顧秀玲，徐建平

（嘉興市婦幼保健院 手術(shù)室，浙江 嘉興 314050）

前置胎盤(pán)（placenta previa）是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)（pernicious placenta previa）是發(fā)生在瘢痕子宮基礎(chǔ)上的一種前置胎盤(pán)類(lèi)型。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生率也相應(yīng)上升。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入率高，可發(fā)生嚴(yán)重的大出血，需切除子宮，甚至危及孕產(chǎn)婦的生命[1]。臨床對(duì)產(chǎn)后大出血的處理方法有應(yīng)用子宮收縮藥物，按摩子宮及宮腔紗條填塞止血，但少數(shù)患者需髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞，甚至切除子宮。宮腔放置球囊壓迫止血，如有效止血，可以不必切除子宮。Bakri子宮填塞球囊在國(guó)外應(yīng)用廣泛，我國(guó)目前引進(jìn)的產(chǎn)后止血球囊為庫(kù)克醫(yī)療公司子宮填塞球囊導(dǎo)管（Cook Medical,s Bakri Postpartum Balloon），經(jīng)檢索文獻(xiàn)報(bào)道較少，我院將該子宮填塞球囊用于23例患者，效果較好，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年7月—2012年12月在我院剖宮產(chǎn)的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者50例，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)根據(jù)定義、剖宮產(chǎn)史、胎盤(pán)附著于疤痕處確診[2]，剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)手法按摩子宮，應(yīng)用宮縮藥物及其他對(duì)癥處理無(wú)效，出血達(dá)到800 mL，同意采用Bakri子宮填塞球囊，并簽署 《治療知情同意書(shū)》的23例患者為觀察組，采用傳統(tǒng)宮腔填塞紗條止血27例為對(duì)照組。觀察組年齡22～47歲，平均31.8歲；孕周31～38周,平均34.4周。對(duì)照組年齡25～46歲,平均30.1歲；孕周22～40周，平均31.2周；兩組患者年齡、孕周等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 觀察組 采用子宮填塞球囊（美國(guó)Cook公司生產(chǎn)），為24 Fr導(dǎo)管，長(zhǎng)度54 cm，球囊可容納500 mL液體。協(xié)助患者膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道后，從剖宮產(chǎn)切口將填塞球囊放入宮腔，末端放入宮頸，通過(guò)陰道牽拉末端使球囊底部壓迫于宮頸內(nèi)口，當(dāng)子宮切口關(guān)閉后再進(jìn)行充液操作。通過(guò)術(shù)中直接檢查或術(shù)后超聲波檢查，確定子宮腔的容積大小，巡回護(hù)士注入無(wú)菌生理鹽水250～300 mL，根據(jù)子宮腔大小追加生理鹽水以增加球囊壓力，直到出血控制為止，最大不超過(guò)500 mL。適當(dāng)牽拉球囊以保證與組織的接觸，球囊的末端固定于大腿內(nèi)側(cè)。導(dǎo)管內(nèi)腔大，具有大的側(cè)孔，可進(jìn)行持續(xù)的引流，便于對(duì)持續(xù)性出血的監(jiān)測(cè)。導(dǎo)管排水孔處出血減少，則為治療有效。

1.2.2 對(duì)照組 采用宮腔紗條填塞止血，將紗條用甲硝唑氯化鈉浸濕，紗條沿宮底部自左向右逐步緊緊填塞宮腔上半部，再用紗條將宮體及下段處填緊，紗條末端送入宮頸外口下2～3 cm，便于術(shù)后取出，而后按壓宮底，觀察5～10 min，如無(wú)活動(dòng)性出血?jiǎng)t縫合子宮口。

1.3 效果評(píng)價(jià) 觀察干預(yù)顯效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量及填塞物留置時(shí)間等情況。干預(yù)效果評(píng)價(jià)：顯效為干預(yù)后出血控制，無(wú)效為干預(yù)后出血未能控制。出血控制為子宮逐漸收縮，硬度增加，陰道流血停止，生命體征平穩(wěn)。填塞完畢立即觀察陰道流血情況，以計(jì)算顯效時(shí)間及判斷止血效果，若填塞后陰道流血量逐漸減少，說(shuō)明開(kāi)始顯效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±S表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)效果比較 經(jīng)檢驗(yàn)兩組患者干預(yù)效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），子宮填塞球囊止血效果較好，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)效果的比較（例）

