孫 宇，李 蕊，趙 紅

（1.北京協(xié)和醫(yī)院 產(chǎn)科，北京 100730；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100730）

超重、肥胖率目前在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)上升趨勢。2010年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，18～44歲女性超重、肥胖率分別為24.5%和9.0%[1]。大量研究證據(jù)表明孕前超重、肥胖與包括妊娠期糖尿病、子癇前期、巨大兒等在內(nèi)的一系列母嬰近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥存在密切關(guān)系。同時，孕期體質(zhì)量過多增長也被證明會增加大于胎齡兒、產(chǎn)后體質(zhì)量滯留、兒童肥胖等母嬰不良結(jié)局的危險[2-5]。而孕前超重、肥胖者孕期體質(zhì)量增長往往超過美國醫(yī)學(xué)研究所推薦的適宜增長范圍[6]。因此孕前超重、肥胖者應(yīng)列為重點人群，給予干預(yù)，控制體質(zhì)量合理增長。而目前我國缺乏針對該高危人群孕期體質(zhì)量控制的研究。國外研究證實合理的膳食營養(yǎng)和運動鍛煉是控制體質(zhì)量增長的關(guān)鍵，且建議應(yīng)盡早開展干預(yù)。因此，本研究旨在探討早期飲食運動指導(dǎo)對孕前超重、肥胖者孕期體質(zhì)量增長的干預(yù)效果，為臨床醫(yī)護(hù)人員幫助該高危人群控制孕期體質(zhì)量適宜增長提供依據(jù)。

1 對象

2013年3—8月，采用便利抽樣方法，選取孕8～12周在北京某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢的孕前超重（24.0≤BMI＜28.0）、肥胖（BMI≥28.0）[7]孕婦，共74例。按就診時間分為干預(yù)組和對照組各37例。納入標(biāo)準(zhǔn):（1） 孕前 BMI≥24；（2） 孕 8～12+6周；（3）初產(chǎn)；（4）單胎；（5）知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病合并妊娠；（2）孕8～12+6周妊娠期糖尿病篩查異常；（3）使用影響胰島素分泌及敏感性的藥物；（4）軀體活動受限；（5）嚴(yán)重的肺、心、肝、腎損傷；（6）精神疾病。共有66例孕婦完成了全部資料的收集，干預(yù)組32例，對照組34例。失訪8例，原因：早期流產(chǎn)（6例）、胎兒畸形中期引產(chǎn)（1例）和急腹癥活動受限（1例）。失訪與未失訪研究對象一般資料各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），故研究對象的失訪不會對本研究結(jié)果造成影響。研究對象的一般人口學(xué)資料（表1）和臨床資料（表2）結(jié)果顯示，兩組各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

表1 兩組孕婦一般人口學(xué)資料比較（例）

表2 兩組孕婦臨床資料的比較

2 方法

兩組均給予常規(guī)護(hù)理。每次產(chǎn)檢研究對象均需在護(hù)士站稱體質(zhì)量，研究者告知孕婦體質(zhì)量增加是否適宜，鼓勵其進(jìn)行合理的飲食和運動。孕期研究對象參加1次孕婦學(xué)校營養(yǎng)課程，時間60 min，內(nèi)容包括孕期飲食基礎(chǔ)知識、體質(zhì)量適宜增長范圍。

2.1 對照組 在孕8～12周產(chǎn)檢后，入組研究者一對一給予孕婦1次門診干預(yù),用時40 min,內(nèi)容包括：評估孕前飲食、運動狀況；進(jìn)行孕期飲食、運動和體質(zhì)量增長的知識講解；發(fā)放孕期飲食、運動和體質(zhì)量增長的知識手冊。孕13～28周，每月門診產(chǎn)檢時監(jiān)測體質(zhì)量，給予問題解答。

