傅麗琴，姚惠萍，徐東平，陳娟紅

（浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

危重患者由于各種原因，如骨骼肌肌力減弱、神經(jīng)血管調(diào)節(jié)異常、約束帶的使用以及被動體位等，使患者上肢靜脈回流障礙，手部腫脹現(xiàn)象比較普遍。嚴(yán)重的手部腫脹使局部組織的張力增高，影響血液供應(yīng)及組織代謝，如不及時處理將導(dǎo)致局部肌肉、神經(jīng)組織缺血壞死，甚至影響肢體功能。臨床上常用的手部消腫通常是讓患肢抬高，但效果不明顯，故探討治療危重患者手腫脹的有效方法具有重要的現(xiàn)實意義。動靜脈脈沖泵（artery vein impulse pump，A-V脈沖泵）是一種模仿肢體遠端靜脈叢生理效用制成的臨床輔助治療儀器，該系統(tǒng)能防止靜脈血液淤滯，加快動靜脈血液循環(huán)，臨床上主要用于預(yù)防和治療腦卒中合并肩手綜合征、深靜脈血栓的預(yù)防以及下肢骨折術(shù)后的消腫治療[1-5]，但對于重癥監(jiān)護病房（intensive care unit,ICU）患者非創(chuàng)傷性手部腫脹的治療尚未見報道。本研究利用A-V脈沖泵治療ICU手部腫脹患者,觀察患手水腫消退程度以及掌指關(guān)節(jié)活動度的變化,為危重患者手腫的治療護理開辟新途徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2012年1月—2013年8月收住ICU上肢靜脈回流障礙的危重患者60例，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：＞18歲～＜80歲，因各種原因?qū)е碌姆莿?chuàng)傷性上肢靜脈回流障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因之前患心腦血管疾病并長期抗凝治療；有出血傾向體質(zhì)及手部關(guān)節(jié)疼痛或表皮有傷口的患者。本組男35例，女25例，年齡25～79（60.57±16.01）歲，其中結(jié)腸破裂1例，胃穿孔1例，急性心肌梗死5例，腎衰竭13例，心肺復(fù)蘇術(shù)后5例，腦出血10例，慢性阻塞性肺氣腫15例，呼吸衰竭10例。按隨機原則將每例患者由計算機生成1個號碼，每個號碼均由信封密封，研究前將每個信封隨機分配至對照組和觀察組，每組各30例。兩組患者年齡、性別、手腫脹程度、掌指關(guān)節(jié)活動度、急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE-Ⅱ）、腎功能、血白蛋白含量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 大連萊博泰克科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的LBTK-m-i 1000動靜脈脈沖泵、量筒（2 000 mL）、水、小型半圓型量角器。

1.2.2 治療方法 對照組常規(guī)以軟枕抬高患肢30°，定時翻身、按摩雙上肢，進行主動和被動功能鍛煉；注意肢體保暖，給予少鹽清淡富含纖維素飲食。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，患肢接受脈沖泵治療。將帶氣囊的手套包繞在患者手掌上，通過微電腦控制程序?qū)o貼于手掌的氣囊予以脈沖式充氣。脈沖壓力為130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），間隔20 s，脈沖持續(xù)時間為3 s，每天治療2次，每次30 min。

1.3 療效評定指標(biāo) （1）手腫脹程度：利用容器內(nèi)水被溢出的方式來測量手容積的變化，用2 000 mL的量桶裝滿水，將患手放入，水面沒及腕橫紋處，排掉水的體積即是手的體積，健手和患手的體積差即腫脹的程度（單位：mL）[6]，測3次取平均值。（2）關(guān)節(jié)活動度：用小型半圓型量角器測量手指外展或屈曲的距離[7]，測3次取平均值表示掌指關(guān)節(jié)活動度。2組患者患手的體積在治療前，治療后第7、第14天各測1次，掌指關(guān)節(jié)活動度分別在治療前、治療后第14天測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 13.0完成，計量資料用±S表示,兩組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組1例、對照組2例患者在觀察期間轉(zhuǎn)科，退出本觀察，最終觀察組29例、對照組28例患者進入本研究。

2.1 治療前后2組患者患手腫脹程度比較 治療第7天和第14天，2組患者患手腫脹程度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組治療第7天和第14天較治療前均明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05）。對照組治療后較治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 治療前后2組患者患手腫脹程度比較（±S，mL）

表1 治療前后2組患者患手腫脹程度比較（±S，mL）

注：#為治療第7天、第14天與治療前比較，P<0.05；*為治療第7天、第14天與治療前比較，P>0.05

時間 觀察組（n=29） 對照組（n=28） t P治療前 23.12±3.73 23.13±3.74 0.004 >0.05治療第7天 11.53±2.98# 23.10±3.78* 12.857 <0.05治療第14天 3.25±1.53# 23.13±3.87* 25.678 <0.05

2.2 治療前后2組患者患手掌指關(guān)節(jié)活動度比較

治療后2組患者患手掌指關(guān)節(jié)活動度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05），對照組好轉(zhuǎn)不明顯（P>0.05），見表2。

