陳炎麗，徐永能，陳偉真，羅春艷，肖 艷

（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)研究所東綜合二區(qū)，廣東 廣州510080）

高齡住院臥床患者，血管條件差，合并多種疾病，給臨床輸液治療帶來(lái)很大難度。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)技術(shù)，是指經(jīng)外周靜脈穿刺插管，使導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈的方法，與其他置管操作相比，具有操作安全、簡(jiǎn)單、方便、創(chuàng)傷較小，且使用時(shí)間較長(zhǎng)并易于維護(hù)等特點(diǎn)[1]。PICC已在老年患者輸液治療中廣泛運(yùn)用，不但減少了反復(fù)多次穿刺給患者造成的痛苦和心理壓力，也減少了護(hù)士的工作量，但由于PICC留置時(shí)間長(zhǎng)，加上高齡臥床患者抵抗力低下，皮膚適應(yīng)性差，使用過(guò)程中難免會(huì)出現(xiàn)護(hù)理上的一些問(wèn)題?，F(xiàn)將我科2010年1月—2013年8月36例高齡臥床患者留置PICC過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例患者年齡84～96歲，平均88歲，其中男性患者30例，女性患者6例，均為老年高干住院病房患者，冠心病合并高血壓8例，腦動(dòng)脈硬化3例，糖尿病5例，帕金森氏綜合癥5例，慢性阻塞性肺氣腫5例，老年性癡呆10例。

1.2 置管及維護(hù)方法 本組患者均使用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式4 Fr或3 Fr PICC，長(zhǎng)度60 cm。采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的PICC穿刺包，本組患者置管靜脈為23例右側(cè)貴要靜脈，5例左側(cè)貴要靜脈，6例右側(cè)肘正中靜脈，2例右側(cè)頭靜脈。囑患者平臥，頭偏向穿刺側(cè)，手臂伸直與肢體呈90°，下頜角貼近鎖骨。測(cè)量置管長(zhǎng)度及臂圍，建立無(wú)菌區(qū)，用含碘消毒液消毒3遍,用生理鹽水10 mL沖洗導(dǎo)管，檢查是否通暢，扎止血帶，再消毒1遍，右手持穿刺針，穿刺靜脈見(jiàn)回血，左手按壓靜脈防止出血，右手持導(dǎo)管慢慢置入，如有阻力調(diào)整患者的體位再慢慢置入，避免用力造成置管不成功，到達(dá)所需長(zhǎng)度用注射器抽回血良好，注入10 mL含50 U肝素的生理鹽水，抽出導(dǎo)絲，修剪至所需長(zhǎng)度，連接好接頭。在穿刺點(diǎn)處放置1塊約2 cm×2 cm的紗布，再加以透明敷料固定,穿刺點(diǎn)導(dǎo)管上方輕按壓 5～10 min防止出血[2]，最后以思樂(lè)扣妥善固定。由我科取得醫(yī)院 PICC維護(hù)資質(zhì)的護(hù)士來(lái)維護(hù)導(dǎo)管，使用統(tǒng)一的維護(hù)表格，按規(guī)定每周維護(hù)1～2次，皮膚消毒時(shí)先使用75%酒精全面清除導(dǎo)管周邊皮膚角質(zhì)層及膠跡，再用含碘消毒液消毒穿刺口、皮膚及外露導(dǎo)管3遍，自然風(fēng)干后予無(wú)菌透明敷料保護(hù)。

1.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)36例留置PICC的高齡臥床患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，觀察發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題仔細(xì)登記在維護(hù)表格中，將維護(hù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)如下，見(jiàn)表1。

