張 燕，蔣維連

（1.廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 心外科，廣東 廣州 510080；2.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 手術(shù)室，廣西 桂林 541002）

由于心臟外科診療技術(shù)的不斷提高，先天性心臟病手術(shù)治療的年齡已趨向嬰幼兒期[1]，而對(duì)于術(shù)后保持有效通氣和維持心功能穩(wěn)定也越來越受到關(guān)注[2]。由于先天性心臟病特有的病理生理基礎(chǔ)及嬰幼兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)，使嬰幼兒在氣管插管拔管時(shí)及拔管后一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生呼吸異常的概率增加，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生呼吸循環(huán)紊亂，危及生命。本研究通過探討傳統(tǒng)邊吸引邊拔管法和采用正壓通氣膨肺加喉頭噴霧后對(duì)嬰幼兒心臟術(shù)后平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度的影響，證實(shí)正壓通氣膨肺加喉頭噴霧拔管法優(yōu)于傳統(tǒng)邊吸引邊拔管法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1月—2013年12月入住我院心血管外科重癥監(jiān)護(hù)室的心臟術(shù)后嬰幼兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）體質(zhì)量10 kg以下經(jīng)鼻氣管插管行一期心內(nèi)畸形矯治術(shù)的先天性心臟病嬰幼兒；（2）符合撤機(jī)拔管指征，即患者意識(shí)清楚，呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定后，無活動(dòng)性出血，無肺部并發(fā)癥，2 h內(nèi)停止使用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑，血?dú)夥治稣3]：pH 7.35~7.45，氧分壓≥100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓≤45 mmHg，剩余堿±3。逐步減呼吸機(jī)輔助呼吸次數(shù)至4次后，停用呼吸機(jī)輔助呼吸，給予氣管插管內(nèi)吸氧30 min，5 L/min，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓Y(jié)果正常即可拔除氣管插管。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嬰幼兒意識(shí)不清楚；（2）呼吸循環(huán)功能不穩(wěn)定；（3）有肺部并發(fā)癥；（4）血?dú)夥治鼋Y(jié)果異常。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取心臟術(shù)后嬰幼兒80例，根據(jù)嬰幼兒入住重癥監(jiān)護(hù)室先后順序進(jìn)行編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男24例,女16例;年齡：3～29（14.4±3.2）個(gè)月;體質(zhì)量 5～9.5（7.3±2.2）kg；疾病類型：房間隔缺損11例，室間隔缺損18例，肺動(dòng)脈狹窄4例，主動(dòng)脈縮窄3例，右室雙出口1例，法洛氏四聯(lián)征3例，其中8例患者合并有肺動(dòng)脈高壓；機(jī)械通氣時(shí)間為 4～96（35.4±6.2）h,住院時(shí)間（22.5±3.4）d。 對(duì)照組男 25 例,女 15 例；年齡：4～28（14.1±3.0）個(gè)月；體質(zhì)量 5～9.8（7.5±2.4）kg；疾病類型：房間隔缺損13例，室間隔缺損17例，肺動(dòng)脈狹窄3例，主動(dòng)脈縮窄3例，右室雙出口2例，法洛氏四聯(lián)征2例，其中7例患者合并有肺動(dòng)脈高壓；機(jī)械通氣時(shí)間為 5～95（34.7±6.3）h；住院時(shí)間（23.2±3.1）d。兩組嬰幼兒均在全麻淺低溫下由同一主刀醫(yī)生行心內(nèi)直視手術(shù)。兩組嬰幼兒性別、年齡、體質(zhì)量、疾病類型、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用Drager Evita xl型呼吸機(jī)輔助呼吸，達(dá)到撤機(jī)拔管指征后，采取拔管前干預(yù)措施，即拔管前10 min靜脈注射地塞米松0.2 mg／kg；80～150 mmHg的吸引負(fù)壓充分吸凈呼吸道及口咽部分泌物，抽吸胃內(nèi)容物及氣體，打開胃管。拔管方法，采用正壓通氣膨肺加喉頭噴霧后拔管，將配有壓力表的搶救復(fù)蘇囊連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量8～10 L/min，使儲(chǔ)氣袋充滿氧氣，然后將復(fù)蘇囊與氣管插管連接，順著患者呼吸,于吸氣時(shí)擠壓復(fù)蘇囊給予15～25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的壓力，同時(shí)在吸氣末屏氣2～3 min后快速拔除氣管插管；拔管后立即給予生理鹽水10 mL+腎上腺素0.1 mg+博利康尼5 mg+普米克令舒1 mg喉頭噴霧，喉頭噴霧采取超聲霧化方式。喉頭噴霧完畢,給予生理鹽水20 mL+慶大霉素4萬U+地塞米松2 mg面罩霧化吸氧，20～30 min后改為單純面罩吸氧。