表2 治療前后2組患者患手掌指關(guān)節(jié)活動度比較（±S，°）

表2 治療前后2組患者患手掌指關(guān)節(jié)活動度比較（±S，°）

注：#為治療后與治療前比較，P<0.05,*為治療后與治療前比較，P>0.05

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3 討論

3.1 A-V脈沖泵可有效減輕危重患者患手腫脹程度 危重患者手腫現(xiàn)象主要與患者長時間不運動影響肌肉骨骼系統(tǒng)[8]，使骨骼肌對肌肉內(nèi)和肌肉間的靜脈擠壓作用減弱，靜脈血流速度減慢有關(guān)。部分患者由于神經(jīng)血管調(diào)節(jié)異常，引發(fā)肢體的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng)，末梢血流增加，組織液滲出增加，從而出現(xiàn)水腫。因此，改善局部血液循環(huán)，加快末梢靜脈血液回流速度是有效的治療患者手部腫脹的方法。A-V脈沖泵是通過脈沖氣體在極短時間內(nèi)快速沖擊手掌的方式來模仿手部握拳時的血液充盈[1]，降低毛細血管內(nèi)的流體靜脈壓，促進組織液快速向毛細血管內(nèi)滲透、吸收，進而達到快速消腫的目的。本研究通過對危重患者進行A-V脈沖泵治療，發(fā)現(xiàn)觀察組患手腫脹的消退程度較對照組明顯改善（P<0.05），證明動A-V脈沖泵能促進靜脈回流，有效改善局部血流，從而消除肢體水腫，預(yù)防靜脈血栓形成，此療效也被其他臨床報道所證實[1-4]。而對照組消腫效果不明顯，主要因為此種體位的消腫效果可能是通過促進上肢淋巴系統(tǒng)的回流來完成的，但淋巴系統(tǒng)對于患肢消腫的效果只起到很小的作用[9]。

3.2 A-V脈沖泵可有效增加危重患者患手掌指關(guān)節(jié)活動度 危重患者長時間的水腫如不及時處理，將出現(xiàn)滲出物纖維化引起粘連以及滑膜囊增厚，可導(dǎo)致相應(yīng)關(guān)節(jié)骨質(zhì)的改變，造成手的功能障礙[8]。本研究采用A-V脈沖泵進行消腫治療，在治療后第14天，發(fā)現(xiàn)2組患者患手的掌指關(guān)節(jié)活動度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P< 0.05），對照組好轉(zhuǎn)不明顯（P>0.05）。是因為A-V脈沖泵能促進上肢靜脈回流，有效改善局部血流和淋巴回流，在消腫的同時，也利于患手的神經(jīng)營養(yǎng)和功能活動的恢復(fù)。因此A-V脈沖泵可以作為一種無創(chuàng)、安全、有效增加危重患者患手掌指關(guān)節(jié)活動度的治療方法。

在治療過程中筆者發(fā)現(xiàn)，觀察組治療7 d后，暫停治療1 d，患手腫脹程度有反彈，說明A-V脈沖泵的即時效果較明顯，但暫停治療后，對手部靜脈叢的激活功能消失，組織液滲出也即開始，易反彈。且每例患者每天治療的頻次是2次，相對于1 d的時間而言，次數(shù)偏少，療效持續(xù)時間不能保證。為了增強療效，脈沖泵每天的治療頻次還有待進一步研究。

A-V脈沖泵治療過程中，為了達到最佳效果，需要很好的靜脈灌注，患手應(yīng)自然放在患者身旁低于右心房的水平，不要使肢體受涼。定期檢查患者手背和掌心能否直接感到脈沖。保證手套的松緊適度，使患者感覺舒適。如肢體循環(huán)不良、皮膚易破損、肢體感覺遲鈍、患有糖尿病以及組織存活能力不良的患者，應(yīng)添加墊料，降低脈沖壓力。使用過程中，經(jīng)常檢查皮膚有無紅腫及任何可以導(dǎo)致組織壞死的早期跡象，必要時終止治療。

[1]呂曉穎,趙迎娛,孫永新.動靜脈泵預(yù)防和治療腦卒中合并肩手綜合征[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,41（3）：270-282.

[2]Urayama H,Tanaka K.Increasing Circulation in the Lower Limb under General Anesthesia Using the A-V Impulse System[J].Angiology.2003,54(6)：691-694.

[3]Kennedy J G,Soffe K E,Rogers B W,et al.Deep Vein Thrombosis Prophylaxis in Hip Fractures：a Comparison of the Arteriovenous Impulse System and Aspirin[J].J Trauma, 2000,48(2)：268-272.

[4]Stranks G J,MacKenzie N A,Grover M L,et al.The A-V Impulse System ReducesDeep-vein Thrombosisand Swelling after Hemiarthroplasty for Hip Fracture[J].J Bone Joint Surg Br,1992,74(5)：775-778.

[5]淦細紅,王 誼,陳和珍,等.脛腓骨骨折患者應(yīng)用動靜脈泵消腫鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].護理學(xué)報,2010,17（4A）：68-70.

[6]于兌生.運動療法與作業(yè)療法[M].北京：華夏出版社,2002：233-234.

[7]燕鐵斌,竇祖林.實用癱瘓康復(fù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社. 1999：123.

[8]Topp R,Ditmyer M,King K,et al.The Effect of Bedrest and Potential of Rehabilitation on Patients in the Intensive Care Unit[J].AACNClin Issues,2002,13（2）：263-276.

[9]Ramesh M,Morrissey B.Effectiveness of the A-V Impulse Hand Pump[J].J Bone Joint Surg,1999(81)：229-233.