表1 高齡臥床患者使用PICC的并發(fā)癥（n=36）

2 原因分析及護(hù)理

2.1 穿刺點(diǎn)出血 本組8例穿刺點(diǎn)出血患者表現(xiàn)為置管24 h后穿刺點(diǎn)仍有少量滲血，有3例患者少量滲血持續(xù)1周，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。分析本組8例患者穿刺點(diǎn)滲血的主要原因有：老年患者本身凝血機(jī)制異常；患者消瘦皮膚松弛，穿刺口寬大；老年臥床患者置管后煩躁致肢體運(yùn)動(dòng)過(guò)頻，活動(dòng)度過(guò)大；穿刺位置不恰當(dāng)。護(hù)理對(duì)策：對(duì)有凝血功能障礙及應(yīng)用抗凝血藥物的老年患者，留置PICC前了解患者的凝血功能及用藥情況，咨詢醫(yī)生是否可以暫時(shí)停藥；對(duì)滲血量多而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的老年患者，改進(jìn)固定方法并積極止血，包括內(nèi)外交叉固定棉球法（直徑1 cm棉球置于穿刺點(diǎn)，用2條消毒膠帶交叉將棉球固定，貼上敷貼，然后在敷貼的外面再次將棉球置于穿刺點(diǎn)上方，再次膠帶交叉固定，加壓止血），彈力繃帶止血法（換藥后在穿刺點(diǎn)上方套上彈力繃帶,彈力繃帶材質(zhì)柔軟、透氣、無(wú)毒，對(duì)皮膚無(wú)刺激，具有良好的伸縮性，固定后能取代人工按壓并有效防止穿刺點(diǎn)滲血[3]）；對(duì)煩躁的老年患者約束穿刺肢體，穿刺點(diǎn)處用藻酸鹽敷貼、無(wú)菌紗布覆蓋、彈力繃帶加壓[4]，囑患者避免穿刺肢體過(guò)頻及大范圍活動(dòng)。

2.2 穿刺部位感染 本組5例穿刺部位感染患者表現(xiàn)為穿刺部位及周圍皮膚紅腫、疼痛、局部皮膚溫度升高，其中3例有少量黃色分泌物滲出，均無(wú)全身不適癥狀。分析本組5例患者穿刺部位感染的主要原因有：高齡臥床患者免疫力低下，且長(zhǎng)時(shí)間置管；患者出汗多，未及時(shí)更換敷貼。護(hù)理對(duì)策：長(zhǎng)期置管患者每周更換貼膜1次，貼膜潮濕時(shí)及時(shí)更換，保持局部清潔干燥，囑患者不要擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、松動(dòng)及時(shí)請(qǐng)護(hù)士更換；本組3例患者有滲液，常規(guī)消毒后穿刺處予百多邦外涂，紗布覆蓋再加以透明敷料固定，每天換藥；聯(lián)合應(yīng)用銀離子敷料和安普貼控制局部感染，避免了頻繁更換敷料，方便了老年患者。

2.3 過(guò)敏性皮炎 本組8例過(guò)敏性皮炎患者表現(xiàn)為穿刺口周圍皮膚發(fā)紅、腫、瘙癢，其中有2例患者出現(xiàn)大量白色小水皰。文獻(xiàn)報(bào)道影響過(guò)敏性皮炎的因素有性別、過(guò)敏體質(zhì)、內(nèi)環(huán)境改變、季節(jié)、材料等[5]。分析本組8例患者發(fā)生過(guò)敏性皮炎的主要原因有：本組高齡患者合并多種疾病，內(nèi)環(huán)境差，抵抗力低，皮膚適應(yīng)性差，對(duì)敷料容易過(guò)敏。護(hù)理對(duì)策：密切觀察穿刺處皮膚情況，輕度過(guò)敏的患者保持局部皮膚干燥，使用通透性更高的施樂(lè)輝透明敷貼，并縮短更換貼膜的時(shí)間間隔；皮疹及皮膚瘙癢處予地塞米松軟膏外涂，紗布覆蓋，無(wú)菌透明敷貼固定，每天換藥；本組2例出現(xiàn)水皰的患者每天在無(wú)菌條件下抽出水皰液,用生理鹽水擦拭待干后涂抹皮炎平厚約1 mm, 2 min后外敷銀離子敷貼固定。

