陳梅紅

湖南省株洲市三醫(yī)院心身疾病科，湖南株洲 412000

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage,UGH）指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃及十二指腸、胰腺、膽道病變等部位）的出血[1]。相關(guān)資料研究表明，上消化道出血的患者約占年均總住院人數(shù)的0.1%，其病死率接近10%[2]，而上消化道大出血?jiǎng)t發(fā)病迅速，出血兇猛，出血量大，臨床死亡率更高，接近20%，甚至更高。通常所指的大出血是失血速度較快的出血，每分鐘出血在1 mL以上，或一次出血達(dá)400～500 mL，并出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時(shí)間出血量超過1000 mL，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)[3]。所以臨床護(hù)理工作很重要。我院2010年3月—2012年5月收治的60例上消化道出血患者采用兩種不同護(hù)理方法，結(jié)果分析如下。

1 臨床資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意，選擇我院2010年3月—2012年5月收治的60例上消化道出血患者。其中，男39例，女21例；年齡在23～80歲之間，平均年齡為51.5歲；胃、十二指腸潰瘍42例，食道靜脈曲張破裂8例，急性胃黏膜損害5例，膽道出血2例，胃癌2例，尿毒癥及血液病1例；主要臨床表現(xiàn)是嘔血和黑便，伴有不同程度的貧血、發(fā)熱、血象升高及精神不振、全身乏力等現(xiàn)象，嚴(yán)重者有氮質(zhì)血癥、失血性休克、直至死亡。隨機(jī)將60例上消化道出血患者平均分為對(duì)照組(綜合內(nèi)科組)和治療組(消化內(nèi)科組)各30例，兩組的年齡、性別、臨床癥狀等方面無明顯差異，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.05）。

2 方法

對(duì)照組采用內(nèi)科常規(guī)護(hù)理方法，治療組采用消化內(nèi)科專科護(hù)理方法。

2.1 消化內(nèi)科?？谱o(hù)理

2.1.1 病情護(hù)理 ①大出血時(shí)注意囑患者絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，抬高下肢，保持頭腳高位，保證呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸，必要時(shí)吸痰、吸氧，避免嘔血時(shí)誤吸入氣管內(nèi)引起吸入性肺炎和窒息。②迅速建立兩條大的靜脈通道，其中一路是深靜脈置管，以便快速、準(zhǔn)確的輸液、輸血，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、以指導(dǎo)輸液。另一路是淺靜脈留置針，以便輸入止血藥物[4]。同時(shí)進(jìn)行超前預(yù)防性護(hù)理，防止輸液過快而出現(xiàn)血壓過高致使再出血或肺水腫、心力衰竭、甚至不可逆休克。③定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏和呼吸。當(dāng)出現(xiàn)血壓較低、脈壓差較小、脈搏加速時(shí)要及時(shí)的補(bǔ)充血容量，防止消化道大出血時(shí)導(dǎo)致失血性休克。④密切觀察有無繼續(xù)或再次出血，觀察嘔吐物的量與色澤、大便的顏色與性質(zhì)，有便血排出者應(yīng)及時(shí)拭凈，便血次數(shù)多時(shí)肛周涂紅霉素軟膏，防止感染。同時(shí)積極進(jìn)行紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測(cè)定、血尿素氮等測(cè)定，觀察其升高、降低變化情況，決定輸液性質(zhì)，調(diào)整輸液量及輸液速度。⑤定時(shí)量體溫，密切注意體溫的變化。失血者體溫一般是低于正常值，休克糾正后可有低熱或中度熱。⑥觀察24 h尿量、四肢末梢循環(huán)情況及皮膚的彈性，指導(dǎo)補(bǔ)液的量和性質(zhì)，及時(shí)糾正嚴(yán)重貧血與水電解質(zhì)的紊亂。⑦觀察神志、面部情況。如患者出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、出冷汗等，提示患者仍繼續(xù)出血，病情惡化，應(yīng)立即實(shí)施緊急搶救措施。⑧進(jìn)行針對(duì)性急救處理：上氧，抽血進(jìn)行輸血前準(zhǔn)備，通知化驗(yàn)室備血。準(zhǔn)備三腔二囊管、內(nèi)鏡，必要時(shí)在內(nèi)鏡下止血或用三腔二囊管血管壓迫止血。準(zhǔn)備奧曲肽、血凝酶、思他寧等藥物止血，定時(shí)喂服去甲腎上腺素鹽水止血。⑨必要時(shí)緊急行術(shù)前準(zhǔn)備，通過外科手術(shù)來止血。

