相欣潔

（東莞市東華醫(yī)院 血液透析室，廣東 東莞 523000）

護(hù)理缺陷是指在護(hù)理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生，出現(xiàn)技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，給患者造成損害，統(tǒng)稱為護(hù)理服務(wù)質(zhì)量缺陷，包括護(hù)理差錯(cuò)、事故與醫(yī)療糾紛[1]。當(dāng)前我國的血液凈化技術(shù)發(fā)展尚不均衡，其質(zhì)量管理、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、人員培訓(xùn)等方面存在諸多隱患，都是誘發(fā)血液透析護(hù)理缺陷的重要因素。筆者對我院血液透析科近幾年發(fā)生的63起護(hù)理缺陷進(jìn)行回顧分析，并提出安全護(hù)理對策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2013年11月來我院血液透析科行常規(guī)透析患者137例（36 864例次），發(fā)生的護(hù)理缺陷共63起，涉及護(hù)士12名。納入標(biāo)準(zhǔn)（1）透析中失血：在血液透析過程中，凡失血量超過5 mL（即1塊7 cm×8 cm-12p的無菌脫脂紗布塊完全浸透）即為透析中失血缺陷，常見失血原因?yàn)閮?nèi)瘺穿刺部位滲血、拔針后按壓不當(dāng)、體外循環(huán)開放、凝血等[2-3]；（2）跌倒：是指身體的任何部位，因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體[4]，本文收集為患者透析治療中及透析結(jié)束后離開透析室前的跌倒事件;（3）血腫：動靜脈內(nèi)瘺及靜脈穿刺點(diǎn)周圍腫脹直徑5～10 cm（及以上），伴明顯紅腫熱痛24 h仍未消失者，視為缺陷事件；（4）其他：如參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤、透析器使用錯(cuò)誤、機(jī)器故障處理不當(dāng)?shù)取?/p>

1.2 方法 采用回顧調(diào)查方法，詳細(xì)查閱“護(hù)理缺陷登記本”，對63起護(hù)理缺陷進(jìn)行分類，從制度、管理、環(huán)境、人員等方面分析原因。

1.3 對患者的影響程度分級標(biāo)準(zhǔn) 參照日本中頭病院制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]。A級：未給患者實(shí)施；1級：患者沒有發(fā)生任何問題；2級：有可能對患者的身體造成不良影響，需要嚴(yán)密觀察；3級：必須嚴(yán)密觀察，但未給患者造成不良后果；4級：增加了不必要的治療和處置，由此導(dǎo)致患者住院天數(shù)增加；5級：導(dǎo)致患者終身殘疾；6級：導(dǎo)致患者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分別統(tǒng)計(jì)不同類型護(hù)理缺陷發(fā)生的頻數(shù)。評估其對患者的影響程度及構(gòu)成比，并分析護(hù)理缺陷發(fā)生的原因、護(hù)理人員層級及時(shí)段分布。用百分率法對資料進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理缺陷種類分布及對患者的影響程度見表1

表1 血液透析護(hù)理缺陷分類及對患者的影響程度（n=63）

由表1可見：透析中失血最為常見30起 （占48%），其中內(nèi)瘺穿刺部位大量滲血8起，拔針后按壓不當(dāng)致失血8起，體外循環(huán)凝血8起，體外循環(huán)開放失血6起；其次，為跌倒事件11起（17%），其中4起為透析中患者肌肉痙攣要求站立，護(hù)士經(jīng)驗(yàn)缺乏允許其站立后，患者因體位性低血壓暈厥跌倒在床上，另7起均為患者透析結(jié)束后，體位性低血壓暈厥所致。透析中失血及跌倒此2項(xiàng)護(hù)理缺陷占總事件的65%，是透析中需重點(diǎn)防范的高危事件。

2.2 護(hù)理缺陷發(fā)生的主要原因 構(gòu)成比占前3位的原因分別是：透析評估與觀察不到位（30%）、護(hù)士缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識（19%）、查對不嚴(yán)格（17%）。見表2。

