陳 爽

遼寧省營口市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧營口 115000

妊娠期母體的內(nèi)分泌系統(tǒng)會發(fā)生顯著的改變，會誘發(fā)一些激素的合成、分泌、代謝及調(diào)節(jié)的障礙，例如妊娠期會有約0.3%～0.5%的母體合并甲狀腺功能減退癥(甲減)，低的甲狀腺素分泌既可增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝等產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率，又可導(dǎo)致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)、視力等發(fā)育的異常[1-2]。妊娠期甲減的臨床危害已被臨床學(xué)者們認可，但僅促甲狀腺激素(thyrotropic stimulating hormone，TSH)升高而三碘甲狀腺原氨酸(T3)和甲狀腺素(T4)正常的妊娠期亞臨床甲減臨床上的關(guān)注并不多，其是否有干預(yù)治療的必要目前仍有較大的爭議[3-4]。因此，本研究對我院產(chǎn)科產(chǎn)檢的妊娠前半期孕婦的甲狀腺功能進行篩查，追蹤分析妊娠期亞臨床甲減對妊娠結(jié)局的影響，以及甲狀腺素的干預(yù)治療對妊娠結(jié)局的影響，以期為妊娠期亞臨床甲減的早期干預(yù)提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院產(chǎn)科2008年1月—2011年12月四年間產(chǎn)前檢查孕12周前的孕婦臨床病歷資料1236例，其中年齡21～41歲，平均（31.6±6.7）歲，妊娠期亞臨床甲減296例，妊娠期亞臨床甲減的診斷參照陳愛群等[5]的標準：TSH ＞2.5 mU/L，F(xiàn)T3、FT4 正常。 296 例妊娠期亞臨床甲減孕婦使用隨機數(shù)字法分為：觀察組（n=204）和左旋甲狀腺素干預(yù)治療組（n=92），兩組孕婦在年齡、孕周、產(chǎn)次等一般臨床資料方面具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)治療組孕婦均了解本研究，并簽署知情同意書，所有操作均符合我院倫理委員會的各項規(guī)定。940例非妊娠期亞臨床甲減孕婦為對照組。

1.2 治療方案

左旋甲狀腺素干預(yù)治療組，使用左旋甲狀腺素（L-T4）開始劑量為 25～50 μg，清晨空腹頓服，以后每周調(diào)整劑量增加 25～50 μg，維持TSH＜2.5 mU/L[6]。查閱病歷比較幾組的糖代謝異常、高血壓、貧血、自發(fā)性流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)發(fā)生率的不同，以及新生兒的平均體重和孕周的不同。

1.3 血清TSH、FT3和FT4的檢測

采集所有孕婦不抗凝靜脈血，3000 r/min×15 min分離上層血清，-70℃冰箱凍存。入院當日血液用于β-HCG和孕酮檢測，48 h后血液用于β-HCG的再次檢測。血清TSH、FT3和FT4的檢測使用放射免疫法，試劑盒購自美國雅培公司，檢驗科使用美國BECK-MAN DXI800全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測。

1.4 統(tǒng)計分析

實驗數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，組間均數(shù)的比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期亞臨床甲減的發(fā)生率

入組分析的1236例孕婦中檢測到妊娠期亞臨床甲減296例，發(fā)生率為2.4%。

2.2 妊娠期亞臨床甲減以及干預(yù)治療對孕婦的影響

正常妊娠對照組、妊娠期亞臨床甲減無干預(yù)觀察組和左旋甲狀腺素干預(yù)治療組糖代謝異常的發(fā)生率分別為9.1%、16.2%和10.8%，觀察組顯著高于對照組和干預(yù)組（χ2=3.24，P＜0.05），對照組和干預(yù)組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.56，P＞0.05）。高血壓的發(fā)生率在三組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.81，P＞0.05）。貧血的發(fā)生率三組分別為10.9%、19.1%和12.0%，觀察組顯著高于對照組和干預(yù)組（χ2=3.63，P＜0.05），對照組和干預(yù)組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.55，P＞0.05）。 見表 1。

表1 三組孕婦孕期并發(fā)癥的比較[n（%）]

