金彬彬，朱小英

（杭州市第七人民醫(yī)院，浙江 杭州 310013）

精神分裂癥急性發(fā)作期除了有幻覺和妄想癥狀外，常伴有驚恐不安、不眠、急性躁動、敵對、攻擊行為等急性激越癥狀，對患者本人和周圍安全構(gòu)成威脅，給病房管理及護(hù)理帶來困難。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，75%的暴力行為發(fā)生在使用抗精神病藥物的前2周，故及時(shí)有效的控制急性激越癥狀具有重要的臨床意義。肌內(nèi)注射氟哌啶醇、靜脈滴注氯丙嗪、改良電休克治療，是目前臨床上控制激越最為廣泛和有效的治療方案[2-4]。但應(yīng)用傳統(tǒng)藥物有錐體外系癥狀和過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，改良電休克治療價(jià)格昂貴[3]。氯硝西泮屬于苯二氮卓類，通過激動γ-氨基丁酸的功能降低患者的興奮性，起效迅速、半衰期較長、較少發(fā)生耐受性和撤藥困難的問題，且安全性良好，短期使用可以達(dá)到鎮(zhèn)靜療效，同時(shí)避免了傳統(tǒng)抗精神病藥物的不良反應(yīng)，又可避免急性期過后過度鎮(zhèn)靜對患者認(rèn)知功能、社會適應(yīng)的影響[5]。但也有部分患者在用藥后出現(xiàn)敵意，攻擊及激越現(xiàn)象及反常反應(yīng)（paradoxical reaction）[6]，氯硝安定注射時(shí)對心臟、呼吸有抑制作用[7]，燕洪海[8]報(bào)道氯硝安定引起呼吸抑制1例。本科室對34例精神分裂癥患者應(yīng)用氯硝安定注射液靜脈滴注與口服抗精神病藥物聯(lián)合治療，以控制其精神分裂癥急性激越癥狀，用藥過程中輔以嚴(yán)格的觀察與護(hù)理，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年7月—2013年6月，我院住院精神分裂癥患者，符合精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，陽性與陰性癥狀量表≥60分，排除重大軀體疾病，治療前簽署知情同意書后納入本研究。共34例，其中男19例，女15例，年齡18～49（33.4±2.4）歲，病程 0.5～30.0 年。 有 3 例因自動出院而脫落，有效例數(shù)為31例。

1.2 治療及評價(jià)方法 口服抗精神病藥物為選擇奎硫平片，起始劑量為100 mg/d，最大劑量為750 mg/d，氯硝西泮注射液為2～6 mg/d靜脈滴注；療程2周。采用護(hù)士用患者觀察量表和副反應(yīng)量表，在治療前和治療后2周時(shí)，分別進(jìn)行評定。

1.3 治療結(jié)果 治療前、后，采用護(hù)士用患者觀察量表評估，31例患者的激惹、精神病性表現(xiàn)、遲緩、抑郁等因子評分均有下降，遲緩、抑郁癥狀、激惹、精神病性表現(xiàn)減輕；社會興趣、個(gè)人整潔、社會能力等因子評分改善，有效地控制了精神分裂癥患者的急性激越行為。本組患者用藥后不良反應(yīng)：過度鎮(zhèn)靜4例，嗜睡8例，乏力15例，反常反應(yīng)2例。過度鎮(zhèn)靜、嗜睡、乏力患者未經(jīng)特殊處理，癥狀自行緩解。

2 護(hù)理

2.1 做好與患者及家屬間的溝通 護(hù)理觀察發(fā)現(xiàn)，氯硝安定靜脈滴注后頭暈乏力、過度鎮(zhèn)靜較多見，這可能與氯硝西泮半衰期較長（24～36 h）和藥物的后遺效應(yīng)有關(guān)[9]。這些不良反應(yīng)降低了患者的生活質(zhì)量，造成患者的服藥依從性差，且長期服用氯硝西泮易產(chǎn)生耐受性和成癮性[6]，給治療護(hù)理工作帶來較大困難，且易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。向患者及家屬做好解釋、溝通工作，告知藥物的作用及不良反應(yīng)，當(dāng)患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)回答家屬和患者提問，理解他們的疑慮，做好安撫、解釋工作。本組1例過度鎮(zhèn)靜患者的家屬焦慮情緒明顯，不斷提出質(zhì)疑，護(hù)士每次都認(rèn)真回答，耐心解釋。最終獲得家屬的理解。本研究沒有1例投訴發(fā)生。

