孫立謙

抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用在冠心病患者中的可行性與安全性分析

孫立謙①

目的：探討氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療冠心病老年患者的可行性和安全性。方法：選取本院2012年1月-2013年6月收治的老年冠心病患者l00例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。對(duì)照組給予阿司匹林；觀察組給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林。觀察兩組的血小板計(jì)數(shù)、血小板聚集率、出血率及凝血三項(xiàng)。結(jié)果：治療后，兩組血小板計(jì)數(shù)和血小板聚集率較治療前均明顯降低（P<0.05），出血率與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組間血小板計(jì)數(shù)、出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在治療6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，觀察組血小板聚集率療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；兩組治療前后及兩組間的凝血三項(xiàng)比較變化均不明顯。結(jié)論：采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)療法療效治療老年冠心病患者臨床療效顯著，安全可行。

冠心?。?阿司匹林； 氯吡格雷； 可行性； 臨床療效

冠心?。–oronary heart disease，CHD）是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)，是由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在動(dòng)脈內(nèi)膜上形成一些類(lèi)似粥樣的白色斑塊，稱(chēng)為動(dòng)脈粥樣硬化病變[1]。它在臨床很常見(jiàn)，且嚴(yán)重危害老年人健康。高血壓、高血脂及血液流變性等指標(biāo)異常均與冠心病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[2]。目前，冠心病的治療以擴(kuò)血管、降血壓及降血脂等為主，取得了不錯(cuò)的臨床效果，但是仍然沒(méi)有達(dá)到令人完全滿(mǎn)意的治療效果。冠心病常由于血小板活化、聚集導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞而引起心肌供血不足，有較高的病死率，對(duì)人類(lèi)健康和生命安全造成重大威脅[3]?？寡“孱?lèi)藥物作為冠心病治療的主要藥物之一，臨床應(yīng)用非常廣泛，但是抗血小板藥物也存在出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者，因此選擇安全有效的使用方法顯得尤為重要[4]。阿司匹林與氯比格雷是治療冠心病的常用抗血小板藥物，兩種藥物的臨床療效均已獲得了臨床驗(yàn)證，但對(duì)兩者聯(lián)合用藥能否延緩冠心病病情進(jìn)展尚未達(dá)成共識(shí)。為了探討氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療老年冠心病患者的可行性和安全性，筆者進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年6月本院收治的冠心病老年患者l00例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO制定的關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有心絞痛或陳舊性心肌梗塞史，并且均經(jīng)冠脈造影，心電圖及超聲心動(dòng)圖證實(shí)，造影結(jié)果：冠脈造影狹窄率≥50%；（3）治療前均未給予特殊藥物治療，例如利尿劑、降脂藥、促血尿酸排泄藥、抗凝藥等；（4）無(wú)肝腎功能障礙及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。觀察組：男21例，女29例；年齡46～75歲，平均（73.34±5.55）歲；病程1～7年，平均（4.55±1.42）年。對(duì)照組：男24例，女26例；年齡45～76歲，平均（74.27±5.25）歲；病程2～6年，平均（4.38±1.38）年。兩組患者均無(wú)氯吡格雷、阿司匹林用藥禁忌證。排除患有出血性疾者；肝腎功能不全者；風(fēng)濕性疾病者；胃或十二指腸潰瘍者；需支架植入或血管造影者。兩組在性別、年齡、合并癥等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法 兩組患者均給予冠心病常規(guī)藥物治療，應(yīng)用阿司匹林、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類(lèi)藥、β受體阻滯劑等藥物治療。對(duì)照組給予阿司匹林口服，75 mg/次，1次/d。觀察組：給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林口服，阿司匹林75 mg/次，1次/d，氯吡格雷50 mg/次，1次/d。兩組患者用藥時(shí)間均不短于1年。

1.3 觀察指標(biāo) 治療后的1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)抽取空腹靜脈血，檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、血小板聚集率、出血率和凝血三項(xiàng)等各項(xiàng)指標(biāo)。隨訪觀察記錄心血管事件、出血事件（消化道出血、血尿、顱內(nèi)出血）評(píng)估安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)比較 治療后，兩組血小板計(jì)數(shù)均較治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療前后兩組間血小板計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)比較（） ×109/L

表1 兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)比較（） ×109/L

*與治療前比較，P<0.05

組別 治療前 1個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月觀察組（n=50） 167.23±51.72 93.39±51.27* 91.82±51.83* 92.96±53.83*對(duì)照組（n=50） 166.95±50.37 90.93±52.93* 90.82±52.85* 92.83±55.64*

2.2 兩組治療前中后血小板聚集率比較 治療前，兩組血小板聚集率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組血小板聚集率較治療前均明顯降低（P<0.05）；治療6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，觀察組血小板聚集率改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血小板聚集率比較（） %

表2 兩組治療前后血小板聚集率比較（） %

*與治療前比較，P<0.05

組別 治療前 1個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月觀察組（n=50） 0.48±0.11 0.36±0.12*0.32±0.09*0.31±0.08*對(duì)照組（n=50） 0.49±0.10 0.38±0.09*0.38±0.10*0.37±0.11*P值 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組治療前后出血率比較 兩組的凝血三項(xiàng)治療前后比較無(wú)明顯變化，且兩組間比較差異也無(wú)明顯差異；治療后兩組出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后出血率比較 例（%）