2.1.2 飲食護(hù)理 在患者的急性大出血期，嚴(yán)格禁食l～2 d，出血停止后2～3 h后先進(jìn)食一些溫涼的流質(zhì)食物，待病情穩(wěn)定后，再逐步過渡到半流質(zhì)飲食，禁食用生硬的粗纖維食物，忌食辛辣油膩的油炸食品以及濃烈辛味的調(diào)味品。進(jìn)食原則是少食多餐、選用軟食、細(xì)嚼慢咽、多飲溫開水，避免損傷食道及胃粘膜，引發(fā)再次出血。一些特殊病例應(yīng)限入蛋白質(zhì)和鈉的攝入，如食道靜脈曲張破裂出血的患者[5]。

2.1.3 心理護(hù)理 告知患者安靜休息有利于止血，對(duì)于特大出血(出血量大于1000 mL)患者，護(hù)理人員進(jìn)行特級(jí)護(hù)理，全程陪護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，與患者及家屬及時(shí)溝通解釋，讓患者有安全感，及時(shí)消除血跡、污物，盡量減少不良刺激，搶救工作迅速而不慌亂，減輕患者的緊張情緒，耐心的與患者溝通交流，解釋疾病發(fā)生、發(fā)展過程，必要時(shí)做典型病例介紹，或介紹治療成功的患者與之交朋友，讓患者知道出血經(jīng)過治療后是可以糾正的，同時(shí)在生活上無微不至的關(guān)懷，使他們生活溫暖舒適、心情暢快，以積極主動(dòng)的心態(tài)配合治療，加快健康的恢復(fù)[6]。

2.1.4 生活護(hù)理 ①保持皮膚和衣物、床單被褥的干燥，睡氣墊床，受壓部位使用防壓貼，預(yù)防壓瘡。因?yàn)樯舷莱鲅幕颊咭蜇氀菀壮霈F(xiàn)低蛋白血癥，加上自身活動(dòng)差，血液循環(huán)差，皮膚抵抗力差，容易產(chǎn)生壓瘡。②防止口腔感染。用生理鹽水漱口，避免嘔血后殘留物在口腔內(nèi)滋生細(xì)菌。③出血期間嚴(yán)禁煙、酒，避免飲酒吸煙加重潰瘍出血。④指導(dǎo)患者合理用藥，禁用一些損傷胃粘膜的藥物，如消炎痛等藥物，Sezgin等[7]報(bào)道:上消化道出血有明確誘因中非類固醇類藥物高于飲酒。

2.1.5 健康教育 ①住院期間，指導(dǎo)患者生活起居要有規(guī)律，注意調(diào)整生活節(jié)奏、勞逸結(jié)合、保持樂觀情緒，避免長期精神緊張、過度勞累；②合理飲食；③幫助患者及家屬了解及掌握疾病的病因和誘因，預(yù)防因治療和護(hù)理知識(shí)減少而再度出血的危險(xiǎn)；④教會(huì)患者及家屬早期識(shí)別出血征象及采取應(yīng)急措施，如嘔血或黑便時(shí)應(yīng)注意休息，保持鎮(zhèn)靜，減少活動(dòng)并迅速聯(lián)系醫(yī)院進(jìn)行治療；⑤定期門診隨訪[8]。

2.2 指標(biāo)觀察標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)出血停止的時(shí)間來區(qū)分療效。顯效：24 h內(nèi)出血停止；有效：24～48 h內(nèi)出血停止；無效：用藥3 d后出血仍未停止或死亡。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0軟件包對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療組30例患者其中有30例進(jìn)行了快速輸液治療，21例進(jìn)行了輸血，12例進(jìn)行了中心靜脈測(cè)壓治療與護(hù)理，11例進(jìn)行了急診內(nèi)鏡檢查，2例進(jìn)行了套扎止血，5例進(jìn)行了三腔二囊管壓迫止血，21例進(jìn)行了口服去甲腎上腺素止血，24例進(jìn)行奧曲肽、血凝酶、思他寧等藥物止血，5例再次嘔血與便血，8例大出血伴休克 (經(jīng)治療后好轉(zhuǎn))，4例 進(jìn)行了緊急外科手術(shù)止血，2例治療無效。3例搶救無效死亡。出院后再入院5例。除3例死亡病例外，其余均進(jìn)行了飲食護(hù)理、心理護(hù)理、生活護(hù)理及健康教育。對(duì)照組30例均采用內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，均進(jìn)行常規(guī)輸液與輸血等常規(guī)護(hù)理，雖然也進(jìn)行了飲食護(hù)理、心理護(hù)理、生活護(hù)理及健康教育，但因護(hù)理要求不同，病情觀察沒有消化內(nèi)科?？谱o(hù)理專業(yè)與細(xì)致、器具準(zhǔn)備不及時(shí)到位。結(jié)果治療總的有效率明顯下降，死亡率也偏高，其中10例治療無效，再次出血11例，7例死亡，再入院8例，具體比較如下。