2.2 干預(yù)組

2.2.1 門診干預(yù) 入組后，研究者與孕婦一對一進(jìn)行5次門診干預(yù)。第1次在孕8～12周產(chǎn)檢后，用時40 min，干預(yù)內(nèi)容在對照組基礎(chǔ)上，制定個體化飲食、運動方案。孕13～28周，每月產(chǎn)檢后進(jìn)行1次門診干預(yù)，共4次，每次20 min。內(nèi)容包括：檢查飲食運動日記完成及方案實施情況，結(jié)合體質(zhì)量增長情況，對個體飲食、運動行為進(jìn)行調(diào)整；分析、解決研究對象在執(zhí)行方案過程中遇到的問題。（1）飲食干預(yù)方案。研究者根據(jù)研究對象身高、體質(zhì)量及體力勞動強度，計算出非孕期每日所需能量，同時增加《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》中要求的孕中期每日額外需要的836 kJ。應(yīng)用圍產(chǎn)期營養(yǎng)規(guī)劃軟件定出全日食譜中主、副食如谷類、肉類、蛋類、乳類、豆類、蔬菜、油脂等食物的攝入量。根據(jù)孕婦飲食喜好，使用食品交換份法，為患者制定7 d菜譜。同時教授孕婦食品交換份法，發(fā)給其各類食物交換表，使孕婦可以自己在同類食物中自由選擇。本研究使用北京協(xié)和醫(yī)院糖尿病組擬定的食品交換份法，即按照食物的營養(yǎng)成分，把食物分四大類（八小類），訂出了每類食物的1個交換單位（份）的重量、能量及三大營養(yǎng)素的數(shù)量，每1份交換份重量不同，但均可提供376 kJ能量。保證了同類食物在一定重量內(nèi)，所含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類食物間所提供的熱量也是相等的。（2）運動干預(yù)方案。本研究推薦步行運動，步行運動形式簡單，不受場地的限制，隨時隨地都可以進(jìn)行。要求步行運動達(dá)到4.8～6.4 km/h?；顒宇l率從每周3 d增加到每周4～5 d，最佳頻率為每周7 d。通過心率測定法評價運動強度。當(dāng)運動使心率達(dá)到最大心率的60%～90%為適宜的運動強度，若為不經(jīng)?；顒拥脑袐D，達(dá)到最大心率的60%～70%時則為適宜的運動強度。

2.2.2 電話隨訪 每周進(jìn)行1次電話隨訪，用時5～15 min。每次隨訪詢問研究對象體質(zhì)量增長情況，飲食和運動情況，是否按時記錄孕期日記，是否嚴(yán)格按照方案正確實施以及實施過程中遇到的問題，給予針對性的指導(dǎo)和督促。

2.2.3 孕期日記 由研究者自行設(shè)計，包括體質(zhì)量、飲食和運動3部分。體質(zhì)量日記需要在孕13～28周每周記錄1次；飲食和運動日記需要在孕13～28周，每月任選1周進(jìn)行記錄，共4次，飲食日記內(nèi)容包括攝入食物名稱和量（提供食物模型圖片），運動日記內(nèi)容包括運動形式、持續(xù)時間和強度。

2.3 觀察指標(biāo) 由研究對象每周自行測量1次體質(zhì)量，測量結(jié)果記錄在研究者發(fā)放的孕期體質(zhì)量日記上，上報給研究者。測量方法：清晨空腹起床排空大小便后，穿著貼身內(nèi)衣褲經(jīng)同一個稱測得。測量前校正體重計，指針歸零，體重計放在硬地面上，并使其平衡。體重計穩(wěn)定后再讀數(shù)，讀數(shù)時雙眼直對指針（以kg為單位，計小數(shù)點后1位）。研究者將任意兩時點測量數(shù)值相減，即得到該時段體質(zhì)量增長數(shù)值。妊娠前體質(zhì)量值由研究對象提供。

2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計量資料進(jìn)行兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

干預(yù)組和對照組孕28周時體質(zhì)量增長數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。孕期體質(zhì)量總增長干預(yù)組低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組研究對象孕期體質(zhì)量增長比較見表3。

表3 干預(yù)組和對照組孕期體質(zhì)量增長結(jié)果比較（±S，kg）

表3 干預(yù)組和對照組孕期體質(zhì)量增長結(jié)果比較（±S，kg）

時間 干預(yù)組（n=32） 對照組（n=34） t P妊娠～28 周 6.86±2.31 10.08±3.84 3.562 0.000妊娠～分娩前 12.46±3.44 14.00±5.65 1.035 0.301

