古闖逸 何健波 羅永志

廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院耳鼻喉科，廣西柳州 545007

慢性鼻竇炎、鼻息肉為鼻科常見疾病，由其引發(fā)頭痛、鼻塞、流涕等不良反應(yīng)為患者帶來極大影響。慢性鼻竇炎、鼻息肉致病因素相對復(fù)雜，可與機體因素、遺傳、感染、變態(tài)反應(yīng)性炎癥等客觀因素有關(guān)[1]，藥物保守療法與傳統(tǒng)手術(shù)療法往往難以達到預(yù)期效果，治療后復(fù)發(fā)率較高，致疾病綿延不愈。自鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)作用于臨床后，鼻內(nèi)鏡手術(shù)不失為經(jīng)保守治療或傳統(tǒng)手術(shù)治療效果欠佳慢性鼻竇炎、鼻息肉患者“福音”，慢性鼻竇炎、鼻息肉治愈率得到大幅度提升，復(fù)發(fā)率顯著降低[2]。我院通過開展鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉以來，收獲令人滿意成效，但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，不同類型慢性鼻竇炎、鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效也不盡相同，同類患者處理方式不同，其臨床療效也不同。為探究如何在最大程度上使鼻內(nèi)鏡手術(shù)達到理想效果，本院針對2010年1月—2012年1月間入院治療200例慢性鼻竇炎鼻息肉患者進行規(guī)范化手術(shù)治療及術(shù)后處理，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次臨床探究共納入200例符合慢性鼻竇炎-鼻息肉診斷標準病例，其中男患 109例，女患 91例，平均年齡（37.5±11.8）歲，平均病程（5.0±1.5）年，臨床分型為：I型 1期 47例，I型 2期 33例，I型 3期 24例；II型 1期 17例，II型 2期 32例，II型 3期 14例；III型33例。主要臨床表現(xiàn)為：流膿涕、反復(fù)鼻塞、頭疼。術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻道膿性分泌物，鼻息肉腫大，經(jīng)保守治療無效。術(shù)前常規(guī)行CT鼻竇冠狀位掃描，明確病變部位與大小，排除合并心、肝、腎重要臟器病變者及手術(shù)禁忌癥，術(shù)前一周給予適量廣譜抗生素口服，合并有高血壓、糖尿病患者應(yīng)先行內(nèi)科糾正治療，使血壓血糖降至正常水平后再行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

本組200例患者中，23例行全麻，余下177例均行局部麻醉，手術(shù)采用鼻內(nèi)鏡下Messerklinger術(shù)式，息肉嚴重者應(yīng)先摘除息肉，由前至后將鉤突切除,打開篩泡，視病變程度開放篩竇、額竇、上頜竇、蝶竇，鏡下行額竇、上頜竇、蝶竇自然口擴大。若中鼻甲無病變或呈輕微息肉樣病變，則保留中鼻甲完整；若存有中鼻甲反向彎曲致阻擋上頜竇口引流、中鼻甲嚴重息肉樣病變，則將部分中鼻甲進行切除，于鼻內(nèi)鏡下行微波中鼻甲成形術(shù)?；若患者存有鼻中隔偏曲，特別是鼻中隔高位偏曲，對術(shù)中中鼻道引流造成影響者，則于鏡下行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。術(shù)后48 h內(nèi)以高分子鼻腔止血海綿填充鼻腔，填充物取出后，定時以生理鹽水清洗鼻腔，給予1%麻黃素滴鼻劑，以收縮鼻黏膜血管,改善鼻通氣。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后定期復(fù)查，于鼻內(nèi)鏡下進行換藥，清除鼻腔息肉、膿性物，分離粘連組織，開放阻塞鼻竇口。術(shù)后兩周內(nèi)給予抗感染治療，術(shù)后一個月內(nèi)使用地塞米松治療，術(shù)后4～12周給予雷諾考特氣霧劑噴鼻。術(shù)后3～4周為術(shù)腔首次清理時間，之后可每個月復(fù)查一次，需持續(xù)至第3個月。術(shù)后第4～5個月每隔2個月復(fù)查一次，術(shù)后 第6～12個月改為每3個月復(fù)查 一次，直至術(shù)腔上皮化，若鼻腔內(nèi)中重度囊泡或鼻黏膜水腫明顯，可給予適當?shù)奶瞧べ|(zhì)激素與小劑量紅霉素治療，所有患者需堅持隨訪一年[3]。