3.1 上消化道出血的治療組與對(duì)照組的療效比較見表1。

表1 上消化道出血的治療組與對(duì)照組的療效比較[n（%）]

從表1中看出治療組的總有效率（86.67%）高于對(duì)照組（73.33），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.2 上消化道出血對(duì)照組和治療組止血后的再出血率和死亡率比較見表2。

表2 治療組與對(duì)照組再出血率和死亡率比較[n（%）]

從表2中看出治療組的再出血率（13.33%）低于對(duì)照組（36.67%）；治療組的死亡率（10%）低于對(duì)照組（23.33%），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4 討論

上消化道出血常表現(xiàn)為急性大量出血，是臨床常見的急診之一，雖然醫(yī)療水平及護(hù)理技術(shù)不斷的提高，但在高齡、有嚴(yán)重伴隨基礎(chǔ)性疾病的患者死亡率仍然相當(dāng)高，臨床應(yīng)高度重視[9]。而?？谱o(hù)理尤為重要。在本研究中，消化內(nèi)科護(hù)理人員對(duì)上消化道出血患者的護(hù)理，因其專業(yè)性強(qiáng)且操作熟練，能及時(shí)對(duì)患者病情變化情況進(jìn)行周密觀察分析，對(duì)生命體征的變化進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)向醫(yī)生反映患者病情變化一線的臨床資料，同時(shí)積極而認(rèn)真的準(zhǔn)備止血藥物及搶救藥物、搶救設(shè)備(如三腔二囊管或內(nèi)鏡準(zhǔn)備[10]，進(jìn)行認(rèn)真而細(xì)致的臨床護(hù)理（包括生活、心理護(hù)理）。為搶救和治療患者爭(zhēng)取有效時(shí)間，以此阻止上消化道出血及再次出血的可能，能夠提高患者的生命質(zhì)量甚至是挽救患者的生命。上消化道出血的常見癥狀是便血和嘔血，當(dāng)患者看到血時(shí)，尤其是大嘔血或便血時(shí)，一般都易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮和悲觀情緒，并由此而不能很好的配合治療，所以護(hù)理人員需要耐心的與患者溝通交流，解釋疾病發(fā)病過程，提醒患者在治療中應(yīng)注意的事項(xiàng)，使患者對(duì)出血的恐懼、緊張情緒得到緩解，并能接受對(duì)出血的不抗拒，告訴患者嘔血、便血經(jīng)過治療后是可以糾正的，消除患者的疑慮，穩(wěn)定患者的情緒，使患者樹立好戰(zhàn)勝疾病的信心。并對(duì)每天的治療產(chǎn)生積極的心理作用、做到很好的配合。患者在生活中沒有足夠的醫(yī)學(xué)常識(shí)來認(rèn)識(shí)此病，往往有一些不良生活習(xí)慣伴隨其中，所以消化內(nèi)科護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行院內(nèi)及出院后必要的生活護(hù)理指導(dǎo)，促使患者規(guī)范良好的生活習(xí)慣，并提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與警惕性，定期到醫(yī)院檢查，遇到情況隨時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，以便得到及時(shí)而有效的治療。而常規(guī)護(hù)理因其護(hù)理模式的不同，缺乏相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，護(hù)理時(shí)缺乏針對(duì)性、熟練性，從而達(dá)不到較高的護(hù)理質(zhì)量。

本研究證實(shí)消化內(nèi)科?？谱o(hù)理對(duì)上消化道出血有很高的療效（總有效率 93.33%），且再出血率（13.33%）和死亡率（10%）比較低。說明專業(yè)的的消化內(nèi)科專科護(hù)理是上消化道出血治療好轉(zhuǎn)的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，值得臨床推廣。

[1]王曉東.善寧治療40例上消化道出血的療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物的應(yīng)用,2010,4(17):158-159.

[2]周子瑞.肝硬化患者預(yù)防上消化道出血的飲食護(hù)理[J].首都醫(yī)藥，2009,20（1）:15.

[3]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005.

[4]張紅健，王裕珍.肝硬化合并上消化道出血的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士中旬刊，2013（7）：30

[5]朱曉惠.健康教育在上消化道出血的應(yīng)用研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(12)：8-10.

[6]應(yīng)淑媚.肝硬化腹水的綜合護(hù)理對(duì)原發(fā)性腹膜炎發(fā)生的影響[J].江西傳染病護(hù)理新進(jìn)展書刊，2011，10（6）:39

[7]Sezgin O,Altintas E,Tombak A.Effects of seasonal variations on acute upper gastrointestinal bleeding and its etiology [J].Turk J Gastroenterol，2007（18）:172-176

[8]王玉秀,方媛媛.上消化道大出血的急救與護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(18)：1636-1637.

[9] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：483.

[10]劉樹梅,張宇.內(nèi)鏡治療上消化道出血患者的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(13):1656-1657.