高 星， 陳荃，雷行云，胡紅濮

社區(qū)衛(wèi)生服務是城市公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療服務體系的雙重網(wǎng)底，為人民群眾提供方便、快捷、經(jīng)濟、有效的衛(wèi)生服務。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務有利于推進城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體制改革，滿足人民群眾日漸多元的健康需求，在提高衛(wèi)生服務的公平性和效率性，控制衛(wèi)生費用增長方面有很大作用。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行科學評估對提高社區(qū)衛(wèi)生服務供給效率，促進社區(qū)衛(wèi)生服務品質(zhì)提升有重要意義[1]。我國2006年實施了以“深化改革、完善社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理”為核心的一系列政策措施，政府對如何創(chuàng)新和完善績效考核來提升社區(qū)衛(wèi)生服務的質(zhì)量和水平給予了高度關(guān)注[2]。2010年，衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核的指導意見》，2011年7月，衛(wèi)生部印發(fā)了《社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)績效考核辦法》，指導社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)有針對性地開展基層衛(wèi)生服務，為社區(qū)衛(wèi)生管理機構(gòu)實施管理提供了科學依據(jù)。近年來，隨著信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展，通過信息技術(shù)優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生管理流程，創(chuàng)新管理機制的理念順勢而生。衛(wèi)生部早在《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要(2003—2010年)》中便提出將社區(qū)衛(wèi)生服務管理推上信息化建設(shè)的前沿陣地[3]。充分應用信息化手段，支持社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理的科學開展成為促進社區(qū)衛(wèi)生服務管理模式創(chuàng)新和發(fā)展的新動力。

1 發(fā)展現(xiàn)狀

1997—2000年，我國社區(qū)衛(wèi)生服務處于起步階段[4]，對績效考核尚未形成關(guān)注。自2001年起，有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核相關(guān)研究和實踐開始出現(xiàn)，但數(shù)量極少。2006年，隨著政府出臺的一系列政策文件，社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核開始快速發(fā)展[5]，近幾年來各地對社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理開展了積極的探索。

績效考核分為人工考核和自動考核。人工考核出現(xiàn)在績效考核的早期，主要是通過人工現(xiàn)場調(diào)研、記錄、打分，得出績效評價結(jié)果。隨著衛(wèi)生信息化的廣泛應用，許多研究機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)利用信息技術(shù)進行社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核。有的探討了系統(tǒng)綜合集成法在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)績效考核評價中的應用效果，為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)績效考核評價方法提供實證分析依據(jù)[6]。有的比較利用信息技術(shù)和沿用傳統(tǒng)匯總上報方法實施衛(wèi)生人力績效管理在人員工作效率、人員績效考核科學性與人員績效管理效率等方面的差異[7]。北京市東城區(qū)利用信息技術(shù)，實現(xiàn)了收支兩條線下的人工與自動考核相結(jié)合的評價機制。上海閔行區(qū)在建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)從基層業(yè)務人員到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的績效考核自動化；長寧區(qū)依靠成熟的“區(qū)域醫(yī)療信息管理與交互平臺”，建立了社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合評估體系和“六位一體”的質(zhì)量控制辦法，取得很好的效果[8]。武漢市江夏區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心對中心相關(guān)人員進行自動化績效考核，通過計算機自動按照績效考核表，對每個團隊甚至每個人的工作量進行統(tǒng)計，并自動計算出每個團隊或每人每月的績效考核的分值。中心管理人員每月對質(zhì)量及真實性進行統(tǒng)計和抽樣調(diào)查，根據(jù)各類人員考核標準和績效結(jié)果發(fā)放績效工資[9]。以上地區(qū)對社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核的實踐，在加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理，完善服務功能，充分調(diào)動醫(yī)務人員積極性，提高服務質(zhì)量和工作效率，體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)公益性質(zhì)方面取得了很大的成績，有力地促進了社區(qū)衛(wèi)生服務工作的發(fā)展，為進一步實施績效管理打下了良好的基礎(chǔ)。

