王玉敏 孫鳳艷

深圳市坪山新區(qū)坪山人民醫(yī)院，廣東 深圳 518118

23例胎盤滯留的臨床治療分析

王玉敏 孫鳳艷

深圳市坪山新區(qū)坪山人民醫(yī)院，廣東 深圳 518118

目的探討胎盤滯留的處理方法及積極預(yù)防，減少產(chǎn)后出血及感染。方法對發(fā)生胎盤滯留產(chǎn)婦23例根據(jù)情況進行相應(yīng)的處理使胎盤剝離。結(jié)果23例胎盤滯留患者經(jīng)處理積極均痊愈出院。結(jié)論應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦不同病因進行處理，絕不能盲目等待，盡早使胎盤娩出，結(jié)束分娩，制止出血，可減少產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。

胎盤滯留；胎盤娩出；人工剝離胎盤術(shù)；治療

胎盤滯留指胎兒娩出后半個小時，胎盤未娩出，是產(chǎn)后出血的主要原因之一。90%的胎盤在胎兒娩出后15 min自然娩出，如胎兒娩出后15 min胎盤尚未娩出，應(yīng)考慮胎盤滯留的可能，胎盤滯留關(guān)鍵在于找出滯留原因。多數(shù)分娩的第三產(chǎn)程持續(xù)時間極短，一般在胎兒娩出后，再經(jīng)2次子宮收縮，胎盤即剝離而娩出，即在3～5 min結(jié)束。若超過10 min而出血量逐漸增多時，應(yīng)根據(jù)不同病因進行處理［1］。對2012年6月～2014年6月收治的發(fā)生胎盤滯留患者23例臨床處理方法效果滿意現(xiàn)分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組收治的產(chǎn)婦年齡最小22歲，最大38歲。初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。孕周37～42周，平均39周。孕次最多4次。有2例剖宮產(chǎn)史，引產(chǎn)清宮史4例。產(chǎn)生出血量＜500 ml患者4例，500～800 ml之間13例，800～1800 ml之間9例，大于1800 ml 2例。伴有休克2例。

1.2 方法

1.2.1 胎盤嵌頓 子宮出現(xiàn)不協(xié)調(diào)收縮時，剝離的胎盤不能排出，影響子宮收縮造成產(chǎn)后出血，當(dāng)發(fā)生胎盤嵌頓時，應(yīng)立即手取胎盤；如宮口較緊，可注射阿托品或注射硝酸甘油或地西泮，使宮口松弛后再取嵌頓的胎盤組織。

1.2.2 胎盤剝離不全或粘連伴陰道出血 在輸血輸液條件下即行人工剝離取出胎盤：術(shù)者一手從腹壁將子宮下壓，另一手五指并攏呈圓錐狀，沿臍帶進入宮腔，找到胎盤與子宮附著的下緣，將手背平貼于子宮壁，在胎盤與子宮壁之間左右擺動分離胎盤。分離面必須越過胎盤頂部，在肯定胎盤已全部分離后將其握在手中帶出陰道口。取出的胎盤均應(yīng)仔細拼湊檢查，確定是否完整。粘連性胎盤，不能自行剝離，應(yīng)給予縮宮藥，若無效則人工剝離胎盤，如不完整可用大的鈍刮匙刮宮［2］。如完整，可繼續(xù)應(yīng)用縮宮藥和抗生素，嚴(yán)密觀察。如剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)胎盤剝離面有出血，可通過以下方法止血：（1）熱鹽水紗布墊壓迫止血；（2）可吸收線“8”宇縫扎止血；（3）紗條填塞宮腔；（4）結(jié)扎血管；（5）血管介入治療；（6）切除子宮。若活動性出血嚴(yán)重，無法止血時，應(yīng)當(dāng)機立斷行子宮切除術(shù)。在胎盤粘連局部縫合無效時，應(yīng)立即行紗條填塞宮腔，然后行B-Lynch縫合壓迫子宮將受到很好效果。以往有不良生育史的產(chǎn)婦，當(dāng)胎兒娩出后，第三產(chǎn)程延長，胎盤難于娩出者，應(yīng)警惕植入胎盤可能?？上仍囆腥斯冸x胎盤術(shù)，若胎盤與子宮壁粘連甚緊或有植入感，若不出血，生命體征平穩(wěn)，無感染情況，產(chǎn)婦不愿意切除子宮者，在知情同意的情況下，不強行剝離胎盤，而是將胎盤留在原位。若出血多，生命體征不穩(wěn)定，非手術(shù)治療無法止血，立即進行子宮切除。

