葉增杰 ，伍柳紅 ，鄧寶貴 ，全小明 ，傅 妤 ，羅 正 ，萬 超 ，杜長春

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 廣州510060）

慢性傷口的定義為：無法通過正常有序而及時的修復(fù)過程達到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面，目前主要有糖尿病足[1-2]、動靜脈性的下肢潰瘍、深層燒傷等，比起急性傷口，慢性傷口的愈合涉及到一系列更為復(fù)雜的生化反應(yīng)，難以自然愈合，為此國內(nèi)外研究者開展了一系列針對慢性傷口的治療方法，其中應(yīng)用最廣的就是銀離子敷料，但各研究結(jié)果變異較大，其實際學(xué)術(shù)價值有限。本研究基于循證尋找最佳證據(jù),探索銀離子敷料用于慢性傷口治療的效果，提出更加科學(xué)和更高質(zhì)量證據(jù)，為臨床慢性傷口護理提供證據(jù)支持。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 檢索2000年1月—2014年1月中英文公開發(fā)表的各類型研究。以英文關(guān)鍵詞“silver”、“silver dressings”、“Ag”、“silver-impregnated dressings”、“silver-releasing dressings”、 “chronic wounds”、“ulcer”、“venous leg ulcers” 檢索 PubMed、CINAHL、Cochrane、MEDLINE、British Nursing Index、EBSCO、OCLC、Proquest、Nusing Consult、OVID、Elsevier數(shù)據(jù)庫；以中文關(guān)鍵詞“銀離子”、“銀離子敷料”、“糖尿病足”、“下肢靜脈潰瘍”、“慢性傷口”檢索中國高等教育文獻保障系統(tǒng)，中國期刊全文數(shù)據(jù)庫,中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫以及萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)。對于灰色文獻的搜索，主要通過各個國家的碩士博士論文數(shù)據(jù)庫以及各種學(xué)術(shù)專題會議的摘要。

1.2 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）評價銀離子敷料治療慢性傷口的隨機對照臨床試驗；（2）實驗組病例采用銀離子敷料，對照組采用各種傳統(tǒng)的傷口敷料，包括泡沫敷料、硅藻酸鹽敷料、生理鹽水紗布等，各種類型的銀離子敷料均應(yīng)納入分析；（3）結(jié)局指標(biāo)為傷口痊愈率、傷口面積或體積減少、傷口愈合時間等，至少有其中1項。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察性研究、隊列研究、回顧性研究以及系統(tǒng)評價；（2）結(jié)局指標(biāo)模糊、無法進行數(shù)據(jù)合并；（3）非慢性傷口,如腫瘤患者不愈合傷口、急性感染傷口；（4）年齡未滿 18歲；（5）人口統(tǒng)計學(xué)資料缺失；（6）動物實驗；（7）無法聯(lián)系到作者并取得相應(yīng)的數(shù)據(jù)或者全文。

1.3 文獻質(zhì)量評價 篩選出來的文獻分別由2名研究生按照J(rèn)adad量表[3]各自進行評價，具體包括：正確地描述了隨機方法記2分；提到“隨機”、“隨機分配”、“隨機分組”等記1分；正確描述了雙盲方法者記2分，提到使用“雙盲法”記1分；描述了各組退出與失訪病例的原因和例數(shù)記1分。滿分為5分，2分及以下屬低質(zhì)量研究，3分及以上屬高質(zhì)量研究，出現(xiàn)評分差異較大，找第三方人員咨詢或者2人協(xié)商解決。

1.4 資料分析 采用RevMan 5.2對資料進行Meta分析。若納入文獻的結(jié)果測量指標(biāo)為二分類變量，采用風(fēng)險差異(Risk Difference，RD)作為療效分析的統(tǒng)計量，并以 95%可信區(qū)間(Confidence Interval，CI)表示；連續(xù)性變量則采用加權(quán)均數(shù)差 (Weighted Mean Difference，WMD)及其95%CI表示。通過卡方檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性，若I2<50%可認(rèn)為同質(zhì)[4]，選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若I2≥50%，則需要判斷各個實驗敏感性，分析異質(zhì)性來源，采用隨機效應(yīng)模型,合并仍無法解釋異質(zhì)性則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的檢索及質(zhì)量分析 初篩后有342篇文獻，排除各種觀察性研究、重復(fù)文章及動物實驗后剩下88篇文獻，通讀全文以及質(zhì)量評價篩選出24篇；其中因為無法獲得全文或者無法從作者處取得需要的數(shù)據(jù)刪除13篇文獻，最終納入11篇RCT研究，共有1 587例患者。其中英文文獻7篇，中文文獻4篇（檢索的流程圖可向作者索要），各個文獻的基本情況見表1；納入的11篇文獻中，3分的有3篇，4分的有4篇，5分的有4篇，具體的文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表1 11篇被納入文獻的一般資料

表2 Jadad量表評價文獻質(zhì)量的結(jié)果

2.2 銀離子敷料對慢性傷口痊愈率的影響 銀離子敷料對慢性傷口痊愈率的影響，納入的7篇RCT 文獻[5—10，12]，同質(zhì)性檢驗 P=0.67，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，合并效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義[RD=0.02，95%CI（-0.02,0.05），P=0.38]，顯示銀離子敷料相對于傳統(tǒng)敷料在慢性傷口痊愈率方面無優(yōu)勢，此7篇文獻的漏斗圖較為理想（漏斗圖可向作者索要），發(fā)表偏倚較小，最終結(jié)果見圖3。

