董革 王芹

吡格列酮輔助治療2型糖尿病的臨床療效及其對外源性胰島素用量的影響

董革①王芹①

目的：探討吡格列酮輔助胰島素皮下注射治療2型糖尿?。═2DM）的臨床療效及對外源性胰島素用量的影響。方法：將86例T2DM患者隨機分為A、B組，每組各43例。A組主要予以胰島素治療，B組在A組的基礎上輔以吡格列酮治療，均規(guī)律治療8周。治療前后觀察患者血糖、HbA1c、胰島素抵抗指數(shù)（Homa IR）、外源性胰島素用量的變化以及不良反應。結(jié)果：治療后，A、B組的FPG、2 h PPG、HbA1c、Homa-IR均較治療前改善，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且治療后B組的FPG、2 h PPG、HbA1c、Homa-IR均低于A組水平，平均胰島素用量低于A組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A、B組總有效率分別為76.74%、93.02%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A、B組低血糖反應率分別為4.65%、6.98%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：吡格列酮輔助治療2型糖尿病有效控制了血糖水平，改善了胰島素抵抗，且減少了胰島素的用量，未增加低血糖的發(fā)生率，具有較高的安全性。

2型糖尿??； 胰島素； 吡格列酮； 胰島素抵抗

2型糖尿?。═ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是以胰島β細胞分泌功能進行性下降、肝臟和周圍組織出現(xiàn)胰島素抵抗（IR）而引發(fā)的一組以慢性血葡萄糖水平增高為主要特征的代謝性疾病[1]。既往認為，T2DM為非胰島素依賴糖尿病，可以單純使用口服降糖藥物控制血糖，而可以不需要依靠胰島素[2]。近年來研究及臨床實踐均傾向于對初診T2DM患者早期應用胰島素，通過模擬正常人體的胰島素分泌曲線，使血糖迅速達到或接近正常水平，進而延緩胰島β細胞的損害，改善其分泌功能[3]。在臨床實踐中，筆者選用胰島素增敏劑吡格列酮配合胰島素治療T2DM，有效控制了血糖水平，改善了胰島素抵抗，且減少了胰島素的用量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2013年12月在鄒城市第二人民醫(yī)院內(nèi)科門診選取T2DM患者86例。納入標準：（1）符合2010年版ADA關于T2DM的診斷標準；（2）在飲食控制和體育鍛煉下，使用胰島素增敏劑以外的口服降糖藥物治療8周以上，且血糖控制不理想。排除標準：（1）嚴重的糖尿病急、慢性并發(fā)癥；（2）嚴重的心、肝、腎疾?。唬?）嚴重感染以及腫瘤、手術、外傷等應激情況及其他嚴重伴發(fā)疾病。以患者就診順序，按照隨機數(shù)字表法分為A、B兩組，每組各43例。A組中男23例，女20例；年齡（40～75）歲，平均（56.8±9.0）歲；病史0.5～12年，平均（3.1±1.3）年。B組中男21例，女22例；年齡（42～73）歲，平均（57.2±8.6）歲；病史1.0～11年，平均（3.4±1.4）年。兩組患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡分布及病程、血糖水平等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 在給予糖尿病健康教育和飲食、運動治療的基礎上，給予標準INS治療。使用諾和靈30R筆芯（諾和諾德公司生產(chǎn)）分別于每日早、晚餐前15 min皮下注射，起始量0.2～0.4 U/（kg·d），按2：1分配在早晚餐，其后根據(jù)血糖監(jiān)測調(diào)整INS用量，連續(xù)治療8周。血糖的目標值：FPG<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h PPG）<10.0 mmol/L。

1.2.2 B組 在A組治療的基礎上，每日早餐前15 min再給予口服鹽酸吡格列酮片（商品名：艾汀，北京太洋藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號100102）15 mg，血糖監(jiān)測目標及治療時間同A組。