表2 血液透析護(hù)理缺陷發(fā)生的主要原因（n=63）

2.3 63起護(hù)理缺陷在不同層級護(hù)理人員中的分布 N1級（0～2年）的護(hù)士發(fā)生護(hù)理缺陷數(shù)最多，占63%。見表3。

表3 血液透析護(hù)理缺陷與不同層級護(hù)理人員的關(guān)系（n=63）

2.4 63起護(hù)理缺陷事件發(fā)生的時(shí)段分布 以透析治療中和上機(jī)環(huán)節(jié)發(fā)生為主，各占48%、35%，見表4。

表4 血液透析護(hù)理缺陷事件發(fā)生的時(shí)段分布（n=63）

3 討論

3.1 血液透析過程中發(fā)生護(hù)理缺陷的原因分析

3.1.1 流程、指引不完善或執(zhí)行不到位 由表2可見，因透析中評估與觀察不到位而發(fā)生的護(hù)理缺陷19起，查對不嚴(yán)格11起，?？萍夹g(shù)操作不規(guī)范不嚴(yán)謹(jǐn)5起，共計(jì)35起，占總數(shù)的56%，是發(fā)生護(hù)理缺陷的主要因素。表現(xiàn)為：流程指引不完善，未明確查對時(shí)機(jī)及內(nèi)容。透析中觀察缺乏主動性，評估觀察無重點(diǎn)；查對執(zhí)行不到位，致透析器使用錯(cuò)誤，抗凝劑誤用、漏用致透析器凝血，參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤等；操作不嚴(yán)謹(jǐn)，致管道連接不密閉等。

3.1.2 護(hù)理安全培訓(xùn)及?？婆嘤?xùn)缺乏 因護(hù)士缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識（12起）、?？浦R和經(jīng)驗(yàn)不足（6起）而發(fā)生的護(hù)理缺陷共18起，占29%，是血液透析過程中發(fā)生護(hù)理缺陷的次要因素（見表2）。表現(xiàn)為：護(hù)士對高危環(huán)節(jié)缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識，對跌倒、墜床、脫針等缺乏預(yù)見性；?？浦R缺乏，如血管通路靜脈端穿刺腫脹后，在遠(yuǎn)心端重新穿刺，造成原穿刺口周圍大面積血腫、人造血管動靜脈端接反、機(jī)器報(bào)警或故障未能正確排除等。

3.1.3 上機(jī)環(huán)境不利，操作過程被打擾 由于人力資源相對不足，患者催促上機(jī)，護(hù)士操作被打擾等客觀因素，致護(hù)士急于上機(jī)治療（7起）、上機(jī)操作時(shí)注意力不集中（3起），此2項(xiàng)原因引起的護(hù)理缺陷共10例次（占15%），是血液透析過程中發(fā)生護(hù)理缺陷的客觀因素。

3.1.4 低層級護(hù)士入科時(shí)間短,經(jīng)驗(yàn)不足 這是引起護(hù)理缺陷的另一主要因素。血液凈化技術(shù)因其?？菩暂^強(qiáng)，一些護(hù)理人員由其他科調(diào)入，雖具有較高職稱卻存在?？浦R缺乏、經(jīng)驗(yàn)不足的事實(shí)。2009年始，我科實(shí)行?？谱o(hù)士核心能力培訓(xùn)，依據(jù)廣東省《專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南》，將護(hù)士按從事血液透析專業(yè)年限劃分為：0～2年為N1級，3～5年為N2級，6～10年為N3級。2010-2013年，我科共新入護(hù)士7名，占護(hù)士總數(shù)58%。低資質(zhì)護(hù)士占很大比例，故護(hù)理缺陷發(fā)生率較往年有所上升。從表3可見，低年資護(hù)士 （2年以下）護(hù)理缺陷發(fā)生率達(dá)63%，是護(hù)理缺陷發(fā)生的高危人群，提示控制低層級護(hù)士的護(hù)理缺陷發(fā)生率可大幅降低護(hù)理缺陷總體發(fā)生率。

3.1.5 護(hù)理缺陷的發(fā)生貫穿血液透析的全過程 其中以透析治療中發(fā)生率最高，占48%。這與護(hù)士上機(jī)后即放松安全意識，忽視透析過程中及透析結(jié)束后的評估與觀察有關(guān)。

