張志明

手法擴(kuò)張瞳孔術(shù)中不同瞳孔直徑對(duì)瞳孔閉鎖并發(fā)性白內(nèi)障患者術(shù)后瞳孔功能的影響分析

張志明①

目的：分析手法擴(kuò)張瞳孔術(shù)中不同瞳孔直徑對(duì)陳舊性葡萄膜炎引起的瞳孔閉鎖并發(fā)性白內(nèi)障患者術(shù)后瞳孔功能的影響。方法：按照手法擴(kuò)張瞳孔術(shù)術(shù)中瞳孔擴(kuò)張直徑將85例（93眼）瞳孔閉鎖并發(fā)性白內(nèi)障患者分為擴(kuò)瞳≥6.0 mm組42例（46眼）和擴(kuò)瞳≤5.5 mm組43例（47眼），均行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療，術(shù)后隨訪3個(gè)月后對(duì)比不同瞳孔直徑對(duì)術(shù)眼視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和手術(shù)并發(fā)癥等方面的影響。結(jié)果：擴(kuò)瞳≤5.5 mm組術(shù)后視力恢復(fù)顯效率65.96%明顯高于擴(kuò)瞳≥6.0 mm組的45.65%（P<0.05）；兩組均可導(dǎo)致角膜細(xì)胞丟失，術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；擴(kuò)瞳≥6.0 mm組術(shù)中虹膜出血發(fā)生率45.65%、術(shù)后光反射遲鈍或消失發(fā)生率71.74%均明顯高于擴(kuò)瞳≤5.5 mm組的23.40%、29.79%（P<0.01或P<0.05）。結(jié)論：手法擴(kuò)張瞳孔術(shù)中擴(kuò)瞳≤5.5 mm能夠促進(jìn)瞳孔閉鎖并發(fā)性白內(nèi)障患者術(shù)后瞳孔功能的恢復(fù)，降低手術(shù)并發(fā)癥和角膜細(xì)胞丟失，在促進(jìn)視力恢復(fù)和提高生存質(zhì)量方面具有積極的作用，值得臨床采取大樣本和長(zhǎng)時(shí)間隨訪對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

陳舊性葡萄膜炎； 瞳孔閉鎖并發(fā)性白內(nèi)障； 瞳孔功能； 角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度