1.2.2 對(duì)照組 呼吸機(jī)輔助呼吸類型、撤機(jī)拔管指征及拔管前干預(yù)措施同觀察組。拔管方法采用傳統(tǒng)邊吸引邊拔管，即將有側(cè)孔的吸痰管放入氣管插管內(nèi)邊吸邊拔除氣管插管。拔管后給予面罩霧化吸氧及單純面罩吸氧方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 利用飛利浦多功能心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄嬰幼兒拔管前、拔管即刻及拔管后 1 min、5 min、10 min、15 min 的平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用±S表示，兩組不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度的數(shù)值采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組嬰幼兒拔管前后平均動(dòng)脈壓的比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示平均動(dòng)脈壓組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=28.67，P=0.00），觀察組平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組。不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1536.24，P=0.00），組間與時(shí)間之間有交互作用（F=22.74，P=0.00），隨著拔管時(shí)間的延長(zhǎng)，平均動(dòng)脈壓變化趨勢(shì)不同。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，結(jié)果顯示拔管前、拔管即刻兩組嬰幼兒平均動(dòng)脈壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，拔管后1 min、5 min、10 min、15 min兩組間平均動(dòng)脈壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），觀察組平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組；在固定分組因素條件下，隨著拔管時(shí)間延長(zhǎng)，兩組嬰幼兒平均動(dòng)脈壓均逐漸降低。見表1。

表1 兩組嬰幼兒拔管前后平均動(dòng)脈壓的比較（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

表1 兩組嬰幼兒拔管前后平均動(dòng)脈壓的比較（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

組別 n 拔管前 拔管即刻 拔管后1 min 拔管后5 min 拔管后10 min 拔管后15 min 合計(jì) F P觀察組 40 70.46±8.69 75.12±8.37 70.67±8.20 68.45±7.26 67.37±7.82 67.68±7.41 69.16±21.32 563.21 0.00對(duì)照組 40 68.37±7.88 75.04±8.32 67.88±7.39 65.48±6.39 65.21±6.37 64.46±6.72 66.24±18.26 384.34 0.00合計(jì) 69.92±8.29 70.08±8.35 69.28±7.80 66.97±6.83 66.29±7.10 66.07±7.07 67.70±19.79 1 536.24 0.00 F 0.87 0.91 4.32 5.02 6.38 7.47 28.67 22.74 0.00 P 0.33 0.34 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 兩組嬰幼兒拔管前后心率的比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示心率組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=29.30，P=0.00），觀察組心率低于對(duì)照組。不同時(shí)間點(diǎn)心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=2139.64，P=0.00），組間與時(shí)間之間有交互作用 （F=24.69，P=0.00），隨著拔管時(shí)間的延長(zhǎng)，心率變化趨勢(shì)不同。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，結(jié)果顯示拔管前兩組嬰幼兒心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，拔管即刻、拔管后1 min、5 min、10 min、15 min 兩組間心率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），觀察組心率低于對(duì)照組；在固定分組因素條件下，隨著拔管時(shí)間延長(zhǎng)，兩組嬰幼兒心率均逐漸降低。見表2。