1.4 療效評定標準

手術(shù)療效參照中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于慢性鼻竇炎鼻息肉的相關(guān)標準（1997）[4],無效：臨床癥狀無改善或有加重，鼻內(nèi)鏡下檢查可見頜竇粘連或水腫、囊泡、肉芽生長，息肉生成，竇口狹窄或閉鎖，有膿性分泌物潴留；有效：臨床癥狀獲得明顯改善，鼻內(nèi)鏡下檢查可見部分竇腔黏膜水腫、增生肉芽組織，有少量膿性物；痊愈：臨床癥狀基本消失，鼻內(nèi)鏡下檢查顯示術(shù)腔黏膜上皮化生佳，竇口開放良好，未見膿性物。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)全部采用SPSS 14.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s)表示，計數(shù)資料采用 χ2進行檢驗，P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比不同臨床分型患者的手術(shù)療效

見表1。

表1 不同臨床分型患者的手術(shù)療效

由上表可知，I-Ⅲ型慢性鼻竇炎-鼻息肉的治愈率分別為91.35%、84.31%.57.58%，三組患者的治愈率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析顯示P＜0.05（χ2=18.89），I型 1 期、I型 2 期、II型 1 期、II型 2 期手術(shù)療效顯著，II型3期、Ⅲ型患者的手術(shù)療效相對較差。

2.2 分析堅持隨訪與未堅持隨訪病例臨床療效的區(qū)別

見表2。

表2 堅持定期隨訪與未堅持隨訪病例臨床療效分析表[n（%）]

筆者根據(jù)200例病人的遵醫(yī)性與隨訪情況，將其分為定期堅持隨訪組與未定期堅持隨訪組，比較術(shù)后隨訪對手術(shù)治愈率的影響，由上表可知，堅持隨訪的治愈率為86.88%，而未堅持隨訪組的治愈率為70%，經(jīng)卡方檢驗結(jié)果為4.21，P＜0.05，組間數(shù)據(jù)差異顯著且具有統(tǒng)計學(xué)意義，由此證明，定期堅持隨訪組療效優(yōu)于未能定期隨訪組，手術(shù)療效與術(shù)后隨訪情況呈正相關(guān)，未堅持隨訪者因無法接受術(shù)后的規(guī)范處理，其愈后情況相對較差，所以應(yīng)重視術(shù)后隨訪工作。

3 討論

3.1 臨床分型對鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效的影響

鄒恒英[5]等通過研究證實，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎-鼻息肉效果顯著，臨床分型越嚴重，手術(shù)療效越差，應(yīng)基于不同的臨床分型，積極進行早期干預(yù)，本文筆者通過對本院200例以鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎-鼻息肉資料進行分型發(fā)現(xiàn)，慢性鼻竇炎-鼻息肉的臨床分型與療效有著密切關(guān)系。由表1可知，I型1期、I型2期、II型 1期、II型2期手術(shù)療效顯著，II型3期、Ⅲ型患者的手術(shù)療效相對較差，分析原因可能為，I型與II型患者的病程相對較短，致病機制相對簡單，手術(shù)主要問題為異常解剖結(jié)構(gòu)，不可逆粘膜病變較少，而II型3期、Ⅲ型患者的病程相對較長，致病機理較為復(fù)雜，大范圍的病變?yōu)槭中g(shù)增加了難度，不可逆的黏膜病變相對較多，瘢痕體組織增生、手術(shù)解剖標志不明顯，變態(tài)反應(yīng)性疾病因素均有可能導(dǎo)致鼻內(nèi)鏡手術(shù)下，不同分型、分期患者療效差異。所以，應(yīng)對接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的慢性鼻竇炎-鼻息肉患者采取整體、全面而規(guī)范早期護理干預(yù)，以利于手術(shù)療效得到最大程度發(fā)揮，應(yīng)避免病程過長、致病因素復(fù)雜導(dǎo)致病變范圍擴大，不可逆黏膜病變增加。

