白 刃

內(nèi)蒙古通遼市醫(yī)院血液凈化中心，內(nèi)蒙古通遼 028000

目前我國存在的已知毒蘑菇種類約有100種左右，其中包括毒性較強(qiáng)的毒蘑菇有超過10種[1]。由于蘑菇種類較多再加上人們對毒蘑菇缺乏認(rèn)識及采集經(jīng)驗因此易造成誤食毒蘑菇造成中毒現(xiàn)象。毒蘑菇中毒后一般可見胃腸癥狀包括多為嘔吐、腹痛、劇烈腹瀉，神經(jīng)癥狀包括瞳孔縮小、出汗、抽搐以及黃疸、肝脾腫大以及中毒性肝炎等。一類毒蘑菇中可能含有多種毒素，其發(fā)病癥狀一般與毒蘑菇中所含毒素成分有關(guān)。對于中毒患者來說，及時催吐、洗胃、糾正水、電解質(zhì)平衡及進(jìn)行解毒是及時緩解癥狀，提高存活率及改善預(yù)后的關(guān)鍵。由于中毒易對機(jī)體造成不同程度的損害，且目前尚無特效藥物進(jìn)行治療，且內(nèi)科保守治療作用緩慢，易延誤治療時間造成患者死亡。因此，目前臨床主要采用血液凈化及血漿置換等辦法對疾病進(jìn)行治療，治愈率較高。本實驗為研究簡易血漿置換-血液濾過序貫用于治療重癥毒蘑菇中毒的臨床療效與價值，特選取60例本病患者臨床資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)將試驗結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年4月—2013年5月重癥毒蘑菇中毒伴多臟器功能損傷患者60例。其中男36例，女24例。年齡22～36歲，平均年齡（29.3±7.2）歲。所有患者均為食用蘑菇后1～2 h內(nèi)出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐、劇烈腹瀉、乏力等癥狀。所有患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)大便中含有紅細(xì)胞及白細(xì)胞；肝、腎功能指標(biāo)顯著升高[2]。臨床診斷考慮為毒蘑菇中毒、中毒性腎損害-急性腎衰竭，中毒性感病變。隨機(jī)分為置換組與藥物組，每組各30例，其中，置換組男性17 例，女性 13 例，年齡 24～36 歲，平均年齡（29.3±6.8）歲。 藥物組男性 19 例，女性 11 例，年齡 22～34 歲，平均（19.1±7.2）歲。所有患者入院基本情況無顯著差異具有可比性。

1.2 治療方法

對置換組所有患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（注射用甲潑尼松琥珀酸鈉，商品名：Solu-Medrol甲強(qiáng)龍，40 mg/支，企業(yè)名稱：Pfizer Manufacturing Belgium NV，生產(chǎn)地址：Rijksweg 12.2870 Puurs,Belgium）等藥物進(jìn)行補(bǔ)液、利尿、堿化尿液并輸注洗滌紅細(xì)胞等。之后進(jìn)行血漿置換。經(jīng)股靜脈穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管建立血管通道。使用血泵(中國珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司健帆JF-601，JF-801)驅(qū)動體外循環(huán)并使用膜式血漿置換器(德國費(fèi)森尤斯plasmaFluxP2 dry Aeff 0.6m2)進(jìn)行一次性血漿置換。血流速度150 mL/min,分漿速度30 mL/min,棄漿量30 mL/min,每次置換出毒素血漿2000～3000 mL，丟棄后補(bǔ)充新鮮冰凍血漿。使用劑量3000 mL生理鹽水，100 mL濃度為5%葡萄糖溶液，濃度為10%氯化鈣10 mL以及1.6 mL濃度為50%硫酸鎂溶液共同裝入靜脈營養(yǎng)袋中配制成置換液A。根據(jù)血鉀水平適量加入10%氯化鉀,再使用250 mL濃度為5%碳酸氫鈉配制成置換液B。對所有患者均準(zhǔn)備兩種置換液3～6份進(jìn)行備用。血漿置換完畢后進(jìn)行血液貫序濾過治療。停止使用血泵并鉗夾動靜脈管道。將已預(yù)沖好的血液濾過器(德國費(fèi)森尤斯Ultraflux AV600s Aeff 1.4 m2)代替血漿置換器更換后松動鉗夾并重新啟動血泵。保持每分鐘血流量為200～300mL。以35 mL/(kg.h)置換液量將A.B置換液同步輸入血路管靜脈端（后置換）。需注意的是，置換液B不需加入A液中以防止出現(xiàn)離子沉淀現(xiàn)象。之后將血液濾過器透析液入口進(jìn)行封閉。于透析液出口處接上廢液袋。以50～60 mL/min速度使濾過液從濾過器中流出并引入廢液袋中。計算濾出液量與置換液量差值為超濾量，保持超濾速度為3～10 mL/min。所有患者每日進(jìn)行血液濾過6～8 h?？傊脫Q液量約為24～36 L,且超濾量為 1000～3500 mL。每位患者需根據(jù)病情確定超濾量劑量，控制超濾率可通過調(diào)節(jié)濾過液及其流速進(jìn)行控制。

