郭 勇

保山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，云南保山 678000

慢性鼻竇炎鼻息肉患者行FESS術(shù)后鼻竇粘膜功能恢復(fù)是一個(gè)連續(xù)且復(fù)雜的自然創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程[1]。機(jī)體會(huì)全面調(diào)控進(jìn)而促進(jìn)損傷的組織增生或者再生，完成創(chuàng)傷組織的修復(fù)過(guò)程。但是修復(fù)效果常會(huì)收到機(jī)內(nèi)源性和/或外源性理化因素的制約和感染，由此，臨床上FESS術(shù)后要采取基本符合竇腔粘膜組織修復(fù)生理規(guī)律的針對(duì)性預(yù)防措施，降低復(fù)發(fā)率，滿(mǎn)足創(chuàng)傷組織修復(fù)所需的最佳自然生理環(huán)境，確保竇腔粘膜良性轉(zhuǎn)歸，逐漸向纖毛上皮發(fā)展，促進(jìn)假?gòu)?fù)層柱狀纖毛上皮化[2]。本研究回顧性分析2011年3月—2012年10月期間我院耳鼻喉科收治的20例慢性鼻竇炎鼻息肉患者的臨床資料，旨在觀察分析鼻竇炎術(shù)后粘膜組織形態(tài)學(xué)和生理功能變化情況，為判斷臨床治療效果，評(píng)估預(yù)后提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究隨機(jī)抽取的20例患者均為我院2011年3月—2012年5月期間行FESS術(shù)且定期隨訪（＞6月）的慢性鼻竇炎鼻息肉患者，其中男性13例、女性7例，年齡18～68歲，平均年齡（38.64±9.2）歲，參照1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)[3]，本組20例患者中14例為II型3期、6例為III型，另外2例伴變應(yīng)性鼻炎。

1.2 標(biāo)本采集時(shí)間和部位

術(shù)后采集分為鼻粘膜標(biāo)本2個(gè)時(shí)間段，3.5～4.5月，平均為4個(gè)月；術(shù)后9.5～10.5個(gè)月，平均為10個(gè)月。標(biāo)本為內(nèi)窺鏡下使用鐮狀刀于患者鉤突切除之后切緣的后方即前篩區(qū)切取的部分組織，主要用于隨后光鏡及免疫組化檢查。

1.3 標(biāo)本檢測(cè)方法

1.3.1 檢測(cè)試劑 本次檢測(cè)中使用的各種單克隆抗體以及TNF-α、IL-2、SABC試劑盒均由武漢博士德生物技術(shù)公司提供。

1.3.2 試驗(yàn)方法 ①內(nèi)窺鏡檢查：術(shù)后4、10月復(fù)查時(shí)均于內(nèi)鏡下直接觀察并詳細(xì)真實(shí)的記錄鏡檢所見(jiàn)。②糖精試驗(yàn)方法：本次試驗(yàn)測(cè)量中鼻道粘液纖毛清除率（MTR）[4]使用糖精結(jié)晶顆粒（直徑0.5mm左右）。具體操作方法：將糖精結(jié)晶顆粒放置于患者距中鼻甲前緣0.5cm處，確定其位于中鼻道內(nèi)，測(cè)量下鼻甲前緣和咽后壁之間的距離，同時(shí)記錄患者放置糖精結(jié)晶顆粒到口感甜味時(shí)的間隔時(shí)間。計(jì)算中鼻道纖毛輸送功能。③光鏡觀察：使用10%福爾馬林固定取得的新鮮標(biāo)本，常規(guī)石蠟包埋，切片的厚度=4um，HE染色后于顯微鏡下觀察每張切片，至少選擇5個(gè)視野，采用半定量等級(jí)（0，+，++，+++）分析[5]各個(gè)視野篩區(qū)粘膜的杯狀細(xì)胞、炎性細(xì)胞、粘膜下層腺體，基底膜增厚水腫、纖維化等情況。④免疫組化：標(biāo)本前期處理同光鏡標(biāo)本，采用SABC法[6]，每批次標(biāo)本檢查時(shí)均要設(shè)置嚴(yán)格的陰性對(duì)照。⑤結(jié)果判定：本研究采用雙盲法于顯微鏡下觀察并計(jì)數(shù)，2種細(xì)胞因子染色陽(yáng)性的細(xì)胞為胞漿、包膜呈棕黃色，每張切片觀察至少5個(gè)高倍視野，計(jì)算每個(gè)視野陽(yáng)性細(xì)胞的平均數(shù)。

1.4 隨訪方法

隨訪6月～2年，每隔3月隨訪1次，患者到院復(fù)查，主要包括鼻內(nèi)鏡、糖精試驗(yàn)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，組織病理學(xué)觀察等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，糖精試驗(yàn)時(shí)間、術(shù)腔粘膜內(nèi)的免疫活性細(xì)胞數(shù)計(jì)量資料用表示，采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析進(jìn)行組間比較，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜α則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

術(shù)后10月患者頭痛、鼻塞、膿涕、嗅覺(jué)減退等臨床癥狀相比于術(shù)后4月明顯改善（P＜0.05）；術(shù)后10月患者臨床癥狀完全消失 13例（65.00%）明顯高于術(shù)后 4月 0例（0.00%）（χ2=19.2593，P=0.0000），詳見(jiàn)表 1。

表1 術(shù)后4、10月臨床癥狀改善情況[n（%）]

