譚思敏 魏進(jìn)芬 周舟

三種不同術(shù)式翼狀胬肉切除術(shù)的臨床對比觀察

譚思敏①魏進(jìn)芬①周舟①

目的：考察絲裂霉素和羊膜移植對翼狀胬肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響。方法：對本院收治的170例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組進(jìn)行手術(shù)。A組進(jìn)行單純切除術(shù)，B組聯(lián)合絲裂霉素翼狀胬肉切除術(shù)，C組胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)。觀察手術(shù)后2周、1月、6月、1年、2年的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況，并進(jìn)行比較。結(jié)果：在2年的術(shù)后觀察期內(nèi)，沒有出現(xiàn)感染、羊膜移植排斥反應(yīng)、創(chuàng)面溶解、復(fù)視等并發(fā)癥，所有患者創(chuàng)面愈合良好。B、C組復(fù)發(fā)率明顯低于A組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B、C組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：臨床上可采用聯(lián)合絲裂霉素翼狀胬肉切除術(shù)或胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)預(yù)防翼狀胬肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)，且兩者具有價(jià)格便宜，方法容易操作，值得臨床上推廣使用。

翼狀胬肉切除術(shù)； 絲裂霉素； 生物羊膜

翼狀胬肉是一種慢性炎癥性病變，因形狀似昆蟲翅膀而得名，俗稱“胬肉攀睛”這是一類患病率達(dá)到2%～5%的眼科疾病[1-2]。翼狀胬肉的存在不但影響美觀，還會導(dǎo)致患者視力下降。近代研究表明翼狀胬肉發(fā)病主要是由于氧化損傷及異常增生、角膜緣干細(xì)胞的功能缺陷、病毒感染、異常細(xì)胞及血管增生及基質(zhì)重建造成，但確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚[3-4]。該病治療的主要方法就是手術(shù)，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，達(dá)到25%～89%[4-5]。因此，研究能夠術(shù)后并發(fā)率低的手術(shù)方法對于翼狀胬肉患者治療極為重要。本研究就本院收治的170例（200只眼）翼狀胬肉病患者臨床資料進(jìn)行分析，分別進(jìn)行單純切除術(shù)、聯(lián)合絲裂霉素翼狀胬肉切除術(shù)及胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)，欲探究安全有效且能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的疾病治療方法，現(xiàn)將本研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象均來自本院眼科門診在2011年9月-2013年9月期間收治的170例（200只眼）翼狀胬肉患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為三組（A組、B組、C組），每組采用不同的手術(shù)方法。其中A組患者共60例（68只眼），男26例，女34例，年齡43～73歲，平均（53.7±6.28）歲。B組患者共60例（72只眼），男28例，女32例，年齡35～74歲，平均（55.2±7.13）歲。C組患者50例（60只眼），男20例，女30例，年齡32～72歲，平均（57.2±7.13）歲。所有患者都是首次手術(shù)治療，且三組病例翼狀胬肉生長位置無顯著差異，兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在顯微鏡下進(jìn)行，采用0.5%的卡因表面麻醉，局部利多卡因行球結(jié)膜下麻醉，縫合線采用進(jìn)口10/0尼龍線，羊膜采用瑞濟(jì)生物羊膜。下面將分別詳細(xì)敘述三組手術(shù)方案。A組手術(shù)方案：采用單純翼狀胬肉切除手術(shù)，從翼狀胬肉頸部角鞏膜邊緣開始剪開結(jié)膜，隨后采用鈍性分離器從胬肉下方開始分離胬肉組織，直至鞏膜處，最后將翼狀胬肉和鞏膜表面的球結(jié)膜完全切除并縫合，縫合時(shí)裸露角鞏膜緣1～2 mm。B組手術(shù)方案：聯(lián)合絲裂霉素翼狀胬肉切除術(shù)。胬肉切除手術(shù)方法同A組方案，在切除術(shù)后，采用0.2 mg/mL的絲裂霉素棉片敷在鞏膜暴露區(qū)域，持續(xù)3 min，再用生理鹽水沖洗即可。敷蓋方法最好將MMC逐滴滴在棉片上后再敷，敷的時(shí)候需注意千萬不能接觸角膜面和結(jié)膜囊游離緣。C組治療方案：胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)。首先從距角膜3～4 mm處剪開結(jié)膜，分離并切除組織，操作方法同A組。隨后根據(jù)鞏膜裸露面的尺寸剪合適尺寸的瑞濟(jì)生物羊膜，采用尼龍線縫合固定羊膜和創(chuàng)面，使其能夠得到固定。在縫合過程中，針線盡量穿過淺層鞏膜組織并埋植線結(jié)。