1.3 觀察指標 分別于治療前、治療8周后觀察下列指標的水平。（1）血糖，包括FPG、2 h PPG；（2）HbA1c：采用ELLISA法；（3）胰島素抵抗指數(shù)（Homa IR） = FPG×FINS/22.5；（4）平均胰島素用量（FINS）；（5）血、尿常規(guī)，肝腎功能及不良反應。

1.4 療效評價 參照孫勝花等[4]人方法進行療效評價。（1）顯效：臨床癥狀基本消失，F(xiàn)PG<7.1 mmol/L，2 h PPG<8.3 mmol/L，或較治療前下降30%以上；（2）有效：癥狀有改善，F(xiàn)PG<8.3 mmol/L，2 h PPG<10.0 mmol/L，或下降10%～29%；（3）無效：癥狀無明顯改變，血糖的變化未達到以上的標準。總有效率=[（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療前，兩組患者的FPG、2 h PPG、HbA1c、Homa-IR比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，A、B組的FPG、2 h PPG、HbA1c、Homa-IR均較治療前改善，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且治療后B組的FPG、2 h PPG、HbA1c、Homa-IR均低于A組水平，平均胰島素用量低于A組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（字2=4.03，P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血糖、HbAlc、Homa-IR及胰島素用量比較（）

表1 兩組患者治療前后血糖、HbAlc、Homa-IR及胰島素用量比較（）

*與本組治療前比較，P<0.05；△與治療后A組比較，P<0.05

組別 FPG（mmol/L） 2 h PPG（mmol/L） HbA1c（%） Homa-IR 胰島素用量（U/d）A組（n=43） 治療前 13.30±1.52 19.43±2.40 9.44±1.14 4.86±0.87 47.2±3.8治療后 7.12±0.20* 8.75±0.26* 8.17±0.43* 4.23±0.65*B組（n=43） 治療前 13.52±1.70 19.21±2.52 9.30±1.02 4.98±0.75 32.5±2.2△治療后 6.32±0.21*△ 7.82±0.25*△ 7.02±0.33*△ 2.31±0.43*△

2.2 臨床療效 根據(jù)臨床療效判定標準，A組顯效13例，有效20例，無效10例，總有效率為76.74%；B組顯效20例，有效20例，無效3例，總有效率為93.02%；兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 不良反應 治療過程中，A、B組分別有2例、3例患者出現(xiàn)低血糖，均為輕度，經(jīng)減少胰島素用量后癥狀消失；除此之外，兩組患者治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均未見明顯變化，未見其他明顯的不良反應。A、B組不良反應發(fā)生率分別為4.65%、6.98%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.09，P>0.05）。

3 討論

基礎研究表明，T2DM患者的胰島β細胞功能呈進行性下降的原因在于持續(xù)的胰島素抵抗狀態(tài)和高血糖所致的胰島β細胞損傷，進而導致患者體內(nèi)的胰島素呈絕對或相對缺乏[5]。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示，T2DM的血糖達到診斷糖尿病時，患者胰島β細胞功能喪失約50%左右[6]。因此，對于T2DM患者早期應用胰島素治療已經(jīng)成為業(yè)界的共識，由此可明顯減輕胰島素抵抗，改善胰島β細胞功能，進而縮短患者血糖達標的時間，延緩病情進展?；诖苏J識，本研究中所入選患者均于明確診斷后給予胰島素治療，采取常用的皮下注射方式，注射后機體吸收較快，一般15 min起效，30～60 min達峰值，持續(xù)2～5 h，能快速模擬生理性胰島素的早期分泌相，有效控制餐后血糖水平，更符合人體進餐時的生理需求。但是，越來越多的臨床實踐表明，部分患者對胰島素的敏感性交差，胰島β細胞功能明顯下降，眼底病變及腎臟受損程度逐步加重，即使給予大劑量胰島素亦難以持續(xù)性控制血糖和阻止并發(fā)癥的出現(xiàn)，其原因可能不僅在于胰島β細胞功能受損，還在于胰島素受體缺陷所致的胰島素抵抗，因此提高T2DM 患者胰島素治療的敏感性可能是此部分患者努力的方向之一[7]。