藥物組使用針對性藥物進(jìn)行治療：給予雙益健R（中國上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，化學(xué)藥名：注射用還原型谷胱甘肽,0.6g/支）1200～1800 mg加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液500 mL溶解，1次/d靜點(diǎn)，14 d1個療程。

1.3 療效觀察

觀察兩組患者治療后患者各臟器。功能指標(biāo)變化、癥狀緩解情況及治療總有效率等指標(biāo)。其中總有效率標(biāo)準(zhǔn)可記為：治愈:治療后所有不適癥狀如惡心、嘔吐、劇烈腹瀉、乏力等完全消失；生理病理檢查指標(biāo)完全恢復(fù)正常且無其他癥狀；顯效：治療后各種不適癥狀均顯著改善，嘔吐、劇烈泄瀉等現(xiàn)象發(fā)生每天少于3次且各項生理病理檢查指標(biāo)較前改善超過80%；有效:治療后不適癥狀仍存在，但較治療前有所改善，各項生理病理檢查指標(biāo)較前恢復(fù)超過30%；無效：治療后患者各種不是癥狀仍存在甚至加重；各項檢查指標(biāo)未有明顯改善甚至死亡。總有效率=（顯效+有效+治愈）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，用（±s）表示，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以（n，%）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者治療總有效率

治療后完全治愈患者18例，顯著改善患者6例，治療有效患者6例，無效患者0例，治療總有效率為100%顯著優(yōu)于藥物組6、12、6、6、80%（P＜0.05）。 詳情見表 1。

表1 兩組患者治療后總有效率比較[n(%)]

2.2 治療后兩患者不適癥狀發(fā)生人數(shù)比較

經(jīng)過治療后置換組不適癥狀發(fā)生人數(shù)顯著少于藥物組人數(shù)（P＜0.05）。 詳情見表 2。

表2 治療后不適癥狀發(fā)生人數(shù)（n)

2.3 治療后兩組患者各臟器功能指標(biāo)變化

治療后置換組心、肝、腎功能檢查指標(biāo)顯著藥物組P＜0.05。詳情見表3。

3 討論

毒蘑菇中毒事件近年來發(fā)生次數(shù)較往年有所增加，多以家庭集體中毒形式為主。毒蘑菇在我國種類繁多且毒性較強(qiáng)種類超過10種，再加上人們對于毒蘑菇缺乏認(rèn)識及采集經(jīng)驗因此更易導(dǎo)致使用后中毒現(xiàn)象發(fā)生。一類毒蘑菇中可能還有多種毒素，一類毒素也可存在于多種毒蘑菇當(dāng)中，因此當(dāng)毒性發(fā)作時一般會引起患者多種臨床癥狀。由于毒蘑菇中含有較多植物性生物堿，具有耐熱特性，因此若不被特殊加工，以往烹飪過程也無法將其毒素完全破壞。毒蘑菇毒性猛烈，一旦誤食可引起心、肝、腎等多臟器及系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重者由于失治誤治甚至導(dǎo)致死亡。一般來說，誤食毒蘑菇后在1～2 h候左右可出現(xiàn)中毒反應(yīng)。胃腸道癥狀多見于惡心、嘔吐、劇烈腹瀉甚至脫水等[3-5]；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可表現(xiàn)為大量出汗、流涎、血壓變化、瞳孔縮小等；對各組織器官及系統(tǒng)損害一般可表現(xiàn)為皮膚及黏膜黃染、肝脾腫大等。一旦出現(xiàn)臟器功能損傷說明病情危急，患者死亡率較高。目前臨床尚未出現(xiàn)治療重癥中毒的特效藥物，既往臨床使用保守治療起效慢，時間長且治療效果欠佳。由于蘑菇毒素對于機(jī)體各系統(tǒng)傷害具有可逆性，因此盡早將毒素清除對保護(hù)各器官功能異常重要。快速清除體內(nèi)毒素，保持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善各器官功能是治療疾病，提高患者生存率及改善預(yù)后的關(guān)鍵。