1.2.2 術(shù)后處理方法 手術(shù)后A、B兩組包扎1 d且每天換藥，C組采用繃帶加壓包扎2 d且每天換藥，觀察上皮愈合情況和羊膜植入情況。一旦角膜愈合，眼部滴貝復(fù)舒滴眼液與復(fù)方妥布霉素滴眼液，每天4～6次，持續(xù)2～3周。A組手術(shù)后5～7 d拆線，B、C組2周后拆線。

1.3 療效觀察及標(biāo)準(zhǔn) 分別在手術(shù)后2周、1月、6月、1年、2年分別檢查視力、創(chuàng)面、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，并進(jìn)行分析比較。另外，療效判斷可分為痊愈和復(fù)發(fā)。痊愈是指手術(shù)區(qū)域潔凈、光滑，結(jié)膜平整且無充血現(xiàn)象，創(chuàng)面上皮光滑，無血管新生和胬肉組織增生。復(fù)發(fā)是指結(jié)膜表面充血，有新生血管增生和胬肉組織增生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在2年的術(shù)后觀察期內(nèi)，沒有出現(xiàn)感染、羊膜移植排斥反應(yīng)、創(chuàng)面溶解、復(fù)視等并發(fā)癥，所有患者創(chuàng)面愈合良好。B、C組復(fù)發(fā)率明顯低于A組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B、C組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 三組術(shù)后療效情況比較 眼（%）

3 討論

翼狀胬肉主要的治療方法為經(jīng)典的藥物保守治療和手術(shù)，但保守治療療效局限，因而手術(shù)治療為醫(yī)院首選和患者信賴的治療方法[6-7]。在手術(shù)中，高度重視、謹(jǐn)慎選擇翼狀胬肉切除手術(shù)方法，盡所有條件預(yù)防避免一切可能引起復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，如采用絲裂霉素，生物羊膜移植輔助手術(shù)等，對降低手術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)幾率具有重要意義。通常，手術(shù)之后醫(yī)生會采取β射線放射治療、抗代謝藥物輔助治療，但降低復(fù)發(fā)率效果不夠顯著。本文對聯(lián)合絲裂霉素翼狀胬肉切除術(shù)與胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)對翼狀胬肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響進(jìn)行研究。

本研究中，手術(shù)方案的實(shí)施依賴于醫(yī)生及相應(yīng)護(hù)理人員的同理配合。目前，許多學(xué)者認(rèn)為進(jìn)行一個(gè)前瞻性、多中心、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)對找出翼狀胬肉治療的最佳方案至關(guān)重要。本院采用聯(lián)合絲裂霉素翼狀胬肉切除術(shù)與胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)等手段，旨在尋找降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率的方法。絲裂霉素是頭狀鏈霉菌的成分，具有抗代謝效應(yīng)。因其亞胺基團(tuán)的烷基化作用，對DNA復(fù)制的G1期和S期具有抑制作用，導(dǎo)致細(xì)胞分裂增殖受阻，從而抑制眼部纖維化細(xì)胞的生長。本研究中聯(lián)合絲裂霉素翼狀胬肉切除術(shù)較單一切除術(shù)患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與之前臨床研究中絲裂霉素能夠降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率的結(jié)果一致[4]。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道[8-11]在研究術(shù)后并發(fā)癥的過程中，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥與絲裂霉素的劑量之間存在一定相關(guān)性，應(yīng)盡量選擇合理的絲裂霉素劑量來減少絲裂霉素帶來的術(shù)后鞏膜溶解、上皮延遲愈合等角膜上皮毒性副作用。已有文獻(xiàn)證明0.2 mg/mL的絲裂霉素不會產(chǎn)生上述副作用，且本文聯(lián)合絲裂霉素翼狀胬肉切除術(shù)組亦未出現(xiàn)上述毒性反應(yīng)。

