張慧力
中國航天科工集團(tuán)731醫(yī)院外一科,北京 100074
胃、十二指腸潰瘍合并穿孔時,多數(shù)患者需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)多需于上腹部放置3枚Trocar,切口較多,術(shù)中要求術(shù)者具備熟練的腹腔鏡下縫合及打結(jié)技術(shù),手術(shù)時間長,氣腹維持時間長、潛在感染機(jī)會大。我院外科于2012年4月—2013年11月間對部分胃、十二指腸潰瘍患者實(shí)施腹腔鏡輔助縫合鉤針經(jīng)臍單孔胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù),療效滿意,報道如下。
選取2012年4月—2013年11月間我院外科收治的40例胃、十二指腸潰瘍穿孔患者隨機(jī)分為觀察組(20例),和對照組(20例)。
觀察組 其中男19例,女1例,胃潰瘍3例、十二指腸潰瘍17例,年齡32~78歲 (平均43.12歲),有潰瘍病史18例,穿孔時間2h~32h(平均6.5h),1例胃潰瘍穿孔術(shù)中取活檢組織送冰凍病理檢查,懷疑腫瘤穿孔中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。
對照組 其中男19例,女1例,胃潰瘍2例、十二指腸潰瘍18例,年齡28~74歲 (平均42.98歲)有潰瘍病史16例,穿孔時間3h~28h(平均6h),1例術(shù)前有幽門不全梗阻表現(xiàn),術(shù)中發(fā)現(xiàn)潰瘍胼胝體瘢痕較大,為避免術(shù)后形成瘢痕性幽門梗阻,遂中轉(zhuǎn)開腹行胃大部切除術(shù)。
兩組患者男女比例、平均穿孔時間、平均年齡經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2.1 術(shù)前及術(shù)中檢查 觀察組和對照組所有患者術(shù)前均拍腹部立位平片及腹腔診斷性穿刺,立位平片顯示膈下有游離氣體31例(77.5%),腹腔診斷性穿刺,陽性33例(82.5%)。胃潰瘍穿孔均術(shù)中取活檢組織送冰凍病理檢查,再行修補(bǔ)術(shù)。
1.2.2 特殊器械 觀察組術(shù)中應(yīng)用的腹腔鏡輔助縫合鉤針為一長20 cm(不包括手持針柄)尖端為一弧形帶有倒勾裝置(專利產(chǎn)品,倒勾回抽時不會損傷組織)。
兩組患者均采用氣管插管靜脈全麻。
對照組:給予傳統(tǒng)3孔法腹腔鏡胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。
觀察組:給予腹腔鏡輔助縫合鉤針經(jīng)臍單孔胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。具體手術(shù)方法如下:沿臍孔內(nèi)壁環(huán)形皺襞1.5 cm弧形切口入路,建立人工CO2氣腹,氣腹壓力8~12 mmHg,并排穿刺置入1.0 cm Trocar和0.5 cm Trocar,注意在兩把Trocar之間需間隔少量組織以防漏氣。經(jīng)1.0 cm Trocar導(dǎo)入腹腔鏡,經(jīng)0.5 cm Trocar導(dǎo)入腹腔鏡操作彎鉗。鏡下探查確診為胃、十二指腸潰瘍穿孔后,于劍突下方2.0~3.0 cm處穿刺置入腹腔鏡輔助縫合鉤針。以此鉤針自潰瘍穿孔處上方邊緣0.5 cm入針貫穿胃壁或十二指腸壁全層,自潰瘍穿孔處下方邊緣0.5 cm出針,以腹腔鏡操作彎鉗夾持2-0微喬線,經(jīng)0.5 cm Trocar將此線一端導(dǎo)入腹腔并套入腹腔鏡輔助縫合針的倒勾槽中,線的另一端留在體外?;爻殂^針使縫線穿越穿孔上下方。再以此鉤針鉤繞穿孔處下方縫線形成一結(jié)環(huán),以腹腔鏡操作彎鉗穿過此結(jié)環(huán),夾持穿孔處上方線頭引出結(jié)環(huán),術(shù)者一只手握住腹腔鏡操作彎鉗,另一只手握住體外縫線的另一端,施加拉力完成第一道結(jié)。以同樣方法完成第二道和第三道結(jié)完成一次縫合,一般需縫合1~2針關(guān)閉潰瘍穿孔。縫合完畢剪除多余縫線,修補(bǔ)處噴康哌特膠,沖洗腹腔,不放置引流管,手術(shù)完畢縫合臍孔處切口。兩組患者術(shù)后均給予相同方案的正規(guī)抗?jié)兯幬镏委煛?/p>
觀察組平均手術(shù)時間明顯短于對照組(P<0.01)、術(shù)后切口感染率、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率均少于對照組(P<0.05)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。平均手術(shù)出血量、術(shù)后下床活動時間、住院時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。術(shù)后腹腔并發(fā)癥兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)其中觀察組術(shù)后1例并發(fā)腹腔殘余膿腫;對照組術(shù)后1例并發(fā)腹腔殘余膿腫,1例術(shù)后并發(fā)胃排空延遲。兩組術(shù)后腹腔并發(fā)癥均經(jīng)保守治療治愈。具體數(shù)據(jù)見表1~2。
表1 觀察組與對照組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況的比較(±s)
表1 觀察組與對照組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況的比較(±s)