4 討論

4.1 早期飲食運動指導(dǎo)對孕前超重肥胖者妊娠至28周時體質(zhì)量增長的干預(yù)效果 本研究結(jié)果顯示，早期飲食運動指導(dǎo)可以有效降低妊娠至28周時的體質(zhì)量增長。這與Harrison等[8]對孕前超重孕婦在孕早中期（孕早期知識指導(dǎo)，孕中期行為干預(yù)）實施生活方式干預(yù)的研究結(jié)果一致。分析原因，與本研究特有的干預(yù)方式有關(guān)。第一，在飲食方面，為避免孕婦每日攝入過量，本研究綜合個體孕前理想體質(zhì)量、體力勞動等級及所處孕周計算出合理的能量，根據(jù)每位研究對象平日飲食習(xí)慣的食物種類，制定出具體的飲食計劃，包括每日進(jìn)餐次數(shù)、時間及菜單內(nèi)容等。研究顯示，設(shè)定每日能量攝入目標(biāo)是有效降低過多體質(zhì)量增長的必要干預(yù)內(nèi)容，而具體制定飲食計劃是達(dá)到能量攝入目標(biāo)的有利措施[9-10]。第二，本研究在體質(zhì)量管理方面，僅在研究伊始告訴對照組適宜的體質(zhì)量增長范圍，無其他干預(yù)。而干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，需要研究對象每周稱重并進(jìn)行記錄。此項措施一方面有利于調(diào)動研究對象自我管理的積極性，另一方面有利于研究者密切監(jiān)測干預(yù)效果，從而及時進(jìn)行干預(yù)方案的調(diào)整。在超重孕婦中僅進(jìn)行體質(zhì)量監(jiān)測對降低過多體體質(zhì)量增長的效果已在Jeffries等[11]的研究中得到證實，干預(yù)組在入組時給予適宜體質(zhì)量知識的講解，從孕中期開始進(jìn)行7次體質(zhì)量監(jiān)測,結(jié)果顯示干預(yù)組周增長（0.42±0.15）kg，顯著低于對照組（0.54±0.12）kg（P＜0.01）。第三，Phelan等[12]對控制孕期過多體質(zhì)量增長的20篇研究進(jìn)行綜述時，發(fā)現(xiàn)研究者與干預(yù)對象接觸頻率越高，其干預(yù)效果也就越好（接觸形式包括面對面以及電話等）。在本研究中，研究者對干預(yù)組研究對象除了進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢時的面對面干預(yù)外，每周還要通過電話或郵件進(jìn)行隨訪、指導(dǎo)、答疑。該措施一方面可以起到督促研究對象完成干預(yù)方案的作用，另一方面，定時的接觸，可以讓研究對象感受到來自研究者的關(guān)心，增加對研究的依從性，同時起到鼓勵研究對象進(jìn)行自我監(jiān)督和管理的作用；另外，飲食、運動實施情況以及體質(zhì)量增長結(jié)果以周為時間單位的反饋，有利于研究者根據(jù)研究對象實際情況及時調(diào)整干預(yù)內(nèi)容，提高干預(yù)效果。因此可以看到,本研究與Claesson等[13]和Mottola等[10]同樣進(jìn)行每周干預(yù)的研究結(jié)果一致，可有效降低干預(yù)組妊娠至28周時體質(zhì)量過多增長。

4.2 早期飲食運動指導(dǎo)對孕前超重肥胖者孕期體質(zhì)量總增長的干預(yù)效果 本研究中對照組孕婦孕期體質(zhì)量總增長（14.00±5.65）kg，分別與賴建強等[14]和崔璀等[15]所調(diào)查的北京、青島兩地孕前超重肥胖者孕期體質(zhì)量總增長相近[分別為（15.8±5.7）kg、（15.76±5.20）kg]，遠(yuǎn)超出美國醫(yī)學(xué)研究所推薦的適宜體質(zhì)量增長范圍上線11.5 kg，也高于以往臨床使用的孕婦孕期平均增加12.5 kg的推薦值，這可能是由于隨著近年來生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)改變所致。結(jié)果顯示，通過飲食運動干預(yù),干預(yù)組孕婦孕期體質(zhì)量總增長（12.46±3.44）kg,較對照組相比有所降低，但是與對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。這與國外的研究結(jié)果并不完全一致。分析原因可能是本研究運動飲食的干預(yù)時間僅截止至孕中期，孕晚期未繼續(xù)給予干預(yù)；而Mottola等[10]和Claesson等[13]的研究顯示，貫穿于整個孕期、連續(xù)的運動飲食干預(yù)能有效降低干預(yù)組體質(zhì)量增長。

本研究結(jié)果有助于臨床護(hù)理實踐的開展，使護(hù)理人員認(rèn)識到早期飲食運動指導(dǎo)對控制孕期體質(zhì)量增長的重要性。本研究設(shè)計及干預(yù)過程的實施充分體現(xiàn)了臨床護(hù)理人員有能力對孕婦實施個體化飲食運動指導(dǎo)。因此，今后孕婦在醫(yī)院門診產(chǎn)檢時，門診護(hù)理人員可以就其孕期飲食、運動和體質(zhì)量增長方面進(jìn)行早期健康教育與個體化指導(dǎo)，從而幫助孕婦控制體質(zhì)量合理增長。

4.3 局限性 早期飲食運動指導(dǎo)可有效減少孕前超重肥胖者妊娠至28周時的體質(zhì)量增長。由于本研究樣本量較小，且在孕晚期未繼續(xù)進(jìn)行飲食運動指導(dǎo)，因此未能顯現(xiàn)早期飲食運動指導(dǎo)對降低孕期體質(zhì)量總增長的顯著性。建議后續(xù)研究擴(kuò)大樣本量，開展圍孕期持續(xù)的飲食運動指導(dǎo)，進(jìn)一步驗證早期飲食運動指導(dǎo)對孕期體質(zhì)量增長的干預(yù)效果。

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