羊膜是沒有血管神經(jīng)及淋巴的一類基底膜，因其具有組織學(xué)、免疫學(xué)和生理學(xué)特性，故具有較好的組織相容性和粘附性，在手術(shù)中能夠安全使用且無毒無刺激性。羊膜在翼狀胬肉術(shù)中應(yīng)用主要是由于成品羊膜中含有大量蛋白酶抑制劑，能夠抑制角膜纖維化和生長因子的釋放，尤其是能抑制角膜纖維的增生[12]。另外，羊膜還具有抑制血管生成，抗病毒抗排斥的作用，從而輔助抑制翼狀胬肉的生成和復(fù)發(fā)。本研究中采用胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)的方法，與單純切除術(shù)相比顯著降低復(fù)發(fā)率，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說明羊膜移植對降低切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率具有顯著作用。另外，比較聯(lián)合絲裂霉素翼狀胬肉切除術(shù)組與胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)組復(fù)發(fā)率，雖然二者之間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著，但是直觀的數(shù)字表面前者復(fù)發(fā)率（18.0）將近為后者（10.0）的兩倍，且羊膜與人體生物相容性好，排斥反應(yīng)小，較絲裂霉素相比具有不產(chǎn)生副反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，具有更高的安全性。因此，筆者認(rèn)為胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)對降低術(shù)后復(fù)發(fā)率具有更加顯著的作用，效果顯著，安全無副反應(yīng)，可作為臨床切除首發(fā)翼狀胬肉的首選治療方法。最后，考察本研究中病例的并發(fā)癥情況，在2年的術(shù)后觀察期內(nèi)，沒有出現(xiàn)感染、羊膜移植排斥反應(yīng)、創(chuàng)面溶解、復(fù)視等并發(fā)癥，所有患者創(chuàng)面愈合良好。說明本研究采用的手術(shù)對患者具有較好的治療效果。而聯(lián)合絲裂霉素翼狀胬肉切除術(shù)組與胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)組患者均具有較低的術(shù)后復(fù)發(fā)率，充分說明了這兩種手術(shù)方法的安全性和有效性。尤其是胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療翼狀胬肉疾病能使復(fù)發(fā)率降到最低，是臨床治療該病最有效的治療方法。

總之，臨床上可采用聯(lián)合絲裂霉素翼狀胬肉切除術(shù)與胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)來降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，且兩者具有價(jià)格便宜，方法容易操作的特點(diǎn)，值得臨床上推廣使用。

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Objective:To investigate the influence of mitomycin and amniotic membrane transplantation（AMT） on recurrence rate after pterygium resection.Method：One hundred and seventy patients in the hospital were randomly divided into three groups. The group A with treated by pterygium excision， the group B with treated by combination of Mitomycin and pterygium excision， and the group C treated by the combination of amniotic membrane transplantation and pterygium excision.The recurrence rate at 2 weeks， 1 month， 6 months， 1 year， 2 years after the operation were observed and compared. Result：There was no infection， no amniotic membrane transplantation rejection and diplopia in two years， all patients worked well.The recurrence rate in group A was respectively higher than in group B and group C with significant statistical difference（P<0.05）， but between Group B and C with no significantly statistical difference （P>0.05）. Conclusion： Pterygium excision with mitomycin or amniotic membrane transplantation which is cheap and operates easily can be used in treating pterygium.

Pterygium excision； Mitomycin； Amniotic membrane transplantation

The Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhanjiang 524001，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.019

①廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣東 湛江 524001

譚思敏

2014-01-08） （本文編輯：黃新珍）