2.3 妊娠期亞臨床甲減以及干預(yù)治療對妊娠結(jié)局的影響

正常妊娠對照組、妊娠期亞臨床甲減無干預(yù)觀察組和左旋甲狀腺素干預(yù)治療組自發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率分別為3.9%、8.8%和4.3%，觀察組顯著高于對照組和干預(yù)組（χ2=3.71，P＜0.05），對照組和干預(yù)組之間無統(tǒng)計學(xué)差異 （χ2=0.68，P＞0.05）。 分娩時孕周（39.1±1.9）、（38.6±1.8）、（39.2±1.7） 周和剖宮產(chǎn)的發(fā)生率在三組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.74，P＞0.05）。新生兒的平均體重在三組分別為（3.38±0.42）、（3.12±0.32）kg 和（3.34±0.39）kg，觀察組顯著高于對照組和干預(yù)組（χ2=3.54，P＜0.05），對照組和干預(yù)組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.82，P＞0.05）。見表 2。

表2 三組孕婦妊娠結(jié)局的比較[n（%）]

3 討論

甲狀腺功能減退癥(甲減)是指低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素（TH）抵抗而引起一組全身低代謝性綜合征，甲減可以導(dǎo)致女性的不孕，妊娠期甲減不僅可以引起孕婦的流產(chǎn)、早產(chǎn)、娠期高血壓、胎盤早剝、貧血、孕婦血糖及血脂代謝異常和產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，還可以導(dǎo)致胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)和視力等發(fā)育異常，因此甲狀腺功能的監(jiān)控是圍產(chǎn)期不容忽視的一個臨床項目[7]。隨著研究的深入，T3、T4正常僅TSH升高的亞臨床甲減在孕婦中的危害受到了內(nèi)分泌和產(chǎn)科學(xué)者們的關(guān)注，妊娠期間母體的TH水平會發(fā)生一系列的生理性變化，例如妊娠期絨毛膜促性腺激素水平的升高，可以模擬TSH與TSH受體，引起TH濃度增加，下丘腦-垂體-甲狀腺軸負反饋使血清TSH濃度降低。TSH妊娠期生理性變化的為妊娠期甲狀腺疾病的診斷帶來了障礙，迄今為止，妊娠期TH水平的紊亂尚無特異性的參考診斷范圍，因此本研究結(jié)合之前的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果和陳愛群等[5]的標準將TSH＞2.5mU/L，F(xiàn)T3、FT4正常定為妊娠期亞臨床甲減的診斷標準，使用該標準在1236例孕婦中發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減296例，發(fā)生率為2.4%，與之前的報道相一致[8]。

妊娠期甲減的危害已在多數(shù)研究中證實，但妊娠期亞臨床甲減的研究才逐漸受到學(xué)者們的關(guān)注，本研究顯示亞臨床甲減可以顯著增加孕婦糖代謝異常、貧血和自發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率，以及引起新生兒低體重。已有研究顯示，糖尿病是亞臨床甲減的高危因素，而約有一半的亞臨床甲減患者可以并發(fā)糖尿病的發(fā)生，糖代謝異常也是孕婦需要密切關(guān)注的一個臨床監(jiān)控指標[9]。TH可以調(diào)控紅細胞生成素的合成，刺激骨髓的造血功能，妊娠期TH可以刺激卵巢顆粒細胞分泌孕酮，維持胎盤的正常生長、發(fā)育。流行病學(xué)研究顯示，甲減是習(xí)慣性流產(chǎn)的高危因素，TSH表達水平每升高一倍，流產(chǎn)率約增加60%。甲狀腺是人類生長、發(fā)育必須的內(nèi)分泌器官，體內(nèi)的缺乏可以導(dǎo)致呆小癥，胎兒的甲狀腺功能至妊娠20～22周才基本發(fā)育完善，20周之前胎兒所需的TH主要來自母體，可見母體TH的缺乏會引起胎兒宮內(nèi)生長受限，出生時低體重的比例大大升高[10。鑒于甲減在孕婦中的嚴重危害，本研究使用L-T4對亞臨床甲減的孕婦進行了干預(yù)治療，結(jié)果顯示L-T4的干預(yù)治療可以顯著降低亞臨床甲減孕婦糖代謝異常、貧血和自發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率，以及新生兒低體重的發(fā)生率。

綜上所述，本研究顯示亞臨床甲減孕婦具有高的糖代謝異常、貧血和自發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率，甲狀腺激素的干預(yù)治療可以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，維持孕婦TSH在正常范圍對于降低亞臨床甲減的相關(guān)并發(fā)癥具有積極的臨床意義。

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