圖3 銀離子敷料對慢性傷口痊愈率影響的森林圖

2.3 銀離子敷料對慢性傷口面積減少率的影響銀離子敷料對傷口面積減少率的影響,共有7篇RCT文獻[5—8，11，13—14]納入分析，同質(zhì)性檢驗 P=0.38，I2=6%，采用固定效應(yīng)模型進行分析，合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=9.44，95%CI（3.87，15.01），P=0.0009]，顯示銀離子敷料相對于傳統(tǒng)敷料在傷口面積減少方面有優(yōu)勢，7篇RCT的漏斗圖較為理想 （漏斗圖可向作者索要），處理后的最終結(jié)果見圖4。

圖4 銀離子敷料對慢性傷口面積減少率影響的森林圖

2.4 銀離子敷料對慢性傷口愈合速率的影響 銀離子敷料對慢性傷口面積愈合速率的影響，共有7篇 RCT 文獻納入本次 Meta[5，8-9，11-14]分析，同質(zhì)性檢驗P=0.06，I2=41%,采用固定效應(yīng)模型進行分析，合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.05，95%CI（0.02，0.08），P=0.0005]，顯示銀離子敷料相對于傳統(tǒng)敷料在傷口愈合速率方面有優(yōu)勢，此7篇文獻的同質(zhì)性較好（漏斗圖可向作者索要），通過敏感性分析未發(fā)現(xiàn)有明顯的發(fā)表偏倚及異質(zhì)情況，最終結(jié)果見圖5。

圖5 銀離子敷料對慢性傷口愈合速率影響的森林圖

3 討論

3.1 銀離子敷料對慢性傷口痊愈率的影響 雖然之前很多研究者通過分析未將銀離子敷料以及其他的傷口敷料作為治療慢性傷口的1A級證據(jù)[16-20]，但是由于現(xiàn)在各種耐藥菌的興起 （特別是耐甲氧西林葡萄球菌）以及新型抗菌藥物研究的缺乏，銀離子敷料目前依然有著重要的治療意義。雖然，本次Meta分析中實驗組傷口的愈合率與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.38），這可能跟干預(yù)的時間有關(guān)，有的是4周，有的是8周乃至12周，而為了整合數(shù)據(jù)，本研究統(tǒng)一將4周作為鑒定時間，短時間的干預(yù)措施可能不足以觀察到實驗組的療效差異性，特別是慢性傷口，考慮到其復(fù)雜的愈合機制，在4周內(nèi)觀察到差異有統(tǒng)計學(xué)意義可能性很小，如果加長干預(yù)時間和隨訪時間就有可能得到差異有統(tǒng)計學(xué)意義，比如：Dimakakos等[21]在使用銀離子敷料9周后，發(fā)現(xiàn)了慢性傷口痊愈率的統(tǒng)計學(xué)差異，建議以后的研究加長干預(yù)的時間以及評估傷口的頻率，以獲得更高質(zhì)量的臨床實驗數(shù)據(jù)。

3.2 銀離子敷料對慢性傷口的面積及愈合速率的影響 通過11個RCT的Meta分析，本研究有足夠的證據(jù)相信，銀離子敷料對于各種慢性傷口有明顯的療效，主要體現(xiàn)在加速傷口的愈合（P=0.0005）以及傷口面積的縮小（P=0.0009），而且銀離子敷料起到廣譜殺菌作用的同時具有不易產(chǎn)生耐藥的特點。但是，需要指出的是Beele[9]的實驗，其實驗組的傷口面積減少率以及愈合速率在評估時與其他實驗存在很明顯的差異，這可能跟該實驗收治的患者傷口性質(zhì)有關(guān) （主要是各種難愈合的重度壓瘡合并感染），由于壞死組織已經(jīng)深入到組織深層，體表的銀離子敷料很難達到病灶發(fā)揮作用，同時銀離子敷料中含有的親水纖維抗?jié)B出作用也受到了明顯的限制，故相對于傳統(tǒng)敷料未見銀離子敷料的明顯優(yōu)勢。

3.3 研究存在的局限性及展望 首先，由于檢索到的高質(zhì)量文獻有限，不能有效地進行亞組（不同傷口組）分析，故不能得出銀離子敷料對于哪一種慢性傷口是最為有效的結(jié)論；另外，納入的11個實驗，只有4個研究提及實驗對象退出和失訪情況，脫落的原因是否因為傷口的惡化必須手術(shù)清創(chuàng)或者局部使用抗生素值得討論；其次，在本次實驗中，存在著Sutton等[22]提出的問題，即小樣本實驗偏向于陽性結(jié)果，而大樣本實驗偏向于陰性結(jié)果，而且很多實驗實際上都是非雙盲實驗。Egger等[23]認(rèn)為，實驗中如果不采取隱匿方法或雙盲，分別會對結(jié)果高估30%和15%，也就是說本次評估可能夸大了銀離子敷料對于慢性傷口的治療作用；最后，盡管銀離子敷料被證明能夠縮短慢性傷口的愈合時間以及減少傷口面積，但是它的價格是一般傳統(tǒng)敷料的5～8倍，至今為止，關(guān)于銀離子敷料的性價比指標(biāo)（換藥次數(shù)，住院時間和住院費用）的實驗仍缺乏，建議以后的研究考慮這方面的指標(biāo)同時提高方法學(xué)質(zhì)量。

4 小結(jié)

通過對11個RCT、1 587例病例的Meta分析,發(fā)現(xiàn)銀離子敷料治療慢性傷口在傷口愈合速度以及傷口面積減少率上優(yōu)于傳統(tǒng)敷料,但在總體痊愈率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,建議未來的研究進一步提升方法學(xué)質(zhì)量,延長干預(yù)及隨訪時間,以期獲得更高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)。

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