邊連朵，王以新，楊敏京，馮 妍，李文靖

全科醫(yī)學(xué)是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展而誕生的，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢。全科醫(yī)學(xué)強調(diào)整體的醫(yī)學(xué)觀；用系統(tǒng)理論和整體論的方法來理解和解決患者的健康問題，注重患者及其健康問題的背景和關(guān)系，采取整體性的社會生物心理服務(wù)模式來服務(wù)。其最大特點是強調(diào)對當(dāng)事人長期負(fù)責(zé)式照顧。那么如何做到以患者為核心，長期負(fù)責(zé)式照顧？毫無疑問，只有建立起患者完整、真實的健康檔案，并在日常診療及服務(wù)工作中動態(tài)使用健康檔案，才能提供優(yōu)質(zhì)、綜合、連續(xù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。健康檔案是指一個人從出生到死亡整個過程中其健康狀況的發(fā)展變化及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和，是一連續(xù)、綜合、個體化的健康信息記錄資料[1]。在醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量管理、教學(xué)科研、法律層面上均有十分重要的作用[2]。本文擬結(jié)合工作實際，從查找社區(qū)居民健康檔案內(nèi)容存在的缺陷入手，深入分析產(chǎn)生缺陷的主要原因，在此基礎(chǔ)上，提出改進健康檔案質(zhì)量的思路對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2011年7月—2013年6月在北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)及公共衛(wèi)生系統(tǒng)(MozillaFirefox瀏覽器)中，選取14個家庭醫(yī)生團隊所建健康檔案各30份，共420份進行分析。

1.2 研究方法 根據(jù)健康檔案中的五個部分即個人基本情況、主觀資料、客觀資料、評價、處理計劃的書寫規(guī)范和要求，對上述420份健康檔案的完整性和缺陷率，采用回顧性調(diào)查方法進行分析。缺陷率=書寫有缺陷的檔案份數(shù)/健康檔案總數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用描述性統(tǒng)計方法，統(tǒng)計缺陷健康檔案份數(shù)并分析缺陷的原因。

2 結(jié)果

個人基本情況沒有缺陷項目，在調(diào)查的項目中最完整。存在缺陷最多的是處理計劃，缺陷率達34.0%(143/420)；處理計劃不僅限于藥物處方，還包括診療計劃、生活方式指導(dǎo)、教育宣教等，在所檢查的420份健康檔案中143份只有藥物處方。存在缺陷較多的是評價，其缺陷率為30.0%(126/420)；主要缺陷是缺少生理問題、心理問題和社會問題的描述，僅有疾病名稱。主觀資料和客觀資料的缺陷率分別為10.9%(46/420)和9.0%(38/420)，主觀資料現(xiàn)病史忽視連續(xù)性管理、健康行為描述不夠詳細(xì)、具體；客觀資料是指用各種方法獲得的真實資料，包括體格檢查、實驗室檢查等項目，缺陷率較低。

3 討論

3.1 對結(jié)果的分析 個人基本情況在調(diào)查的所有項目中之所以最為完整，主要原因是以區(qū)級社區(qū)衛(wèi)生管理中心為主的各相關(guān)部門組織開發(fā)的門診HIS系統(tǒng)及公共衛(wèi)生系統(tǒng)，經(jīng)過不斷完善升級，不僅非常適合本地區(qū)特點，而且非常適合全科醫(yī)生的日常工作需要，尤其在涉及社區(qū)人群基本信息的維護方面，系統(tǒng)有效地避免了個人基本信息的不完整、不規(guī)范等問題。因此，在所查的420份健康檔案中，基本信息都非常完整。處理計劃和評價內(nèi)容缺陷率之所以較高，與目前我國全科醫(yī)學(xué)剛剛起步、全科醫(yī)生隊伍整體素質(zhì)較低的特殊階段直接相關(guān)。我國全科醫(yī)生大多由原來的?？漆t(yī)生經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來，所以在一定程度上存在著?？漆t(yī)生的臨床思維慣性。以該中心為例，36名全科醫(yī)生中只有1名是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后進入全科崗位，3名醫(yī)生是在專科崗考取全科醫(yī)生上崗證后來到全科醫(yī)生崗位的，其他醫(yī)生都是就地轉(zhuǎn)崗，并沒有全科醫(yī)生資質(zhì)。這樣一支全科醫(yī)生隊伍，由于缺乏以個人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向的全方位的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)診療思維模式，導(dǎo)致在處理計劃上更多地局限于藥物處方，缺乏對患者的健康教育以及是否需要會診和轉(zhuǎn)診的有關(guān)內(nèi)容；在評價方面只包括診斷，缺少生理問題、心理問題和社會問題的描述。