3.2 防范對策

3.2.1 建全并落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作核心制度和專科護(hù)理指引 在上機(jī)操作時(shí)，明確查對時(shí)機(jī)、查對內(nèi)容，明確透析前、中、后評估觀察的重點(diǎn)項(xiàng)目等。例如：透析中，加強(qiáng)主動巡視，觀察管路、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)、動靜脈內(nèi)瘺及靜脈穿刺處有無血腫，出現(xiàn)靜脈壓高報(bào)警時(shí)，嚴(yán)格檢查，避免盲目消音復(fù)位；透析后，觀察有無頭暈不適或低血壓反應(yīng)。加入質(zhì)量控制點(diǎn)，減少工作程序的差異[6]。例如：復(fù)用透析器預(yù)沖后，必須監(jiān)測消毒劑殘余濃度有無超標(biāo)；血管通路建立后，立即在靜脈端注入抗凝劑，再建立體外循環(huán)，禁止上機(jī)后再使用抗凝劑。

3.2.2 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識，加強(qiáng)護(hù)理安全管理 建設(shè)護(hù)理安全文化，定期組織護(hù)理安全培訓(xùn)，尤其是對低年資護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)教育，將以往護(hù)理缺陷及不良事件公示，吸取教訓(xùn)，使其清楚認(rèn)識高危患者、高危因素及高危環(huán)節(jié)。對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，實(shí)施健康宣教，告知可能出現(xiàn)意外的環(huán)節(jié)，如跌倒、墜床、失血等。建立非懲罰的不良事件上報(bào)制度，建立護(hù)理安全隱患登記冊，定期反思學(xué)習(xí)。

3.2.3 加強(qiáng)專科知識與技能培訓(xùn)，提高應(yīng)急與預(yù)見能力 加強(qiáng)對低層級護(hù)士的?？评碚?、技能的培訓(xùn)，實(shí)施專科核心能力規(guī)范化培訓(xùn)。熟悉機(jī)器性能和構(gòu)造，提高應(yīng)急和預(yù)見能力。學(xué)習(xí)透析器凝血、破膜，停電、停水、機(jī)器故障等應(yīng)急預(yù)案；出現(xiàn)意外或糾紛時(shí)，尋求及時(shí)有效的幫助。

3.2.4 發(fā)揮科室三級質(zhì)控及層級管理作用 護(hù)士長或護(hù)理組長每日進(jìn)行護(hù)理安全檢查，識別危險(xiǎn)因素，排查存在的安全隱患，對各種不安全因素進(jìn)行科學(xué)、及時(shí)、有效的控制，對新入護(hù)士、低資質(zhì)護(hù)士及高危護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)察。

3.2.5 創(chuàng)造良好上機(jī)操作環(huán)境 安排患者有序上機(jī)，做好安撫工作，避免因患者催促造成護(hù)士急切心理。接機(jī)治療時(shí)，合理排班，避免護(hù)士因脫班產(chǎn)生急躁情緒。禁止邊說邊做、聊天等，使注意力不集中而造成的工作疏忽。操作前充分備物，避免操作中斷，影響操作連貫性。

[1]張福英.74例次護(hù)理缺陷原因分析及防范對策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6（12）：68.

[2]蔣蘊(yùn)琴.血液透析中意外失血的原因及對策[J].江西醫(yī)藥, 2005,40（5）：282-284.

[3]馬偉平.血液透析血量丟失的原因分析及預(yù)防[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7（8）：97-98.

[4]Fader G,Cryer C,Donovan S,et al.Guidelines for the Prevention of Falls in People over 65.the Guidelines’Development Group[J].Br Med J,2000,321:1007-1011.

[5]張平平,云香榮,張?zhí)m芳．日本醫(yī)院的發(fā)藥事故管理[J]．國外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊,2004,23(10)：443．

[6]彭剛藝,陳偉菊.護(hù)理管理工作規(guī)范[M].4版.廣州:廣東科技出版社,2011：100-113.