陳舊性葡萄膜炎是眼科常見(jiàn)的一種虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜炎癥，發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，常規(guī)激素治療能夠改善臨床癥狀，但常反復(fù)發(fā)作或遷延不愈而誘發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重患者可導(dǎo)致瞳孔閉鎖或瞳孔膜閉，多數(shù)患者需行白內(nèi)障手術(shù)治療[1]。手法機(jī)械性擴(kuò)張和器械支撐擴(kuò)張均能夠分離擴(kuò)張瞳孔，但不同瞳孔擴(kuò)張程度對(duì)術(shù)后瞳孔功能的影響研究較少[2]。筆者分析手法擴(kuò)張瞳孔術(shù)中不同瞳孔直徑對(duì)陳舊性葡萄膜炎引起的瞳孔閉鎖并發(fā)性白內(nèi)障患者術(shù)后瞳孔功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為河南省焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院眼科2010年8月-2013年8月期間收治的85例（93眼）陳舊性葡萄膜炎引起的瞳孔閉鎖并發(fā)性白內(nèi)障住院患者，經(jīng)眼底、超聲生物顯微鏡和B超等檢查確診，所有患者全周瞳孔閉鎖明顯，晶狀體不同程度混濁，無(wú)晶狀體脫位、明顯玻璃體炎和視網(wǎng)膜脫離[3]，排除術(shù)中擴(kuò)瞳5.5～6.0 mm、視力完全喪失和其余疾病引起的眼底病變等患者。按照術(shù)中擴(kuò)瞳直徑將患者分為擴(kuò)瞳≥6.0 mm組42例（46眼）和擴(kuò)瞳≤5.5 mm組43例（47眼）。擴(kuò)瞳≥6.0 mm組，男22例（24眼），女20例（22眼）；年齡38～49歲，平均（42.4±4.3）歲；入院視力<0.02共32眼，入院視力0.02～0.1共14眼；高血壓病史29例。擴(kuò)瞳≤5.5 mm組，男22例（24眼），女21例（23眼）；年齡36～52歲，平均（42.5±4.3）歲；入院視力<0.02共33眼，入院視力0.02～0.1共14眼；高血壓病史30例。兩組患者在性別、年齡、入院視力和高血壓病史等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前3 d內(nèi)常規(guī)給予普拉洛芬滴眼液和/或妥布霉素滴眼液，4次/d，每晚涂擦布霉素地塞米松眼膏。球周常規(guī)阻滯麻醉成功后，依據(jù)患者散光情況在9：00～12：00方向，右眼顳側(cè)或左眼鼻側(cè)做透明角膜緣主切口，然后在2：00方向做角膜緣穿刺作為側(cè)切口，副腎上腺素按照1：10 000注入到前房，然后依次注入彌散性黏彈劑和內(nèi)聚性黏彈劑，從而保護(hù)角膜內(nèi)皮和支持前房[4]。在一位點(diǎn)使用銳性針頭挑刺瞳孔緣機(jī)化膜形成小孔，鈍性撕除瞳孔區(qū)機(jī)化膜，在12：00位鋸齒狀剪開(kāi)白色機(jī)化纖維條帶，切口長(zhǎng)度在0.3 mm左右，將黏彈劑注入前房并觀察松解后瞳孔直徑，從角膜主切口和角膜側(cè)切口使用虹膜擴(kuò)張鉤進(jìn)入前房，施術(shù)者采用雙手法反向牽引瞳孔緣，以小范圍和多點(diǎn)逐漸擴(kuò)張瞳孔，同時(shí)注入黏彈劑。術(shù)中，擴(kuò)瞳≥6.0 mm組瞳孔擴(kuò)大≥6.0 mm，擴(kuò)瞳≤5.5 mm組瞳孔擴(kuò)大4.5～5.5 mm。常規(guī)撕囊后進(jìn)行水化和劈核，然后施術(shù)者行超聲乳化摘除晶狀體核，將殘余皮質(zhì)灌吸后注入內(nèi)聚性黏彈劑以形成前房，然后在黏彈劑中心注入彌散性黏彈劑，置入人工晶狀體并灌注吸出多余部分的黏彈劑，縮小瞳孔后縫合切口，局部涂擦妥布霉素眼膏并包扎完成手術(shù)。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注氫化可的松注射液和口服醋酸潑尼松片，局部使用普拉洛芬滴眼液和妥布霉素滴眼液，根據(jù)炎癥情況調(diào)整藥物劑量和給藥頻率[5]。所有患者術(shù)后隨訪3個(gè)月后對(duì)比不同瞳孔直徑對(duì)術(shù)眼視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和手術(shù)并發(fā)癥等方面的影響。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)眼視力恢復(fù)情況：記錄手術(shù)前后術(shù)眼視力恢復(fù)情況，術(shù)后視力恢復(fù)至0.3及以上為顯效，比較兩組患者術(shù)后顯效率；（2）角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度：采用角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀記錄手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度；（3）手術(shù)并發(fā)癥：記錄手術(shù)中和手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后術(shù)眼視力恢復(fù)情況比較 擴(kuò)瞳≤5.5 mm組術(shù)后視力恢復(fù)顯效率65.96%明顯高于擴(kuò)瞳≥6.0 mm組的45.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.8884，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)中和術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 擴(kuò)瞳≥6.0 mm組術(shù)中虹膜出血發(fā)生率45.65%、術(shù)后光反射遲鈍或消失發(fā)生率71.74%明顯高于擴(kuò)瞳≤5.5mm組的23.40%、29.79%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)前后術(shù)眼視力恢復(fù)情況比較 眼（%）

表2 兩組術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較 兩組均可導(dǎo)致角膜細(xì)胞丟失，術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較（） 個(gè)/mm2