3.2 對策

3.2.1 各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強全科醫(yī)生培訓(xùn)及健康檔案質(zhì)量管理 作為社區(qū)居民健康守門人，扎實的臨床基本技能是全科醫(yī)生履行職責(zé)、服務(wù)社區(qū)的根本基礎(chǔ)。同時，在全科醫(yī)生的日常工作中，用全科理念指導(dǎo)實際工作同樣非常重要。鑒于我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展正處于初級階段，建議各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)的同時，重視對全科理念的培養(yǎng)，定期對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主任及員工進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括公共衛(wèi)生管理、醫(yī)療管理、人力資源管理、文化管理等內(nèi)容，幫助他們不斷更新觀念，提高服務(wù)技能和管理方面的技能[3]。盡快完成從?？漆t(yī)生到全科醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，肩負(fù)起健康守門人的職責(zé)。與此同時，加強健康檔案重要性的教育培訓(xùn)，讓每一位全科醫(yī)生了解其重要意義，并投入具體工作之中，思想上真正重視，行動上更加積極主動。另外，應(yīng)建立社區(qū)健康檔案質(zhì)量控制管理體系，各中心應(yīng)結(jié)合實際,建立監(jiān)控體系,包括建立健康檔案質(zhì)量管理委員會、質(zhì)控辦公室、以各個家庭醫(yī)生團隊為單位成立質(zhì)控小組、以全科醫(yī)生為個體的質(zhì)控基本單元等。在日常工作中，各級質(zhì)控單位要環(huán)環(huán)相連,共建檢查與質(zhì)控機制，使健康檔案在形成中、形成后都有嚴(yán)格的管理，保證健康檔案質(zhì)量。

3.2.2 市區(qū)兩級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心加強指導(dǎo)考核 針對目前全科醫(yī)生隊伍良莠不齊和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培訓(xùn)工作參差不齊的狀況，市區(qū)兩級社區(qū)中心要加強對全科醫(yī)生培訓(xùn)工作的指導(dǎo)。使基層全科醫(yī)生從傳統(tǒng)的治療疾病的單一“醫(yī)生”角色快速轉(zhuǎn)身為管理疾病、預(yù)防疾病、提供健康咨詢和健康教育、營養(yǎng)指導(dǎo)、關(guān)注群體健康等多角色為一體的“健康管理者”[4]。同時，市區(qū)兩級衛(wèi)生局所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的中樞應(yīng)進一步完善提高全科醫(yī)生工作系統(tǒng)平臺建設(shè)，根據(jù)全科醫(yī)生的工作環(huán)境、特點和習(xí)慣，有針對性地對系統(tǒng)進行改造升級，從軟件建設(shè)的角度規(guī)范健康檔案的填寫，做到既能提高工作效率，又能最大限度地減少內(nèi)容缺陷，為提高健康檔案的質(zhì)量水平搭建良好工作平臺。另外，市區(qū)兩級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心要加強對各社區(qū)健康檔案的質(zhì)量控制和考核。在績效考核上增加健康檔案質(zhì)量所占權(quán)重，建立起健康檔案規(guī)范書寫的激勵機制，為提高健康檔案質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

3.2.3 衛(wèi)計委研究制定健康檔案相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范 原衛(wèi)生部2009年曾公布《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》，該標(biāo)準(zhǔn)為健康檔案提供了一個基本架構(gòu)，對指導(dǎo)全國健康檔案的發(fā)展工作發(fā)揮了重要作用。但是，經(jīng)過4年來各級機構(gòu)的執(zhí)行推廣與應(yīng)用，我國健康檔案工作已經(jīng)進入到一個新的階段，該標(biāo)準(zhǔn)的很多內(nèi)容已經(jīng)不能適應(yīng)快速發(fā)展的現(xiàn)實工作需要，一線社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作和健康檔案管理急切呼喚新的健康檔案標(biāo)準(zhǔn)的出臺。為此，建議國家衛(wèi)計委在深入調(diào)查研究的基礎(chǔ)上盡快研究制定全國統(tǒng)一、更加細(xì)致、具有更強可操作性、前瞻性的健康檔案標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，使各級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心、各級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在健康檔案質(zhì)控方面有章可循、有法可依。在這里需要特別指出的是：作為記錄居民健康信息的重要載體——居民個人電子健康檔案管理平臺已經(jīng)成為衛(wèi)生信息化建設(shè)的核心內(nèi)容[5]。因此，新的健康檔案標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范應(yīng)該包含有關(guān)居民個人電子健康檔案的有關(guān)內(nèi)容。

總之，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、高質(zhì)量、有價值的健康檔案是我國全科醫(yī)學(xué)健康持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加強全科理念和健康檔案重要性的培訓(xùn)，建立社區(qū)健康檔案質(zhì)量控制管理體系，從健康檔案形成前、形成過程中對書寫與使用進行引導(dǎo)和干預(yù)；市區(qū)兩級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心應(yīng)加強對健康檔案管理工作的指導(dǎo)與考核；衛(wèi)計委要盡快研究制定新的健康檔案標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。通過各級部門共同努力，切實提高健康檔案書寫質(zhì)量,為全科醫(yī)學(xué)、各級醫(yī)療提供完善的原始資料,為我國全科醫(yī)學(xué)的健康持續(xù)發(fā)展奠定扎實基礎(chǔ)。

1 李紅蕾,劉丹紅,楊鵬，等.居民健康檔案個體標(biāo)識與標(biāo)準(zhǔn)化[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(3)：435-437.

2 杜雪平,席彪.全科醫(yī)生基層實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：76.

3 路孝琴，張瑩，王嵬，等.北京農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)中就診者的患病現(xiàn)狀分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(12)：2181-2186.

4 卜保鵬，黎采青，顧慶煥，等.社區(qū)健康管理的模式探索[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011,14(7)：2192-2194.

5 吳思靜,郭清.國內(nèi)外電子健康檔案的應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展困境[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011,14(1)：226-228.