表2 兩組嬰幼兒拔管前后心率的變化（±S，次/min）

表2 兩組嬰幼兒拔管前后心率的變化（±S，次/min）

組別 n 拔管前 拔管即刻 拔管后1 min 拔管后5 min 拔管后10 min 拔管后15 min 合計(jì) F P觀察組 40 128.69±27.31 140.67±23.61 135.38±22.36 126.21±22.43 125.34±22.40 123.40±21.32 128.65±36.72 789.28 0.00對(duì)照組 40 130.40±24.63 157.41±16.68 144.61±16.92 141.69±16.81 140.51±16.21 138.62±14.34 141.39±41.26 431.67 0.00合計(jì) 129.56±25.97 149.04±20.15 140.00±19.64 133.95±19.62 132.93±19.31 131.02±17.83 135.02±38.99 2 139.64 0.00 F 0.92 4.34 4.87 5.37 6.72 7.33 29.30 24.69 0.00 P 0.34 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2.3 兩組嬰幼兒拔管前后血氧飽和度的比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示血氧飽和度組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=26.79，P=0.00），觀察組血氧飽和度高于對(duì)照組。不同時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1827.67，P=0.00），組間與時(shí)間之間有交互作用（F=24.37，P=0.00），隨著拔管時(shí)間的延長(zhǎng)，嬰幼兒血氧飽和度變化趨勢(shì)不同。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，結(jié)果顯示拔管前兩組嬰幼兒血氧飽和度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，拔管即刻、拔管后1 min、5 min、10 min、15 min 兩組間血氧飽和度分值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），觀察組血氧飽和度高于對(duì)照組；在固定分組因素條件下，隨著拔管時(shí)間延長(zhǎng)，兩組嬰幼兒血氧飽和度均逐漸增高。見表3。

表3 兩組嬰幼兒拔管前后血氧飽和度的變化（±S，%）

表3 兩組嬰幼兒拔管前后血氧飽和度的變化（±S，%）

組別 n 拔管前 拔管即刻 拔管后1 min 拔管后5 min 拔管后10 min 拔管后15 min 合計(jì) F P觀察組 40 98.62±0.86 94.63±0.72 96.82±1.20 96.98±1.67 97.12±1.68 97.92±1.64 97.32±1.81 632.42 0.00對(duì)照組 40 98.08±0.89 91.21±0.84 93.61±1.40 94.60±1.35 94.68±1.62 94.90±2.32 94.51±1.63 446.39 0.00合計(jì) 98.35±0.88 92.92±0.78 95.22±1.32 95.79±1.51 95.90±1.65 96.41±1.98 94.22±0.97 1 827.67 0.00 F 0.95 4.21 4.78 5.12 6.31 7.24 26.79 24.37 0.00 P 0.36 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3 討論

3.1 正壓通氣膨肺加喉頭噴霧后拔管對(duì)嬰幼兒平均動(dòng)脈壓的影響 結(jié)果顯示，兩組嬰幼兒在拔管前、拔管即刻平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組在拔管后平均動(dòng)脈壓下降幅度比較小，且基本能夠保持平穩(wěn)，而對(duì)照組拔管后下降幅度比較大，且15 min仍繼續(xù)下降，說明正壓通氣膨肺加喉頭噴霧后拔管不易引起平均動(dòng)脈壓的變化。究其原因，在整個(gè)拔管期間均未中斷供氧，且減少了負(fù)壓吸引對(duì)氣道和咽部的刺激，在拔管期間能夠使患者維持穩(wěn)定的氧合狀態(tài)，保證足夠的功能殘氣量進(jìn)行氣體交換，從而使平均動(dòng)脈壓在拔管后能夠保持基礎(chǔ)水平，從根本上阻止了拔管引起的平均動(dòng)脈壓降低、心肌缺血、甚至心跳驟停等并發(fā)癥，與相關(guān)研究[4]結(jié)果一致。