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、填塞物留置時(shí)間和術(shù)中、術(shù)后出血量的比較 兩組患者均無(wú)死亡，術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量及填塞物留置時(shí)間均少于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后2例體溫為37.5～38.6℃，持續(xù)2 d；對(duì)照組術(shù)后體溫＞39.3℃患者6例，拔出紗條后恢復(fù)至正常，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、填塞物留置時(shí)間和術(shù)中、術(shù)后出血量的比較（±S）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、填塞物留置時(shí)間和術(shù)中、術(shù)后出血量的比較（±S）

術(shù)中出 手術(shù)時(shí)間 術(shù)后出血 填塞物留血量（m L） （m i n） 量（m L） 置時(shí)間（h）觀察組 2 3 1 0 5 0 . 0 ± 9 7 . 0 7 8 . 5 ± 9 . 8 1 2 0 . 0 ± 2 5 . 0 1 4 . 0 ± 3 . 5對(duì)照組 2 7 1 0 3 5 . 0 ± 1 1 0 . 0 1 1 8 . 6 ± 7 . 5 2 4 0 . 0 ± 3 0 . 0 2 4 . 0 ± 2 . 5 t 0 . 2 0 9 6 . 7 6 4 6 . 2 7 9 4 . 8 5 3 P＞0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5組別 n

3 討論

3.1 子宮填塞球囊用于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)出血的優(yōu)勢(shì) 對(duì)前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)大出血患者，應(yīng)用子宮填塞球囊導(dǎo)管止血，操作簡(jiǎn)單，技術(shù)要求較低，縮短手術(shù)操作時(shí)間及止血時(shí)間，球囊填塞宮腔是利用球囊流體靜力學(xué)的原理[3]，通過(guò)球囊內(nèi)的壓力超過(guò)子宮血管內(nèi)壓力，迫使接近球囊壁的血管閉鎖[4]，而壓迫子宮靜脈竇達(dá)到止血目的。本研究觀察組中1例止血無(wú)效，是因?yàn)榻?jīng)產(chǎn)婦宮頸內(nèi)口松弛，放置球囊2 h后自行脫落，后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。對(duì)照組6例無(wú)效，2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)子宮頑固性收縮乏力，雖經(jīng)輸血、抗休克等處理，但因陰道出血多，發(fā)生凝血功能障礙而行子宮切除術(shù)。4例因?qū)m縮乏力出血偏多，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。因術(shù)中及術(shù)后及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，欣母沛、按摩子宮、出血點(diǎn)縫扎等綜合措施，這些患者的出血量得到有效控制。從表2可見(jiàn)，球囊壓迫止血法術(shù)后出血量、手術(shù)時(shí)間及填塞物留置時(shí)間均明顯少于宮腔填塞紗條組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明子宮填塞球囊法在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中止血療效優(yōu)于宮腔填塞紗條,與國(guó)內(nèi)學(xué)者馬慶寧[5]等研究基本一致。

3.2 應(yīng)用子宮填塞球囊的注意事項(xiàng)及護(hù)理要點(diǎn)球囊置入前一定要先清理宮腔血凝塊，檢查有無(wú)產(chǎn)道裂傷及胎盤(pán)殘留，觀察期間每2 h用小量生理鹽水低壓沖洗子宮填塞球囊導(dǎo)管的引流管，以防止堵塞及更好的觀察引流量[6]。第1個(gè)12 h嘗試取出后再出血時(shí)可再充盈球囊止血。產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦多會(huì)出現(xiàn)緊張、恐懼的心理，且球囊費(fèi)用較昂貴，患者和家屬擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，因此，護(hù)士鼓勵(lì)、安慰患者及家屬，和他們進(jìn)行有效的交流溝通，操作前后做好解釋?zhuān)〉没颊吲浜?。球囊填塞配合時(shí)嚴(yán)格按無(wú)菌原則操作，球囊填塞完畢立即觀察陰道流血情況，注意觀察生命體征及子宮收縮的情況，如宮底的高度及子宮軟硬度，密切配合醫(yī)生快速控制出血。

[1]周順清,陳永蘭.兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)31例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(26):31-32.

[2]應(yīng) 豪,阮晟鳴,王德芬.胎盤(pán)植入的診治進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):335-336.

[3]趙曉敏,王謝桐.宮腔填塞在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(6):106-108.

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[5]馬慶寧,周?chē)?guó)萍,程海東.應(yīng)用宮腔水囊壓迫治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血56例療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32（28）：5867-5869.

[6]阮穎清.應(yīng)用子宮填塞球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血的初步經(jīng)驗(yàn)[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2012,18（9）：1288-1290.