績效管理是一個完整的管理過程，績效考核是其中的一個重要環(huán)節(jié)?？冃Ч芾韽目冃в媱濋_始，借助計劃、指導、監(jiān)督、反饋和控制等一系列的管理手段，發(fā)現(xiàn)機構(gòu)中存在的問題并規(guī)劃未來的發(fā)展，而績效考核是對過去績效的回顧和監(jiān)督，對未來的考慮比較少[10]。目前，有學者已開展了社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理的一些研究，指出績效管理是一個過程性管理，側(cè)重于信息溝通和績效提高，伴隨著管理活動的全過程[11]。在實踐方面，部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)對績效考核進行了結(jié)果反饋、通報等處理，對社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理進行了積極的探索。

2 存在的問題

目前我國在社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核方面積累了豐富的實踐經(jīng)驗，并將信息技術(shù)應用于提升社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核的過程中，有力地促進了社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展。但是，在績效管理方面還需要進一步深化和發(fā)展，在實施績效管理中存在績效目標不明確、考核方法不完善、績效反饋不及時、績效結(jié)果未有效利用等問題；績效目標、績效實施、績效考核、績效反饋以及績效考核結(jié)果運用等環(huán)節(jié)未能有機結(jié)合，沒有充分發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢，沒有有效促進社區(qū)衛(wèi)生管理水平的整體提升和改進。

2.1 績效目標不明確 績效管理是實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務戰(zhàn)略目標的工具，所關(guān)注的不僅是當前的績效，更重要的是未來績效的提高。它通過將組織戰(zhàn)略目標層層分解到各個機構(gòu)以及各個員工，實現(xiàn)組織戰(zhàn)略目標、機構(gòu)目標、個人目標的高度統(tǒng)一，從而確保組織戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。部分地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務的績效考核缺乏系統(tǒng)思維和戰(zhàn)略支持，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)往往從各自的工作內(nèi)容出發(fā)，為了完成任務而完成任務，導致了機構(gòu)目標與組織戰(zhàn)略目標相脫離，難以達到績效管理的預期效果[12]。

2.2 績效考核的工具和方法不完善 績效考核是績效管理的核心，績效考核工具和方法的科學性是績效管理成敗的關(guān)鍵因素。美國尤為重視績效考核工具的準確性，通過美國國家CAHPS數(shù)據(jù)庫與微軟公司的合作，采集和存儲了全國績效管理數(shù)據(jù)，對比分析不同地區(qū)和時期的績效基準，為制定績效管理標準提供循證支持和結(jié)果反饋，保證了績效考核的科學性[13]。而我國雖然開展了社區(qū)衛(wèi)生服務信息化建設(shè)，但因缺少統(tǒng)一的規(guī)劃，各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)信息系統(tǒng)相對獨立，系統(tǒng)之間很難進行數(shù)據(jù)共享，信息采集和應用較為困難[14]。在這種情況下，業(yè)務數(shù)據(jù)和管理數(shù)據(jù)無法匯總，滿足不了管理者對全局宏觀把握的需要，所以現(xiàn)有的考核工具和方法還不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理的要求。

2.3 績效反饋不及時 社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理的最終目的是促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)改進績效，及時進行績效反饋。在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、上級管理部門以及社區(qū)群眾之間實現(xiàn)績效結(jié)果共享，才能幫助社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及時發(fā)現(xiàn)問題和改進績效，輔助上級管理部門有針對性地決策指導，提升社區(qū)居民的滿意度。部分地區(qū)在進行社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核時，忽視對績效結(jié)果的獲取與利用，在對績效信息系統(tǒng)的設(shè)計中也僅側(cè)重對考核的統(tǒng)計分析，對績效反饋環(huán)節(jié)的設(shè)計研究還很不完善，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理的質(zhì)量。

2.4 績效結(jié)果未能有效利用 目前部分地區(qū)仍單純依靠人工方式對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行績效考核，并且多為主觀打分和加權(quán)平均，耗費了大量的人力物力[15]。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的績效考核結(jié)果應該作為衛(wèi)生行政機構(gòu)撥付財政經(jīng)費的參考依據(jù)，但目前社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費多以按人頭或服務范圍進行撥付，沒有有效利用考核結(jié)果。由于目前我國社區(qū)居民年齡結(jié)構(gòu)不一致，有的社區(qū)老年居民人數(shù)偏多，有的社區(qū)青壯年居多。在現(xiàn)行的社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費撥付標準下，由于未將考核結(jié)果與當?shù)貙嶋H情況緊密結(jié)合有可能導致“工作量越大，服務質(zhì)量越低，績效補償經(jīng)費越少”的現(xiàn)象[16]。