組別 平均手術(shù)時間(min)平均手術(shù)出血量(mL)平均下床活動時間(h)住院時間(d)觀察組(n=20)對照組(n=20)P值t 20.50±11.5055.5±14.500.0028.45812.0±4.5016.5±7.500.0581.30110.50±4.5012.5±5.500.0741.2586.50±3.507.50±2.500.2251.034
表2 觀察組與對照組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況的比較[n(%)]
近年來,隨著治療潰瘍病新藥的不斷出現(xiàn),單純穿孔修補(bǔ)結(jié)合術(shù)后系統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療已是胃、十二指腸潰瘍穿孔的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[1]。腹腔鏡手術(shù)因兼有診斷和治療的雙重作用,術(shù)野廣闊,沖洗確切,如合并其他疾病能同時處理,避免遺漏診斷等優(yōu)點(diǎn)目前已經(jīng)逐漸替代開腹單純穿孔修補(bǔ)術(shù)[2-3]。但對于胃十二指腸潰瘍穿孔,傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)通常需行3~4個穿刺孔才能完成,增加穿刺孔就意味著增加潛在的并發(fā)癥,如出血、穿刺孔疝、感染和內(nèi)臟損傷等,并影響術(shù)后腹部的美容效果。如何能使此手術(shù)能在微小或隱蔽的切口情況下成功完成,一直是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)是近年來學(xué)者們追捧的熱點(diǎn)術(shù)式[4-5]。由于經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)者要有嫻熟的單孔腹腔鏡打結(jié)及縫合技術(shù)。并且要克服操作器械之間及器械與鏡頭之間發(fā)生交叉干擾的筷子效應(yīng),使得單孔腹腔鏡胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)很難推廣,那么單孔腹腔鏡技術(shù)要發(fā)展推廣就必須從各種器械的改進(jìn)與應(yīng)用開始[6]。
我院通過積極探索革新,將克氏針尖端經(jīng)過改良成為腹腔鏡輔助縫合鉤針并取得國家發(fā)明專利[7]。于2012年4月—2013年11月間對部分胃、十二指腸潰瘍穿孔患者采用腹腔鏡輔助縫合鉤針經(jīng)臍單孔修補(bǔ)術(shù),取得了良好的效果。其優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在:①只需經(jīng)臍單孔入路切口少且隱蔽,因此能明顯減少術(shù)后傷口疼痛及切口感染的發(fā)生率。通過本組病例可以看到:觀察組術(shù)后切口感染率、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率均少于對照組(P<0.05)?;颊咝g(shù)后創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、美容效果更好。②應(yīng)用腹腔鏡輔助縫合鉤針避免了單孔腹腔鏡在操作中的筷子效應(yīng),大大降低了術(shù)中縫合的難度,使手術(shù)時間明顯降低,從而減少氣腹時間進(jìn)而減少潛在感染機(jī)會。本組病例顯示:觀察組平均手術(shù)時間明顯短于對照組(P<0.01)。另外,由于采用的是鉤針的形式縫合,縫合時不會出現(xiàn)針線脫落情況,減少了手術(shù)隱性風(fēng)險。
開展腹腔鏡輔助縫合鉤針經(jīng)臍單孔胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù),我們體會應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①病人的選擇:盡量控制在發(fā)病24h之內(nèi),穿孔時間越長,腹腔內(nèi)炎癥及胃、十二指腸壁水腫越重,組織越脆,縫合越困難,容易撕裂胃、十二指腸壁,進(jìn)一步增加手術(shù)難度。②術(shù)中宜采用2-0微喬線(長80cm),此長度便于從腹腔外經(jīng)Trocar導(dǎo)入腹腔,同時由于此線粗細(xì)適中對穿孔邊緣組織水腫嚴(yán)重的情況下,結(jié)扎過程中不會造成組織的切割傷而使穿孔擴(kuò)大。③腹腔鏡輔助縫合鉤針的進(jìn)出針盡量在潰瘍胼胝體外的正常組織,以減少縫合拉攏時組織的切割傷。對穿孔直徑大于5mm或潰瘍口周圍組織水腫明顯者,以適度拉攏縫合為易,不宜過緊,以免撕裂,然后在修補(bǔ)處噴康哌特膠粘覆穿孔。④胃、十二潰瘍穿孔常導(dǎo)致腹腔有較嚴(yán)重的污染,術(shù)中應(yīng)以大量鹽水沖洗腹腔,以減少毒素吸收、預(yù)防術(shù)后感染和腹腔殘余膿腫的形成。⑤術(shù)后正規(guī)內(nèi)科抗?jié)兯幬镏委?,定期?fù)查胃鏡[8]。
綜上所述,應(yīng)用腹腔鏡輔助縫合鉤針使得經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)成為可能,而且手術(shù)操作更加簡便、易學(xué),創(chuàng)傷更小,潛在并發(fā)癥減少。因此腹腔鏡輔助縫合鉤針經(jīng)臍單孔胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)更能體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性,是治療上消化道潰瘍穿孔的理想術(shù)式,值得臨床推廣。
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