3.2 正壓通氣膨肺加喉頭噴霧后拔管對(duì)嬰幼兒心率的影響 結(jié)果顯示，使用正壓通氣膨肺加喉頭噴霧后拔管的嬰幼兒在拔管即刻心率略上升，但拔管后1 min開始下降，而且在拔管后5 min基本恢復(fù)到拔管前水平。使用傳統(tǒng)邊吸引邊拔管法的嬰幼兒在拔管即刻心率明顯上升至拔管后15 min仍未恢復(fù)到拔管前水平，說明對(duì)照組拔管方法更易引起心率增快。究其原因，傳統(tǒng)邊吸引邊拔管法不但導(dǎo)致低氧血癥，而且邊吸引邊拔管可刺激喉部和氣管的神經(jīng)末梢反射性引起交感—腎上腺素的應(yīng)激反應(yīng)，使兒茶酚胺釋放增加，引起心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)、外周血管阻力增加。嬰幼兒心臟術(shù)后早期心功能不穩(wěn)定，心率增快使耗氧量增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，低氧血癥更為明顯，拔管后心率的變化超出嬰幼兒代償范圍，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，易導(dǎo)致組織器官缺血缺氧，嚴(yán)重者可心臟驟停。有研究報(bào)道[5]對(duì)新生兒、嬰幼兒不宜采用傳統(tǒng)邊吸邊拔管的方法，該方法容易引起心率增、使耗氧量增加、急性缺氧，從而導(dǎo)致喉頭痙攣而窒息。

3.3 正壓通氣膨肺加喉頭噴霧后拔管對(duì)嬰幼兒血氧飽和度的影響 結(jié)果顯示，采用傳統(tǒng)邊吸引邊拔管法的嬰幼兒在拔管即刻血氧飽和度則明顯下降，持續(xù)到拔管后15 min仍低于拔管前水平。究其原因，在負(fù)壓吸引過程中，邊吸引停止了通氣和供氧，在吸引的同時(shí)也帶走部分氣道和肺泡內(nèi)富含氧氣的氣體，導(dǎo)致吸入氧濃度較低[6]，同時(shí)從吸痰管周圍卷入的氣體量不足，使功能殘氣量下降，致使換氣面積減少，使流經(jīng)肺泡的血液得不到充分的氧合，影響氣體交換，引起低氧血癥[7]。觀察組嬰幼兒采用正壓通氣膨肺加喉頭噴霧后拔管，在整個(gè)拔管期間均未中斷供氧，且減少了吸引對(duì)氣道和咽部的刺激，在拔管期間能夠使患者維持穩(wěn)定的氧合狀態(tài)，保證足夠的功能殘氣量進(jìn)行氣體交換，從而保持嬰幼兒血氧飽和度在拔管前基礎(chǔ)水平，從根本上阻止拔管引起的低氧血癥,避免組織缺氧,使嬰幼兒順利度過拔管期，是一種安全的拔管方法，值得臨床推廣。

[1]劉偉金,謝 慶,林碧妹.小兒再次心臟手術(shù)的配合及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27（16）:1514-1515.

[2]鄒紅梅,林 娜.右室流出道重建術(shù)姑息治療肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損患兒的術(shù)后監(jiān)護(hù)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19（11A）：59-61.

[3]黃映華,胡強(qiáng)夫.37例嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)的麻醉監(jiān)測(cè)及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19（7A）：54-56.

[4]駱福秀,鄧 盛,黃家誠(chéng),等.嬰幼兒心臟術(shù)后兩種氣管插管拔除方法對(duì)呼吸道并發(fā)癥的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29（23）：18-20.

[5]湯紅蓮,楊 慧,廖亞顯,等.嬰幼兒心臟病術(shù)后采用低負(fù)壓吸痰減少呼吸道黏膜損傷的護(hù)理研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25（23）:2169-2170.

[6]任海波,許衛(wèi)江,劉 彬.心臟術(shù)后血管麻痹綜合征的血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43（1）:100-102.

[7]于 萍,崔 雪.急性阻塞性肺疾病患兒采用不同霧化吸人方式對(duì)血氧飽和度的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27（20）:1899-1901.