John Murtagh，楊 輝

Affiliation：Monash University,Victoria 3168,Australia

全科醫(yī)生的病人可能不會(huì)直截了當(dāng)?shù)叵蜥t(yī)生主訴他(她)的真實(shí)問(wèn)題。這很像我們自己在購(gòu)物中心搜尋要買(mǎi)的東西，卻告訴店員你只是“隨便看看”；也很像我們的社交和政治生活中潛規(guī)則與正式規(guī)則并存的現(xiàn)象。全科醫(yī)生應(yīng)該非常謹(jǐn)慎地探索病人尋求幫助的真實(shí)目的或原因。

1 概述

在以往的病案研究中，我們?cè)?jīng)討論過(guò)針對(duì)病人主訴的“莫塔的診斷模型”[1]。這個(gè)模型的第5個(gè)問(wèn)題，也是最后一個(gè)問(wèn)題，是“病人究竟要告訴我們什么？”

全科醫(yī)學(xué)最重要的特點(diǎn)之一是病人利用醫(yī)療服務(wù)的第一接觸點(diǎn)。全科醫(yī)生的這個(gè)光榮的地位，也必然讓全科醫(yī)生面臨挑戰(zhàn)。你的服務(wù)很有可能是隨境而變的，你可能從來(lái)沒(méi)遇到過(guò)某個(gè)病人，他(她)可能沒(méi)有預(yù)約，也不事先通知你，就直接來(lái)到診所找你看病；他(她)可能突然打電話來(lái)讓你到他(她)家出診；他(她)有可能只是一個(gè)偶然在聚會(huì)上見(jiàn)過(guò)一次的陌生人。你給這些不熟悉的病人看病，對(duì)他(她)的問(wèn)題的識(shí)別和診斷，往往主要取決于你對(duì)這個(gè)人的仔細(xì)觀察，其中包括對(duì)這個(gè)人的生理特征或“樣子”，即所謂的相面。另一種情況，你的病人可能是個(gè)老病號(hào)，他(她)經(jīng)常來(lái)找你看病，病歷厚厚的；他(她)總是焦慮地?fù)?dān)心自己的健康，但說(shuō)起話來(lái)總是閃爍其詞，甚至可能是偷偷摸摸地來(lái)看病，或者是那種郁郁寡歡的人。

無(wú)論是對(duì)突然造訪的陌生病人，還是反復(fù)看病的老病號(hào)，你應(yīng)該問(wèn)自己一個(gè)問(wèn)題，即“這個(gè)病人來(lái)看病是不是有什么隱秘的動(dòng)機(jī)？”，或者“他(她)看病是不是只是個(gè)借口，真的目的是為獲得其他的幫助來(lái)得到一張‘門(mén)票’？”

對(duì)于那些閃爍其詞的病人，或者表現(xiàn)為未分化疾病的病人來(lái)說(shuō)，很有可能他們有“隱秘的動(dòng)機(jī)”。當(dāng)然，病人的心境可能是抑郁的(明顯的或遮掩的抑郁)，但也可能出于真正的焦慮狀態(tài)。無(wú)論病人出于什么原因來(lái)尋求幫助，都可能把全科醫(yī)學(xué)服務(wù)當(dāng)成“門(mén)票”，比較典型的主訴是“大夫，我總感到很疲勞”。作為全科醫(yī)生，我們要敏銳地察覺(jué)到病人的需要和感受。全科醫(yī)生要善于傾聽(tīng)，真心關(guān)懷，采用移情(同理心)，給病人提供恰當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)，和病人進(jìn)行無(wú)障礙的溝通。

2 一個(gè)故事

有些病人來(lái)看病的原因是難以啟齒的，或者難以表述的，或者涉及內(nèi)心世界的。這些問(wèn)題可能包括深度的性焦慮、自尊心差、對(duì)癌癥的恐懼，或者對(duì)其他災(zāi)難性事件的應(yīng)對(duì)困難等。

我曾經(jīng)有一個(gè)43歲的男病人，他有孩子，他是我的熟人，30年來(lái)我一直是他的全科醫(yī)生。他每次來(lái)看病的時(shí)間很短，就是要求我給他“檢查一下”。我問(wèn)他：“好的帕特里克，你現(xiàn)在告訴我，到底怎么回事兒？”他說(shuō)：“是這樣的，我睡覺(jué)很好，但突然醒來(lái)，感到心跳的很厲害，胸口難受，持續(xù)一個(gè)小時(shí)”。醫(yī)生是很有經(jīng)驗(yàn)的，他了解這個(gè)病人，知道病人的話并沒(méi)有說(shuō)完，真正的問(wèn)題并沒(méi)有說(shuō)出來(lái)。

3 病人可能不直截了當(dāng)

我們要對(duì)病人進(jìn)行深入了解，這與全科醫(yī)學(xué)要照顧病人的家庭的性質(zhì)有直接關(guān)系。威廉·奧斯勒爵士1903年對(duì)多倫多大學(xué)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生說(shuō)：“你們是居民家庭值得信賴的顧問(wèn)，家庭里的父親會(huì)找到你解決他的焦慮問(wèn)題，家庭里的母親會(huì)找到你化解她內(nèi)心深處的悲傷，家庭里的女兒會(huì)找到你訴說(shuō)她的困難，家庭里的兒子會(huì)找到你談他做過(guò)的蠢事”[2]。