在本研究中，B組所輔助使用的吡格列酮（Pioglitazone）是一種噻唑烷二酮類口服胰島素增敏劑，與磺酰脲類不同，本品不是一個胰島素促分泌藥。吡格列酮通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPAR-γ）而發(fā)揮作用，通過調(diào)節(jié)胰島素應答基因的轉(zhuǎn)錄，可提高肝臟、脂肪和肌肉組織等靶器官對胰島素的敏感性，增強內(nèi)源性和外源性胰島素的作用，并降低血漿α-腫瘤壞死因子（TNF-α）、游離脂肪酸（FFA）等物質(zhì)濃度而發(fā)揮改善胰島素抵抗的作用，同時也具有延緩胰島β細胞功能衰竭的作用，進而協(xié)同作用而發(fā)揮控制血糖的效果[8]。深入的研究表明，吡格列酮還可以抑制細胞內(nèi)的自由基生成過多及高糖誘導的氧化應激反應，以及顯著降低過氧化亞硝酸鹽的活性。需要指出的是，吡格列酮治療T2DM的前提在于患者胰腺尚需要有一定的胰島素分泌功能，若胰島素嚴重缺乏，則該類藥物亦無法發(fā)揮作用。

本研究結(jié)果顯示，盡管A、B兩組患者治療后FPG、2h PPG、HbA1c、Homa-IR均較治療前改善，但B組的FPG、2h PPG、HbA1c、Homa-IR均低于A組水平，平均胰島素用量低于A組，表明吡格列酮輔助胰島素治療具有更佳的臨床效果；通過提高內(nèi)源性胰島素的敏感性，減少外源性胰島素的用量，激活殘存胰島β細胞功能，恢復第一時相，從而達到血糖降低的目的。同時，聯(lián)合用藥并未增加患者低血糖的發(fā)生率，這與類似文獻[9-10]研究的結(jié)果是基本一致的。

綜上所述，可見吡格列酮輔助治療2型糖尿病有效控制了血糖水平，改善了胰島素抵抗，且減少了胰島素的用量，未增加低血糖的發(fā)生率，具有較高的安全性，這可能與吡格列酮提高了機體對胰島素的敏感性，進而保護和改善了殘存的胰島β細胞功能有關。

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Objective:To explore the effects of treating type 2 diabetes （T2DM） by subcutaneous insulin injection assisted with pioglitazone and its influence on exogenous insulin dosage.Method：86 cases with T2DM were randomly divided into group A and B， 43 patients per group. Patients in group A were mainly given insulin therapy， and patients in group B were given adjuvant therapy by pioglitazone based on group A， and two groups were both treated for 8 weeks. Before and after treatment， two groups’ blood glucose， HbA1c， insulin resistance index （Homa IR）， and were observed in patients with blood glucose， HbA1c， insulin resistance index （Homa IR）， the change of exogenous insulin dosage with adverse reactions were observed. Result： After treatment， group A and B’s FPG， 2 h PPG， HbA1c and Homa-IR were all improved comparing with before treatment （P<0.05）， and group B’s FPG， 2 h PPG， HbA1c and Homa-IR were all lower than that of group A， also average insulin dosage was lower than group A （P<0.05）. Group A and B’s total effective rate were 76.74%and 93.02% respectively， and the differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Group A and B’s hypoglycemia reaction rate were 4.65% and 6.98%， and the differences between the two groups were not statistically significant（P>0.05）. Conclusion： It effectively controls T2DM patients’ blood glucose， improves insulin resistance，and reduces insulin dosage， without increase hypoglycemia incidence， also with high security by treating assisted with pioglitazone.

Type 2 diabetes； Insulin； Pioglitazone； Insulin resistance

The Second People’s Hospital Zoucheng City，Zoucheng 273508，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.029①山東省鄒城市第二人民醫(yī)院 山東 鄒城 273508

董革

2014-01-16） （本文編輯：黃新珍）