周長(zhǎng)波

四川省達(dá)州市渠縣第二人民醫(yī)院外科，四川達(dá)州 635000

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，大部分患者多無(wú)臨床表現(xiàn)，屬于靜止性膽囊結(jié)石，然而當(dāng)膽囊結(jié)石因各種原因而急性發(fā)作時(shí)臨床發(fā)作時(shí)，患者可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、右上腹疼痛、發(fā)熱等癥狀，疼痛程度有時(shí)可達(dá)患者難以忍受程度[1-2]。傳統(tǒng)治療膽囊結(jié)石急性發(fā)作多采用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，盡管臨床療效值得肯定，但手術(shù)并發(fā)癥多、患者痛苦多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)制約了該治療方法的臨床應(yīng)用[2]。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，其在各類(lèi)手術(shù)中逐漸得以應(yīng)用。現(xiàn)就我院應(yīng)用腹腔鏡治療膽囊結(jié)石急性發(fā)作的臨床工作總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月—2013年6月間于我院行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石急性發(fā)作患者112例，男61例、女51，年齡為30～56（40.25±4.19）歲，病程為 3 個(gè)月～15 年（31.05±3.88）個(gè)月，患者均表現(xiàn)為不同程度的黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等臨床癥狀。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，Murphy征陽(yáng)性，右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張；既往膽結(jié)石病史；無(wú)胰腺炎、膽道結(jié)石等合并癥；無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎、肺等器質(zhì)性病變；無(wú)血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；無(wú)精神病史或家族精神病史；無(wú)手術(shù)禁忌癥，同意參與此研究者。在征得所有患者及家屬同意情況下，按其就診順序進(jìn)行編號(hào)病隨機(jī)分為對(duì)照組（56例）和觀察組（56例），對(duì)照組患者行傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，觀察組行腹腔鏡手術(shù)治療。兩組患者基本資料間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表 1、2。

表1 對(duì)照組和觀察組患者一般臨床資料統(tǒng)計(jì)表（±s）

表1 對(duì)照組和觀察組患者一般臨床資料統(tǒng)計(jì)表（±s）

組別例數(shù)男/女年齡（歲） 病程（月）對(duì)照組觀察組565631/2530/2641.16±4.2040.07±3.9732.07±4.0230.28±3.86

表3 對(duì)照組和觀察組患者各臨床觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表（±s）

表3 對(duì)照組和觀察組患者各臨床觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表（±s）

組別對(duì)照組觀察組t P值例數(shù)5656手術(shù)時(shí)間（min）109.45±10.4789.44±9.473.987＜0.05出血量（mL）124.52±9.4833.67±8.154.185＜0.05疼痛分?jǐn)?shù)（分）5.84±2.052.64±1.015.347＜0.05排氣時(shí)間（d）5.42±1.242.86±0.684.952＜0.05下床時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）3.08±1.221.89±0.985.187＜0.0515.34±3.587.02±2.044.385＜0.05

表2 對(duì)照組和觀察組患者臨床癥狀統(tǒng)計(jì)表[n（%）]

1.2 方法

對(duì)照組：連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，仰臥位，右上腹作斜切口，逐層分離，充分游離膽囊并暴露膽囊三角區(qū)、膽囊，尋找膽囊管，膽囊底部作切口吸凈膽囊內(nèi)容物，使用探針協(xié)助分離膽囊管，于離膽總管5 mm處切斷膽囊管，于肝臟外5 mm處將膽囊前后壁全層切除，常規(guī)留置膽囊窩引流，縫合，術(shù)畢；觀察組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備（留置胃管、青霉素試敏、備皮等），仰臥頭高腳低位、全麻，采用“四孔法”常規(guī)建立人工氣腹（120 mmHg左右）并探查全腹，評(píng)估膽囊周?chē)馄侍攸c(diǎn)并確定合理手術(shù)方式，如膽囊粘連嚴(yán)重可先游離后切除，如膽囊管或膽囊壺腹嵌頓結(jié)石可先切開(kāi)嵌頓部位取出結(jié)石后切除膽囊，如膽囊水腫嚴(yán)重可先穿刺或開(kāi)窗減壓后切除膽囊。

1.3 研究方法與工具

術(shù)前所有患者均行B超超聲檢查以協(xié)助診斷，術(shù)后亦行超聲檢查以明確有無(wú)殘石。分析所有患者臨床資料，從其年齡、性別、病情、病程、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛評(píng)分、并發(fā)癥、殘石率等方面進(jìn)行信息收集，并采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見(jiàn)表3。

