl J Med， 2002， 347（6）：1227-1232.

[8] Clarke M， Collins R， Darby S， et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival： an overview of the randomized trials [J].Lancet， 2005， 366（6）： 2087-2106.

[9] Arriagada R， Le M G， Guinebretiere J M， et al. Late local recurrences in a randomised trial comparing conservative treatment with total mastectomy in early breast cancer patients[J]. Arm Oncol， 2003， 14（5）： 1617-1622.

[10] Poggi M M， Danforth D N， Sciuto L C， et al. Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy[J]. The National Cancer Institute Randomized Trial Cancer， 2003， 98（5）： 697-702.

[11]薛衛(wèi)平，白守民，謝德榮，等.243例早期乳腺癌保乳治療的效果分析[J]. 中國腫瘤臨床，2008，35（20）：1158-1160.

[12] Veronesi U， Marubini E， Mariani L， et al. Radiotherapy after breastconserving surgery in small breast carcinoma long-term results of a randomized trial[J]. Ann Oncol， 2001， 12（7）： 997-1003.

[13]何振宇，王俊杰，李鳳巖，等.早期乳腺癌保乳術(shù)后“野中野”調(diào)強放射治療的美容效果及初步療效觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（2）： 520-522.

[14] Lewin A A， Derhagopian R， Saigal K， et al. Accelerated partial breast radiation is safe and effective using intensity-modulated radiation therapy in selected early-stage breast cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2012， 82（5）： 2104-2110.

Objective:To observe the synchrotron intensity modulated radiotherapy in patients after Breastconserving surgery of early-stage breast cancer clinical effectiveness and toxicity.Method:Forty-five patients who had

breast-conserving surgery for early breast cancer patients in our hospital from January 2010 to December 2012 were randomly assigned to the study group and the control group. Twenty-three patients of the study group were given whole breast radiotherapy and radiotherapy plus the amount of the same period， 1.8-2.4 Gy/d， 5 times a week. The total dose of whole breast irradiation was 45 Gy/25F， and total dose of tumor-bed was 60 Gy/25F. Twenty-two cases of the control group were given electronic beam after the whole breast radiotherapy to increase the amount of local tumor bed， 2 Gy/d， 5 times a week. The total dose of whole breast irradiation 50 Gy/25F， increasing the amount of local tumor-bed dose of 10 Gy/5F，total dose 60 Gy/30F. According to RTOG criteria assessed the toxicity reactions， compared the recurrence rate using 字2test.Result:Two groups of patients with a median follow-up of 18 months. Twenty-three patients in the study group， 1 patient had ipsilateral supra clavicular lymph node metastasis，1 case with bone metastasis， recurrence and metastasis rate was 8.70%. Patients with radiation toxicity were mostly grade 1 or 2， with a median time of 30 days hospitalization. Twenty-two patients in the control group had 1 patient with liver metastasis， the recurrence and metastasis rate was 4.55%. Patients with radiation toxicity were mostly grade 1 or 2， with a median time of radiotherapy 37 days hospitalization. Between the two groups of patients recurrence rate， there was no significant difference （P=0.968）.Conclusion:The synchrotron intensity modulated radiotherapy in patients after breast-conserving surgery for early-stage of breast cancer has good clinical effect， and the adverse events are tolerable， more efforts should be made to confirm these results.

Breast cancer； Synchrotron； Breast-conserving surgery； IMRT

The First People’s Hospital of Jiujiang， Affiliated Jiujiang Hospital of Nanchang University，Jiujiang 332000，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.056

①江西省九江市第一人民醫(yī)院 江西 九江 332000

②南昌大學(xué)附屬九江醫(yī)院

段訓(xùn)凰

2013-11-22） （本文編輯：黃新珍）