3 討論

我國(guó)冠心病的發(fā)病率一直高居不下，糖尿病、冠心病家族史、肥胖、脂代謝紊亂、血流變異常等均是其危險(xiǎn)因素[5]。臨床上有不少的冠心病患者都可以出現(xiàn)血流變方面的改變，這種改變也是一種影響疾病發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸預(yù)后的重要因素?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，血流變對(duì)疾病的發(fā)病、診斷、治療等研究都具有非常重要意義[6]。另外，血流變異常還可以加重組織細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)，使組織細(xì)胞損傷加重，出現(xiàn)功能障礙。因此，血流變異常在冠心病的發(fā)生發(fā)展中具有重要的病理意義，血小板的活化和聚集在冠心病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中作用重大，因此在防治冠心病的方案中抗血小板藥物顯得尤為重要[7]。

臨床上的抗血小板常用藥物為氯吡格雷和阿司匹林，這兩種藥物的可行性和療效均已被臨床證實(shí)[8]。阿司匹林是則是一種歷史悠久的解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物，當(dāng)然其抑制血小板聚集作用及抗血栓作用也被應(yīng)用到臨床上血管性相關(guān)疾病當(dāng)中[9]。阿司匹林通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶的生成以阻斷TXA2生成從而達(dá)到抗血小板作用，且這種機(jī)制是不可逆的；氯吡格雷是一種噻吩并吡啶類(lèi)藥物，其抗血小板作用是通過(guò)選擇性抑制ADP受體來(lái)實(shí)現(xiàn)的，另外其還具有保護(hù)血管內(nèi)皮和穩(wěn)定易損斑塊的作用[10]。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷具有協(xié)同作用，能阻止血栓的擴(kuò)大，穩(wěn)定斑塊，從而緩解了病情，延緩或阻止其進(jìn)展，效果肯定[11]。由于老年冠心病患者的抵抗力低下，為出血的高危人群，在長(zhǎng)期使用抗血小板藥物治療冠心病時(shí)，尤其要注意控制出血風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)出血造成的死亡風(fēng)險(xiǎn)甚至比冠心病本身的死亡風(fēng)險(xiǎn)都要高[12]。因此老年患者長(zhǎng)期使用抗血小板藥物治療冠心病時(shí)既要考慮到使用藥物的安全可行性，又要考慮到藥物的臨床療效。采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)用藥治療冠心病，有效的抑制血小板聚集，而且出血等并發(fā)癥發(fā)生率也較低[13-15]。

通過(guò)本臨床研究顯示，治療后，兩組患者的血小板計(jì)數(shù)均較治療前明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療前后兩組血小板計(jì)數(shù)無(wú)明顯差異（P>0.05）；治療前，兩組血小板聚集率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組血小板聚集率均較治療前明顯降低（P<0.05）；治療6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，觀察組血小板聚集率改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；兩組治療前后及兩組間的凝血三項(xiàng)比較變化均不明顯；治療后兩組患者的出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），由此可見(jiàn)，阿司匹林75 mg/次聯(lián)合氯吡格雷50 mg/次，有效的減少了血小板計(jì)數(shù)，降低了血小板的聚集率，而且對(duì)于高齡冠心病患者而言，經(jīng)長(zhǎng)期的隨訪證實(shí)為安全的用藥劑量。

綜上所述，對(duì)于老年冠心病患者采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)治療，安全可靠，具有可行性。

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Objective:To explore the combination of feasibility and safety of clopidogrel and aspirin antiplatelet therapy for coronary heart disease in elderly patients.Method：100 elderly patients with coronary heart disease in our hospital from January 2012 to June 2013 were randomly divided into observation group and control group ， 50 cases in each group . The control group were given aspirin； the observation group were treated with clopidogrel and aspirin. The platelet count， platelet aggregation rate， two groups of hemorrhage and coagulation three were observed. Result： After treatment， platelet count and platelet aggregation rate of two groups significantly decreased compared with those before treatment （P<0.05）. Bleeding rate had no significant difference compared with before treatment （P>0.05）； there were no significant differences between the two groups about the platelet count， rate of hemorrhage （P>0.05）. The platelet count， rate of hemorrhage of the two groups had no significant difference （P>0.05）， but the rate of platelet aggregation effect of the observation group was better than the control group after treatment for 6 months and 12 months（P<0.05）. In the two groups before and after treatment and between the two groups， changes in three items of blood coagulation were not obvious. Conclusion： The combination double therapy treatment of clopidogrel and aspirin of elderly patients with coronary heart disease is significantly， safe and feasible.

Coronary heart disease； Aspirin； Clopidogrel； Feasibility； Clinical effect

Victory Petroleum Administration Bureau Supply Hospital，Dongying 257000，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.023①勝利石油管理局供應(yīng)醫(yī)院 山東 東營(yíng) 257000

孫立謙

2013-12-16） （本文編輯：蔡元元）