2.2 鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果

術(shù)后10個(gè)月患者術(shù)腔上皮化17例（85.00%）明顯高于術(shù)后4 月個(gè)9例（45.00%）（χ2=7.0330，P=0.0080）； 術(shù)后 10 個(gè)月水腫率、肉芽率、粘連率、囊泡率分別為 5.00%、0.00%、10.00%、0.00%明顯低于術(shù)后4個(gè)月20.00%、5.00%、10.00%、10.00%，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表 2。

表320 例患者FESS術(shù)后篩區(qū)粘膜組織病理學(xué)分析

表2 術(shù)后4、10個(gè)月鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果分析[n（%）]

2.3 糖精試驗(yàn)結(jié)果

10 月組 MTR 值（4.60±0.89）mm/min 明顯高于 4 月組（1.59±0.40）mm/min，比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.7956,P=0.0000）。

2.4 組織病理學(xué)觀察結(jié)果

4月組20例中有2例（10%，III型，變態(tài)反應(yīng)性鼻炎）篩區(qū)粘膜上皮為麟狀上皮和假?gòu)?fù)層柱狀纖毛上皮相延續(xù)的上皮，10月組篩區(qū)粘膜上皮基本恢復(fù)即假?gòu)?fù)層柱狀纖毛上皮，主要為纖毛細(xì)胞，基底細(xì)胞排列比較整齊。兩組患者杯狀細(xì)胞、炎性細(xì)胞、粘膜下層腺體、基底膜增厚、水腫比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），間質(zhì)纖維化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

2.5 免疫組化結(jié)果

10月組IL-2、TNF-α陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)和4月組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表 4。

表4 兩組 IL-2、TNF-α 陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)（±s）

表4 兩組 IL-2、TNF-α 陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)（±s）

組別IL-2 TNF-α 4月組10月組t值P值20.04±2.276.94±1.5821.18240.000028.46±1.934.18±0.8351.68410.0000

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)篩區(qū)粘膜存在鱗柱交界上皮，可能影響術(shù)后纖毛清除率的恢復(fù)，杯狀細(xì)胞、炎性細(xì)胞、粘膜下層腺體、基底膜增厚、間質(zhì)水腫兩組對(duì)比分析差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），10月組間質(zhì)纖維化率雖高于4月組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能和本次納入病例數(shù)較少有關(guān)。4月組IL-2、TNF-α 陽(yáng)性表達(dá)細(xì)胞數(shù)分別為 （20.04±2.27）、（28.46±1.93）明顯多于 10 月組（6.94±1.58）、（4.18±0.83）（t=21.1824，P=0.0000；t=51.6841，P=0.0000），陽(yáng)性表達(dá)細(xì)胞多為T(mén)細(xì)胞和單核細(xì)胞，提示慢性鼻竇炎鼻息肉患者行FESS術(shù)后粘膜恢復(fù)過(guò)程中依然存在炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)[7]。筆者考慮主要和以下幾方面因素有關(guān)：①術(shù)中清除病灶組織后發(fā)生創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)；②免疫反應(yīng)涉及到以 T淋巴細(xì)胞為主的免疫反應(yīng)，出現(xiàn) IL-2、TNF-α染色陽(yáng)性細(xì)胞表明在術(shù)后粘膜恢復(fù)過(guò)程中，大量T淋巴細(xì)胞以及相應(yīng)的B淋巴細(xì)胞等免疫效應(yīng)細(xì)胞的參與。它們的存在提示①鼻竇黏膜具有抗染的能力；②術(shù)后粘膜恢復(fù)過(guò)程中免疫反應(yīng)對(duì)清除外來(lái)致病原（即導(dǎo)致慢性鼻竇炎的病原）起一定作用；③在黏膜恢復(fù)過(guò)程中，各種免疫活性細(xì)胞明顯增多，故真正的細(xì)胞免疫功能低下者極少見(jiàn)。FESS術(shù)后鼻竇粘膜下的免疫活性細(xì)胞特別是T細(xì)胞在術(shù)后隨時(shí)間遷移而逐漸減少，說(shuō)明隨竇腔內(nèi)環(huán)境逐漸好轉(zhuǎn)，炎癥反應(yīng)逐漸減輕，竇腔粘膜逐漸恢復(fù)正常[8]。但是本次研究納入病例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍進(jìn)行深入研究。

糖精顆粒測(cè)試法測(cè)定中鼻道粘液纖毛系統(tǒng)輸送速率（MTR）結(jié)果提示 10月組 MTR值 （4.60±0.89）mm/min明顯高于 4月組（1.59±0.40）mm/min，比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.7956,P=0.0000），提示慢性鼻竇炎鼻息肉患者 FESS術(shù)后中鼻道粘液纖毛系統(tǒng)清除功能隨時(shí)抗炎和抗水腫作用，可有效地抑制囊泡和小息肉的生長(zhǎng)。

綜上所述，慢性鼻竇炎鼻息肉行FESS術(shù)后篩區(qū)的黏膜組織由鱗狀上皮、鱗柱交界上皮逐漸演變?yōu)榧購(gòu)?fù)層柱狀纖毛，隨著篩區(qū)粘膜恢復(fù)正常組織學(xué)形態(tài)，其纖毛清除速率、免疫活性細(xì)胞數(shù)量等各項(xiàng)生理指標(biāo)也逐漸恢復(fù)正常。

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