3.2 術(shù)后定期隨訪對鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效的影響

鼻內(nèi)鏡術(shù)后手術(shù)部位的轉(zhuǎn)歸有其自身的周期與規(guī)律,術(shù)腔愈合的過程即術(shù)腔黏膜良性上皮化的過程，一般而言，術(shù)腔黏膜要想達到上皮化大約需要半年時間。術(shù)后隨訪的根本目的就是使術(shù)腔內(nèi)每個竇口保持良好的通氣性，防止術(shù)腔粘連，使術(shù)腔黏膜始終處于良好的愈合環(huán)境下，促進術(shù)腔黏膜盡快上皮化。嚴共剛[3]等認為，成功的鼻內(nèi)鏡手術(shù)僅為整個疾病治療過程的一部分,術(shù)后定時隨訪與綜合處理才是疾病最終治愈的關(guān)鍵。本組200例患者中，160例患者遵醫(yī)囑定期堅持定期隨訪一年，其治愈率為86.88%，而余下40例未遵醫(yī)囑堅持隨訪者的治愈率為70%,由此提示我們，鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔規(guī)范化管理、定期隨訪復(fù)查極為重要。

3.3 規(guī)范的術(shù)后處理對鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效的影響

筆者經(jīng)查閱相關(guān)文獻后發(fā)現(xiàn)，規(guī)范的術(shù)后處理也是影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效關(guān)鍵因素[5]，術(shù)后鼻腔沖洗與術(shù)腔清理一直被臨床公認為關(guān)鍵輔助治療措施，然而，頻繁鼻腔沖洗與術(shù)腔清理也有可能導(dǎo)致對新生黏膜上皮損傷，甚至引發(fā)鼻腔出血或術(shù)后息肉，因此，術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)取出鼻腔填塞物，給予抗生素與類固醇藥物治療，每日給予鼻腔滴藥，術(shù)后5～6 d采用l%麻黃素收縮鼻腔。姜積輝[6]經(jīng)臨床實踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者出院后3～12周為術(shù)腔黏膜的轉(zhuǎn)歸與上皮化階段，該階段為術(shù)后換藥與治療最關(guān)鍵的時期，于鼻內(nèi)鏡下進行換藥處理，及時發(fā)現(xiàn)并消除術(shù)腔內(nèi)增生物、粘連組織，清理囊泡與息肉，保持鼻竇良好的開放性，保障引流通暢，促進粘膜再生與上皮化的進程，直至最終實現(xiàn)術(shù)腔的上皮化。此階段若處理方式失當或處理不及時，病理性生長無法得到及時有效的遏制，病變的組織將對術(shù)腔上皮化造成嚴重阻礙，直至炎癥遷延不愈，從而造成術(shù)腔黏膜粘連、竇口閉塞，嚴重影響到手術(shù)的療效，更有甚者導(dǎo)致癥狀惡化。本組200例患者中，絕大多數(shù)患者可遵醫(yī)囑定期隨訪，與鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥處理，術(shù)腔均實現(xiàn)理想上皮化效果，隨訪者中無一例出現(xiàn)鼻腔鼻竇組織粘連。

故筆者認為，應(yīng)對慢性鼻竇炎-鼻息肉手術(shù)患者成立一套規(guī)范術(shù)后隨訪體系，對圍手術(shù)期患者做好疾病健康知識宣教，使患者對術(shù)后隨訪給予足夠的重視與正確認識。目前,臨床上以鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎-鼻息肉方式日趨規(guī)范與完善，治療效果較以往獲得較大提升，并發(fā)癥也得到有效降低，本次臨床資料表明，鼻內(nèi)鏡對于慢性鼻竇炎-鼻息肉治療效果顯著，CT等輔助檢查有助于幫助臨床醫(yī)師了解患者的病變位置與范圍，掌握異常解剖結(jié)構(gòu)，臨床分型重者，療效相對較差，術(shù)后早期應(yīng)采取積極、規(guī)范護理干預(yù)，避免病變范圍進一步延伸，術(shù)后重視隨訪與后續(xù)綜合治療，才能最大程度的保障手術(shù)療效。

[1]金紅,李軍政,鄧麗芳.鼻內(nèi)鏡下行慢性鼻竇炎鼻息肉手術(shù)治療分析[J],河北醫(yī)學(xué),2011,8(24):58-60.

[2]李衛(wèi)平.鼻息肉摘除術(shù)及鼻息肉摘除并鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)治療鼻息肉的比較研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012,4(16):45-46.

[3]嚴共剛,韓正理,李鄖,等.慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后隨訪對術(shù)后療效的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2013,2(6):75-77.

[4]孫韌.鼻內(nèi)鏡下治療慢性鼻竇炎鼻息肉的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，6（18）：75-76.

[5]朱小燕，鄒恒英.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎的臨床療效及其與臨床分型的關(guān)系[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(6):93.

[6]姜積輝.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療90例慢性鼻竇炎療效評價[J].中外醫(yī)療，2010，3（15）：55.