2.2 并發(fā)癥與殘石率比較

112例膽囊結(jié)石急性發(fā)作患者經(jīng)相應(yīng)治療后均安全出院，無(wú)死亡病例。診療過(guò)程中，觀察組患者中共出現(xiàn)2例并發(fā)癥，其中膽漏1例、感染1例，對(duì)照組患者共出現(xiàn)6例并發(fā)癥，其中膽漏3例、感染2例、腸梗阻1例，觀察組并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.014,P＜0.05）。 對(duì)照組殘石率為 5.36%（3/56），觀察組殘石率為3.57%（2/56）。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.886,P＞0.05）。

3 討論

膽囊結(jié)石在臨床上并不少見(jiàn)，如無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥可對(duì)癥支持治療，但當(dāng)其急性發(fā)作時(shí)多進(jìn)展較快，患者可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、腹痛等臨床表現(xiàn)，患者痛苦不堪[3-4]。傳統(tǒng)治療膽囊結(jié)石急性發(fā)作多采用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，盡管治療效果尚可，但因其術(shù)后并發(fā)癥多、患者創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢等特點(diǎn)在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)上變到了一定限制[5-6]。之前腹腔鏡因技術(shù)及水平等原因，膽囊結(jié)石急性發(fā)作曾視為腹腔鏡治療的禁忌癥。但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，其在膽囊切除術(shù)中逐漸得以應(yīng)用。

在本研究中，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的觀察組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)亦均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療的對(duì)照組患者相應(yīng)指標(biāo)（P＜0.05）。韓保俊報(bào)道[6]采用腹腔鏡手術(shù)治療57例膽囊結(jié)石急性發(fā)作患者，并取得了較好的臨床治療效果，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.51%與本研究觀察者3.57%基本相符。說(shuō)明腹腔鏡治療膽囊結(jié)石急性發(fā)作安全、有效，可明顯減輕患者痛苦，降低創(chuàng)傷、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥少，治療效果佳。

盡管如此，在腹腔鏡治療膽囊結(jié)石急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)注意把握手術(shù)禁忌癥及適應(yīng)癥，如患者伴有急性胰腺炎或膽管炎，或持續(xù)高熱1周以上者應(yīng)慎重選擇手術(shù)方法，同時(shí)，應(yīng)做好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療準(zhǔn)備并把握好中轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)，如術(shù)中出現(xiàn)腸瘺或膽囊內(nèi)瘺、三角區(qū)冰凍樣三觀結(jié)構(gòu)無(wú)法分辨時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)[7-10]?？傊骨荤R在膽囊結(jié)石急性發(fā)作治療中具有很大的應(yīng)用及發(fā)展空間，值得在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

[1]田大廣,黃潔,張捷,等.LC與EST聯(lián)合應(yīng)用治療膽囊結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石[J].中國(guó)普通外科雜志,2006,15(8):579-581.

[2]Stevens JL,Laliotis A,Gould S.Hepatocolonic fistula:a rare consequence of retained gallstones after laparoscopic cholecystectomy[J].Ann R Coll Surg Engl，2013，95(8):139-141.

[3]汪心同.腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療膽總管結(jié)石臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,5(14):154-155.

[4]章衛(wèi)根.腹腔鏡與開(kāi)腹膽總管探查術(shù)對(duì)膽石癥患者術(shù)后胃腸道功能及生活質(zhì)最的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12(5A):802-804.

[5]Arhi C,Chishti I,Siddiqui M.How to manage gallstone spillage during laparoscopic cholecystectomy[J].Ann R Coll Surg Engl，2013，95(8):610-611.

[6]韓?？?腹腔鏡手術(shù)治療記性嵌頓性膽囊結(jié)石的效果評(píng)價(jià)[J].使用臨床醫(yī)藥雜志,2013，17(11):79-80.

[7]蔡邢峰,毛毳,朱國(guó)棟,等.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)臨床體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(4):36.

[8]GurusamyKS,NagendranM,DavidsonBR.Earlyversusdelayedlaparoscopic cholecystectomy for acute gallstone pancreatitis[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，9:CD010326.

[9]熊瓊,涂娟.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)的手術(shù)配合[J].現(xiàn)代診斷與治療,2011,22(4):240-241.

[10]馬明.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床療效[J].健康必讀,2013,12(2):184.