我們是不是要明確地認(rèn)識(shí)到下面這些“門(mén)票”可能帶來(lái)的潛在影響？比如病人說(shuō)“我平常是不喜歡來(lái)看醫(yī)生的，可是我夫人認(rèn)為我應(yīng)該來(lái)檢查一下”。這種病人自己不情愿來(lái)看病的情況，提示這是個(gè)自尊心很強(qiáng)的病人，甚至有可能很自傲，他可能在社會(huì)交往上出現(xiàn)問(wèn)題。再比如病人說(shuō)“我想讓你給孩子檢查一下，她從床上摔下來(lái)了”，或者有病人說(shuō)“我出了點(diǎn)意外，肋骨和頭有些疼，我想讓你檢查一下，看是否有骨折”。那么這些主訴所隱藏的，可能是家庭對(duì)孩子的虐待情況，或者家庭暴力情況。

薩默塞特·毛姆說(shuō)過(guò)：“很多人會(huì)迫不及待地對(duì)別人訴說(shuō)自己的情況，可是別人卻不情愿傾聽(tīng)。其結(jié)果是，當(dāng)被反復(fù)地拒絕傾聽(tīng)后，人們也就不再能訴說(shuō)了。醫(yī)生要小心謹(jǐn)慎地說(shuō)話，因?yàn)獒t(yī)生的本職主要是傾聽(tīng)，而不是夸夸其談。醫(yī)生的耳朵要不厭其聽(tīng)”[3]。

4 探索隱秘的動(dòng)機(jī)

我們有責(zé)任發(fā)現(xiàn)病人真正的原因，做出以病人為中心的診斷。我們可以直接地詢問(wèn)病人一些問(wèn)題，從而發(fā)現(xiàn)病人隱秘的動(dòng)機(jī)，這一點(diǎn)是很重要的。比如，你可以詢問(wèn)如下問(wèn)題:

“今天你來(lái)看病的真正原因是什么？”

“什么事情真的讓你這么不高興或讓你煩惱？”

“你認(rèn)為造成你的問(wèn)題的深層的真正原因是什么？”

“給我講講你的家庭和你的工作。”

“是不是你親近的人或愛(ài)的人造成了你緊張或悲傷？”

“你是不是受到了欺負(fù)？”

“你是不是害怕你會(huì)遭遇不好的事情？”

“你是不是真的要應(yīng)對(duì)某個(gè)很糟糕的事情？”

“你是不是要改變生活中的某些事情？”

“我擔(dān)心你有些事情沒(méi)有給我講?！?/p>

5 代理孟喬森綜合征

有一種比較極端的情況，叫做孟喬森綜合征(Munchausen′s syndrome)，其中隱藏了真正的問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題是“代理者”，這個(gè)代理者往往是病兒、老人或殘疾人的親屬[4]。我曾經(jīng)有個(gè)病人是個(gè)高年資護(hù)士，她的病很蹊蹺，是臀部的深度挫傷，而且她對(duì)自己的病情感到很愉快！對(duì)她的問(wèn)題的診斷結(jié)果，是她自虐造成的損傷(人為造成的紫癜)，其“隱秘的動(dòng)機(jī)”是引起照顧者的注意，認(rèn)為在醫(yī)院接受照顧會(huì)感到很舒服。當(dāng)坐在我們面前的病人讓我感到費(fèi)解的時(shí)候，我們更要認(rèn)真仔細(xì)地觀察和探索，我們的挑戰(zhàn)是要成為真正的睿智的專業(yè)人員。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題真相，這是我們希望做到的。

譯者注：

1孟喬森綜合征：病人通過(guò)偽裝出自己的病癥，或傷害自己或他人，從而獲得別人同情和照顧。一般孟喬森綜合征的病人會(huì)反復(fù)訴說(shuō)或模仿病癥，在接受醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候會(huì)表現(xiàn)得很高興和愉悅。代理孟喬森綜合征的病人，則反復(fù)訴說(shuō)自己親屬的病情，甚至傷害自己的親屬，從而獲得別人的同情和照顧。該綜合征屬于心理健康問(wèn)題，也被稱為求醫(yī)癖、住院癖或佯病癥。

2薩默塞特·毛姆：英國(guó)現(xiàn)代小說(shuō)家和劇作家。曾為婦產(chǎn)科醫(yī)生。《人性的枷鎖》是他的代表性文學(xué)作品。

1 John Murtagh.Murtagh′s general practice[M].5th edition.Australia：McGraw Hill，2011.

2 Michael Bliss.William osler:A life of medicine[M].USA：Oxford University Press，2007.

3 W Somerset Maugham.The summing up[M].Penguin Classics，1992.

4 Better Health Channel.Munchausen syndrome[EB/OL].http://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Munchausen_syndrome.