表3 治療前后各臟器功能指標(biāo)（±s）

表3 治療前后各臟器功能指標(biāo)（±s）

注：與藥物組比較，P＜0.05。

治療時機(jī)藥物組置換組tP心肌酶譜（U/L） 肝功能（U/L） 腎功能肌酸激酶肌酸激酶同工酶谷草轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶血清肌酐（μmol/L） 尿素氮（mmol/L）91±1127±635.674＜0.0599±5255±941.257＜0.0587±2131±1633.124＜0.05211±112109±7175.625＜0.05137±4976±4951.432＜0.0513±47±35.836＜0.05

由于毒素主要以蛋白結(jié)合毒素為主，再加上器官功能受到損傷以及溶血癥狀會導(dǎo)致各類分子毒素增加，利用血液灌流中活性炭腎可在短時間內(nèi)將毒素吸附并進(jìn)行清除。從而抑制早期毒素對肝臟所產(chǎn)生的毒性，阻斷干細(xì)胞受損并有效控制疾病進(jìn)一步發(fā)展。盡可能避免各組織器官受到蘑菇毒素?fù)p傷的同時可對受損細(xì)胞及組織修復(fù)提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。對于血液透析來說，血液灌流對脂溶性及蛋白結(jié)合率較高且分子質(zhì)量大的毒性物質(zhì)其清除率更高[6-8]。因此，目前對于臨床各類藥物及毒性物質(zhì)中毒均首選血液灌流方法進(jìn)行治療。另外血漿置換可有效阻斷溶血繼續(xù)加重所引起的血紅蛋白尿等癥狀，可顯著減少毒素對機(jī)體內(nèi)各系統(tǒng)及組織的損害，有效發(fā)揮穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境作用。另外，在治療過程中，可使用糖皮質(zhì)激素等藥物抑制機(jī)體對毒素敏感性。同時可顯著改善毛細(xì)血管通透性，發(fā)揮拮抗毒素及鉆作用[9-10]。對毒素所造成的各種溶血反應(yīng)、中毒性心肌病及肝病等均有顯著的治療效果。本次試驗使用簡易血漿置換-血液濾過序貫對重癥毒蘑菇患者進(jìn)行治療。由上結(jié)果可知，治療后置換組治療總有效率為100%顯著優(yōu)于藥物組80%。且經(jīng)過治療后，置換組發(fā)生不適癥狀者有惡心2例，嘔吐1例，劇烈腹瀉1例，乏力1例，無昏迷病例，藥物組發(fā)生不適癥狀者有惡心5例，嘔吐4例，劇烈腹瀉4例，乏力4例，無昏迷病例且兩組治療前后比較各臟器功能指標(biāo)如肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清肌酐及尿素氮，置換組各值為（91±11）、（99±52）、（87±21）、（211±112）、（137±49）及（13±4），藥物組各值為 （ 27±6）、（55±9）、（31±16）、（109±71）、（76±49）及（7±3），由此可知，經(jīng)過置換組不適癥狀發(fā)生人數(shù)顯著少于藥物組人數(shù)且置換組心、肝、腎功能檢查指標(biāo)顯著優(yōu)于藥物組指標(biāo)，表明經(jīng)置換血液治療后患者各項臨床癥狀顯著緩解，且各生理病理檢查指標(biāo)均顯著改善，治療總有效率高達(dá)100%，這與聶川.李政文.呂黃勇，等[10]在關(guān)于血液灌流救治39例蘑菇中毒的療效觀察中所得出的結(jié)論相一致。另外，該套治療方案操作簡單，可及時在患者床邊進(jìn)行操作實施，能夠顯著縮短搶救時間，有效提高患者存活率并改善預(yù)后。

綜上所述，臨床使用簡易血漿置換-血液濾過序貫對重癥毒蘑菇患者進(jìn)行治療療效顯著。能夠短時間內(nèi)緩解患者不適癥狀，迅速清除體內(nèi)毒素并修復(fù)受損細(xì)胞及組織?？焖倩謴?fù)各組織器官功能，治療后不良反應(yīng)少，疾病治愈率高，能有效提高患者存活率，對提高臨床搶救成功率有積極作用。

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