2.2 主動聽取患者的主訴，密切觀察患者用藥后反應(yīng) 精神分裂癥患者因?yàn)槠渚癞惓?，尤其是急性激越狀態(tài)的患者，常不能主動訴說癥狀，特別應(yīng)注意觀察用藥后患者的反應(yīng)[10]。本研究組大部分患者不能主動訴說不適，但護(hù)士每次巡視時(shí)仍與患者進(jìn)行對話交流，使患者在意識清晰的狀態(tài)下完成輸液治療，并密切觀察其病情變化。發(fā)現(xiàn)患者激越癥狀改善，及時(shí)通知醫(yī)生，為調(diào)整用藥提供臨床依據(jù)。

2.3 防止跌倒等護(hù)理不良事件的發(fā)生 由于氯硝安定有骨骼肌松弛的藥理作用，加上抗精神病藥物容易引起體位性低血壓等不良反應(yīng)，因此，在護(hù)理上要注意防跌倒/墜床。主要包括：評估跌倒風(fēng)險(xiǎn)；落實(shí)好醫(yī)院內(nèi)患者活動場所防跌倒措施；提高患者及其照顧者的防跌倒意識[11]，及時(shí)評估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

本組采用住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評估表，經(jīng)評估，有3例患者跌倒/墜床評分＞4分。措施：將患者安置在工作人員視線范圍內(nèi)，在患者床頭設(shè)防跌倒標(biāo)志卡，囑患者穿合適的鞋；治療期間加強(qiáng)血壓的監(jiān)測，尤其在滴注期間，監(jiān)測血壓、脈搏1次/h，并做好記錄；為了防止體位性低血壓，囑患者更換體位要慢，尤其在早上起床、夜間起床上廁所時(shí)，應(yīng)特別小心，緩慢行動，必要時(shí)護(hù)士給予扶持等幫助。當(dāng)患者訴頭暈、乏力等不適，及時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏，并通知醫(yī)生。提高患者和照顧者的防跌倒意識，遵醫(yī)囑留陪護(hù)，向患者和陪護(hù)講解防跌倒的注意事項(xiàng)?；颊咄獬鰴z查時(shí)，向?qū)пt(yī)的護(hù)工特別交代，必要時(shí)用輪椅和平車。本組患者經(jīng)嚴(yán)密觀察和護(hù)理后，未見跌倒等不良事件的發(fā)生。

2.4 積極應(yīng)對反常行為反應(yīng) 本組2例患者出現(xiàn)反常行為反應(yīng)。苯二氮卓類會導(dǎo)致某些患者皮層約束缺失，進(jìn)而導(dǎo)致興奮，敵意及精神病性癥狀，幼兒、老年患者及精神病患者更易出現(xiàn)反常反應(yīng)[6，12]。例如：1例男患者靜脈滴注氯硝安定4 mg+生理鹽水250 mL，在第15 min、第30 min歇斯底里發(fā)作，大聲喊叫，無法建立有效對答。遵醫(yī)囑再開靜脈通路，予氟馬西尼0.5 mg+生理鹽水250 mL靜脈滴注，2 min后患者變得安靜合作。故對于首次使用氯硝安定靜脈滴注的患者，要將其安置在工作人員的視野范圍，當(dāng)患者出現(xiàn)亢奮現(xiàn)象，注意觀察意識定向力，與精神癥狀區(qū)別，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.5 猝死的防范和護(hù)理 氯硝安定靜脈注射對心血管有抑制作用，可致昏迷和呼吸抑制，本研究未出現(xiàn)猝死病例，本研究組每例患者在靜脈滴注氯硝安定前完善心電圖，胸片等檢查，排除重大軀體疾病。每次靜脈滴注前，先測患者的生命體征，對脈搏、血壓異常的患者及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。靜脈滴注時(shí)，嚴(yán)格控制輸液速度，為40～60滴/min，每30 min巡視1次。對夜間靜脈滴注的患者，設(shè)專人陪護(hù)，密切關(guān)注患者的呼吸節(jié)律變化；對長期靜脈滴注氯硝安定的患者，建立個(gè)人氯硝安定針靜脈滴注卡，詳細(xì)記錄氯硝安定靜脈滴注時(shí)間、劑量，若出現(xiàn)嗜睡等不良反應(yīng)，及時(shí)記錄發(fā)生反應(yīng)的時(shí)間、臨床表現(xiàn)等。除了靜脈滴注時(shí)常規(guī)監(jiān)測生命體征，還應(yīng)在前、后半夜各監(jiān)測1次；每次增加用藥劑量時(shí)，靜脈滴注開始30 min內(nèi)，調(diào)慢靜脈滴注速度＜40滴/min，視患者無異常反應(yīng)，再調(diào)快靜脈滴注速度，但不能＞60滴/min。

總之，氯硝西泮注射液靜脈滴注能有效地控制精神分裂癥患者的急性激越行為，但護(hù)理觀察要認(rèn)真、細(xì)致，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥后的不良反應(yīng)，防止不良事件的發(fā)生。

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