表3 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較（） 個(gè)/mm2

*與治療前比較，P<0.05

組別 手術(shù)前 手術(shù)后擴(kuò)瞳≥6.0 mm組（n=46） 2323.45±563.51 2078.38±555.38*擴(kuò)瞳≤5.5 mm組（n=47） 2322.97±563.55 2121.74±557.95*

3 討論

陳舊性葡萄膜炎引起的白內(nèi)障極易引起不同程度的瞳孔后粘連，甚至瞳孔閉鎖，表現(xiàn)為瞳孔360°后粘連，還可合并不同程度的瞳孔區(qū)纖維束滲出膜與晶狀體粘連，而虹膜后表面灰白色纖維機(jī)化條帶或機(jī)化膜在局部或廣泛粘連于晶狀體表面導(dǎo)致組織變薄和有色素脫失，而白內(nèi)障手術(shù)需首先解決瞳孔過(guò)小和瞳孔閉鎖等問(wèn)題[6]。彈性虹膜拉鉤和瞳孔張力環(huán)等器械支撐擴(kuò)張術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)施術(shù)者操作技術(shù)和特殊器械復(fù)雜要求較高，術(shù)中極易損傷虹膜而影響術(shù)后瞳孔功能；手法機(jī)械性擴(kuò)張術(shù)中撕囊和撕裂虹膜嚴(yán)重，對(duì)虹膜損傷嚴(yán)重而影響術(shù)后視力，雖然均能夠擴(kuò)大瞳孔到損傷虹膜和瞳孔括約肌但極易引起瞳孔散大畸形，從而導(dǎo)致術(shù)后患者畏光、虹膜出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。因此，在有效減輕術(shù)后炎癥和降低葡萄膜炎復(fù)發(fā)的前提下，降低手術(shù)對(duì)瞳孔和虹膜損傷是治療瞳孔閉鎖并發(fā)性白內(nèi)障患者的關(guān)鍵。

手法擴(kuò)張瞳孔術(shù)中采用23 G眼用顯微彎剪對(duì)瞳孔表面機(jī)化纖維條做鋸齒狀切口，通過(guò)充分松解瞳孔區(qū)機(jī)化能夠降低擴(kuò)張術(shù)中撕裂損傷，不超過(guò)0.3 mm切口可避免完全剪斷瞳孔括約肌，松解后將黏彈劑注入前房可保持瞳孔直徑在3.5 mm左右，配合手法左右手虹膜拉鉤行小幅度擴(kuò)張可實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)和均勻逐漸擴(kuò)瞳，同時(shí)可降低虹膜撕裂風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究顯示擴(kuò)瞳≤5.5 mm組術(shù)后視力恢復(fù)顯效率65.96%明顯高于擴(kuò)瞳≥6.0 mm組45.65%，擴(kuò)瞳≥6.0 mm組術(shù)中虹膜出血發(fā)生率45.65%、術(shù)后光反射遲鈍或消失發(fā)生率71.74%明顯高于擴(kuò)瞳≤5.5 mm組的23.40%、29.79%（P<0.01或P<0.05），證實(shí)了擴(kuò)瞳≥6.0 mm可引起術(shù)后瞳孔過(guò)度擴(kuò)張，極易損傷瞳孔括約肌而影響術(shù)后視力恢復(fù)，增加并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。眼角膜內(nèi)皮層由位于角膜后單層六角形細(xì)胞鑲嵌而成，且眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞不能再生，在眼部炎癥感染、眼區(qū)域代謝障礙和眼內(nèi)手術(shù)等物理或化學(xué)性損傷均可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞不同程度丟失，甚至使角膜發(fā)生失代償和水腫，甚至出現(xiàn)大泡性角膜病變而喪失視力。本研究顯示兩組均可導(dǎo)致角膜細(xì)胞丟失，但擴(kuò)瞳≤5.5 mm組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度略高于擴(kuò)瞳≥6.0 mm組，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明擴(kuò)瞳≤5.5 mm組對(duì)角膜細(xì)胞損傷相對(duì)較小，更利于術(shù)后視力的恢復(fù)，與王婷等[10]研究基本一致。

綜上所述，手法擴(kuò)張瞳孔術(shù)中擴(kuò)瞳直徑≤5.5 mm能夠促進(jìn)瞳孔閉鎖并發(fā)性白內(nèi)障患者術(shù)后瞳孔功能的恢復(fù)，降低手術(shù)并發(fā)癥和角膜細(xì)胞丟失，在促進(jìn)視力恢復(fù)和提高生存質(zhì)量方面具有積極的作用，值得臨床采取大樣本和長(zhǎng)時(shí)間隨訪對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]梁興國(guó)，張清琳.瞳孔粘連或閉鎖的白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入[J].眼科新進(jìn)展，2009，29（1）：51-53.