2.4 導(dǎo)管部分脫出 本組有6例出現(xiàn)導(dǎo)管部分脫出，經(jīng)處理后有5例患者可以繼續(xù)使用，有1例脫出過(guò)長(zhǎng)予拔除。分析其主要原因有：本組2例患者因過(guò)敏體質(zhì)、皮膚瘙癢,熟睡時(shí)不慎將導(dǎo)管部分拉出；2例患者出汗多，貼膜不牢固，翻身時(shí)將導(dǎo)管部分拉出；2例患者因躁動(dòng)致肢體活動(dòng)過(guò)度，導(dǎo)管受到外力的牽拉而致導(dǎo)管部分脫出。護(hù)理對(duì)策：導(dǎo)管脫出時(shí)首先拍片確定導(dǎo)管位置，根據(jù)導(dǎo)管尖端所在位置決定保留還是短暫使用后拔除，導(dǎo)管脫出的長(zhǎng)度較短，試抽回血良好，導(dǎo)管仍可繼續(xù)使用，否則拔管[6]；為避免導(dǎo)管再脫出，采用S型固定法（避開(kāi)關(guān)節(jié)及凹陷處，無(wú)菌膠布固定連接器翼型部分后再使用膠布交叉固定，最后加以膠布橫向粘貼以進(jìn)一步固定），做好患者及家屬的宣教工作，對(duì)于煩躁高齡不配合的患者使用約束帶，以防止其將導(dǎo)管拔出；2例出汗多的患者改用9546HPTegadermTM透明透明敷貼[7]，該透明敷貼有專用的醫(yī)用粘膠配方，專為濕熱環(huán)境和出汗多的患者設(shè)計(jì)。

2.5 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是老年患者留置PICC常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達(dá)21.3%，隨置管時(shí)間延長(zhǎng)而增加[8-9]。本組5例患者導(dǎo)管堵塞的主要原因有：高齡患者血液處于高凝狀態(tài)，血液黏稠度過(guò)高；高齡患者尤其是臨終前的患者經(jīng)常輸入大分子、高濃度藥物。護(hù)理對(duì)策：加強(qiáng)沖管與封管管理，設(shè)計(jì)固定流程，即10～20 mL生理鹽水沖管—注射藥物——10～20 mL生理鹽水沖管——3～5 mL肝素溶液封管，采用脈沖式?jīng)_管，使導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，增強(qiáng)沖管效果，正壓進(jìn)行封管，有效防止管壁殘留和附著所造成的堵管、栓塞，持續(xù)治療超過(guò)12 h用10～20 mL生理鹽水沖管1次，未輸液時(shí)每1～3 d封管1次；發(fā)生血栓性堵管的患者采用尿激酶進(jìn)行溶栓治療，在接頭處接三通開(kāi)關(guān)，三通的一頭接20 mL空注射器，另一頭接充滿1萬(wàn)U尿激酶的5 mL注射器，先打開(kāi)20 mL注射器通路，盡量回抽注射器使導(dǎo)管處于負(fù)壓狀態(tài)，迅速打開(kāi)5 mL注射器通路，尿激酶用負(fù)壓方式灌注到導(dǎo)管內(nèi)，每10～20 min重復(fù)1次，導(dǎo)管通暢后先回抽導(dǎo)管內(nèi)尿激酶液體再用生理鹽水脈沖沖管并正壓封管；本組脂肪乳劑引起的堵塞用75%的酒精進(jìn)行通管，即注入75%酒精2 mL，停留5～10 min后再回抽棄去，此方法效果顯著。

2.6 置管肢體單純性腫脹 本組4例肢體單純性腫脹患者表現(xiàn)為穿刺肢體條索狀硬腫、潮紅、疼痛。分析其主要原因有：高齡患者多數(shù)為被動(dòng)體位，因局部長(zhǎng)期受壓或血流緩慢致靜脈回流受阻而引起腫脹。護(hù)理對(duì)策：指導(dǎo)患者行肢體功能鍛煉，防止局部受壓，適度抬高上肢，放松患肢以促進(jìn)靜脈回流；置管側(cè)上臂予25%硫酸鎂濕熱敷,同時(shí)外涂喜療妥3次/d；腫脹肢體處予康惠爾水膠體敷料外貼。

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