3 對策建議

3.1 加快向社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理的轉(zhuǎn)變 合理規(guī)范的社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理是提升效率和服務質(zhì)量的重要部分?？冃Ч芾硎且粋€完整的管理過程，涵蓋績效計劃、績效考核、績效評價、績效反饋、結(jié)果應用等幾個部分?；诳冃Ч芾砝碚?，規(guī)范和創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理流程，構(gòu)建事前計劃、事中管理和事后考核三位一體的管理模式，完善計劃、監(jiān)督、控制、反饋的方法和手段，才能真正實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理的過程性管理。

3.2 以信息化促進績效管理發(fā)展 社區(qū)衛(wèi)生服務信息化建設(shè)對社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理的發(fā)展具有重要的促進作用。發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務信息化的支撐作用，一方面應圍繞“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務宗旨，建立社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)，采集和整合基本醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育服務的數(shù)量和質(zhì)量信息，掌握社區(qū)衛(wèi)生服務的基本運行狀況，為數(shù)據(jù)的共享利用做準備；另一方面，應依靠現(xiàn)代信息技術(shù)，構(gòu)建“結(jié)構(gòu)性”的社區(qū)衛(wèi)生服務管理平臺，以個人健康檔案為基礎(chǔ)、家庭檔案為單位、社區(qū)檔案為范圍，建立連續(xù)、完整、動態(tài)的個人健康信息數(shù)據(jù)庫，以便滿足居民對維護和促進健康的需要，提升社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量。

3.3 以信息化為基礎(chǔ)完善指標體系 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)承擔的角色定位、業(yè)務范圍、服務要求、服務人群較之以前有了很大的變化，其績效管理涉及服務質(zhì)量、服務數(shù)量、運行管理、滿意度等多個方面，只有通過信息化的手段才能科學有效地完成指標體系的設(shè)計和利用。首先，指標體系的設(shè)計應與社區(qū)發(fā)展戰(zhàn)略目標相一致，確保將社區(qū)服務人員目標、社區(qū)機構(gòu)目標和社區(qū)組織發(fā)展目標緊密聯(lián)系在一起，使整個組織形成強大的凝聚力，促進社區(qū)衛(wèi)生服務組織戰(zhàn)略的實現(xiàn)。第二，遵循定性指標與定量指標相結(jié)合的原則。對于定量指標，通過業(yè)務系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)，預制相應的計算規(guī)則，自動對基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務中的定量部分進行評分，提高工作效率，降低績效評分的主觀性和錯誤率；對于定性指標，采取自評和他評相結(jié)合的方式，既考慮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)自身的情況，又汲取行政機構(gòu)、專業(yè)機構(gòu)和第三方組織的建議，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)績效管理的客觀性和全面性。

3.4 充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)績效結(jié)果 績效結(jié)果的應用是績效管理循環(huán)過程中重要的部分，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)績效結(jié)果的應用體現(xiàn)在兩個方面：一方面，以績效結(jié)果促進績效改進。包括：(1)通過分析比較績效結(jié)果，了解社區(qū)衛(wèi)生服務工作現(xiàn)狀，督促績效得分較低的機構(gòu)找出不足，改進工作方法；(2)通過分析績效結(jié)果數(shù)據(jù)中的相似趨勢，挖掘業(yè)務和管理數(shù)據(jù)中隱含的內(nèi)在規(guī)律；(3)通過分析績效結(jié)果中的異常情況，驗證績效考核方法的科學性和準確性，利用先進的技術(shù)完善考核方法。另一方面，將績效結(jié)果作為衛(wèi)生行政部門向社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)撥付財政經(jīng)費的依據(jù)，秉持“因地制宜”的原則，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轄區(qū)內(nèi)的經(jīng)濟發(fā)展水平、服務人口數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)與提供的公共衛(wèi)生服務項目、數(shù)量、質(zhì)量以及成本，在相關(guān)指標績效考核的基礎(chǔ)上核定補助經(jīng)費。

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