[2]何守志.晶狀體病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：284-285.

[3]周偉，李學(xué)喜.超聲乳化聯(lián)合前段玻璃體切割治療葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障[J].國(guó)際眼科雜志，2013，13（8）：1558-1560.

[4]楊培增.葡萄膜炎診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：92-110.

[5]劉永紅，劉永民，蘇莉.瞳孔緣環(huán)切法解除并發(fā)性白內(nèi)障瞳孔粘連[J].國(guó)際眼科雜志，2012，12（12）：2331-2332.

[6]鐘文慧.小瞳孔白內(nèi)障手術(shù)37例臨床分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2010，32（4）：7-9.

[7]謝愛(ài)宏，譚輝，吳玉珍，等.急性閉角型青光眼伴白內(nèi)障患者瞳孔擴(kuò)大的手術(shù)治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（21）：3940-3941.

[8]劉敏，黃慧.8例年齡相關(guān)性白內(nèi)障晶狀體脫位致瞳孔擴(kuò)大的診治分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（5）：99-100.

[9]何曉靜，廖榮豐，朱美玲.虹膜后粘連性小瞳孔并發(fā)白內(nèi)障的超聲乳化治療療效觀察[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33（8）：984-985.

[10]王婷，劉軍彩，王姝婷，等.手法擴(kuò)張后不同瞳孔直徑對(duì)瞳孔閉鎖并發(fā)性白內(nèi)障療效的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2013，31（6）：592-596.

Objective:To analyze the effects on intraoperative pupil dilation pupil diameter of the pupil function after surgery with the pupil atresia complicated cataract patients who caused by old uveitis in pupil dilation operation.Method:According to the way the pupil dilation diameter of intraoperative pupil dilation，85 cases （93 eyes） pupil atresia complicated cataract patients were randomly divided into and the pupil dilation ≥ 6.0 mm group for 42 cases（46 eyes）and the pupil dilation ≤ 5.5 mm group for 43 cases（47 eyes），they were treated with phacoemulsification with intraocularlens implantation，patients were followed up 3 months，the effects of different aspects of intraoperative pupil diameter on visual acuity，corneal endothelial cell density and complications of surgery between the two groups were compared.Result:Significant efficiency of the recovery of visual acuity after operation in the pupil dilation ≤ 5.5 mm group was 65.96%，it was significantly higher than 45.65% of the pupil dilation ≥ 6.0 mm group（P<0.05），the two groups could lead to loss of corneal cells，postoperative corneal endothelial cell density was no statistically significant difference（P>0.05）.The incidence of intraoperative iris bleeding in the pupil dilation ≥ 6.0 mm group was 45.65%，reflecting slow or disappear after the light incidence was 71.74%，they were significantly higher than 23.40% and 29.79% in the pupil dilation ≤ 5.5 mm group（P<0.01 or P<0.05）.Conclusion:The technique of intraoperative pupil dilation ≤ 5.5 mm to dilate the pupil atresia can promote the recovery of patients with complicated cataract surgery pupil function，reduce surgical complications and loss of corneal cells，has a positive role in promoting visual recovery and improve quality of life，worthy of taking a large sample and long follow-up on the results of operations for further verification.

Old uveitis； Pupillary atresia complicated cataract； Pupil function； Corneal endothelial cell density

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.053

①河南省焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院 河南 焦作 454000

張志明First-author’s address：Central Hospital of He’nan Coking Coal Group，Jiaozuo 454000，China

2014-01-14） （本文編輯：歐麗）