1.2.3 胎盤殘留 胎盤娩出后均須仔細檢查是否完整，尤其要注意胎盤子面的邊緣，有無胎盤斷裂的痕跡，以發(fā)現(xiàn)副胎盤或胎盤殘留。如疑不全者，用手探查宮腔取出殘留胎盤，但如殘留胎盤較小而分散，難以用手剝?nèi)?，或?qū)m口已閉合，不能容術(shù)者的手入宮腔時可用大號刮勺刮宮。注意操作輕柔，術(shù)中應(yīng)用宮縮藥。

2 結(jié)果

23例患者均為第三產(chǎn)程延長，行人工剝離胎盤成功22例，1例行子宮次全切除術(shù)。所有胎盤滯留患者經(jīng)處理積極均痊愈出院。

3 討論

90%的胎盤在胎兒娩出后15 min自然娩出，如胎兒娩出后15 min胎盤尚未娩出，應(yīng)考慮胎盤滯留的可能，胎盤滯留關(guān)鍵在于找出滯留原因。各種類型的胎盤滯留常有其致病原因，根據(jù)病史可作診斷參考。陰道出血量可因胎盤滯留類型不同而異。胎盤完全粘連或完全植入者無出血；胎盤部分剝離或部分粘連、部分植入性胎盤則出血量多。胎盤嵌頓則為隱性出血，血液潴留在宮腔內(nèi)。胎兒娩出后臍帶不下降，牽拉臍帶、擠壓宮底，均不見胎盤娩出，伴或不伴一定量的出血，提示胎盤尚未剝離。子宮底部收縮，臍帶下降，但胎盤不娩出，表示胎盤已剝離。陰道檢查時若發(fā)現(xiàn)宮頸及子宮下段松軟開大，而子宮上下段之間有一堅硬的狹窄環(huán)提示胎盤嵌頓［3］。

陰道自然分娩后30 min胎盤不能自行娩出者稱為胎盤滯留。當(dāng)胎盤未剝離時，無出血者可從臍靜脈注入生理鹽水200 ml，或縮宮素10 U加入20 ml生理鹽水中，一般在10 min內(nèi)胎盤剝離。陰道出血較多時，應(yīng)徒手剝離胎盤。當(dāng)胎兒娩出后，第三產(chǎn)程延長，胎盤難于娩出者，可先試行人工剝離胎盤術(shù)，若胎盤與子宮壁粘連甚緊或有植入感，注意胎盤植入深淺及面積大小，不能強行剝離胎盤，可將大部已剝離胎盤取出。陰道出血不多、生命體征平穩(wěn)、無感染情況、經(jīng)B超檢查證實為植入胎盤，產(chǎn)婦不愿意切除子宮者，可在嚴(yán)格監(jiān)測下施行非手術(shù)治療。植入胎盤在施行非手術(shù)治療過程中必須嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；注意陰道出血及陰道排出物，陰道排出物需作病理檢查；B超監(jiān)測子宮內(nèi)容物變化情況及子宮大?。欢ㄆ跈z查血常規(guī)，血、尿HCG水平及肝腎功能情況。若在治療過程中發(fā)生大出血應(yīng)立即施行子宮切除術(shù)。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，224-227.

［2］何學(xué)素.56例胎盤滯留臨床分析［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，19（2）：128-129.

［3］李坦.胎盤滯留16例臨床分析［J］.中華實用診斷與治療雜志，2009，23（3）：293-294.

The Clinical Treatment Analysis of 23 Patients with Retained Placenta

WANG Yumin SUN Fengyan People’s Hospital in Pingshan New County，Shenzhen Guangdongy 518118，China

ObjectiveThe treatment method and active prevention from retained placenta to be discussed to reduce postpartum hemorrhage and infection．MethodsGet 23 cases of pregnant women with retained placenta treated with proper treatment based on their health condition in order to strip the placenta out of them．ResultsAll of 23 patients with retained placenta are cured and discharged from hospital after positive treatment．ConclusionAccording to the cause of illness, cure patients with proper treatment without wait and get them labored placenta as soon as possible to terminate delivery and bleeding, which is effective to reduce postpartum and puerperal infection．

Retained placenta，Placenta delivery，Mmanual removal of placenta，Treatment

R714．46

B

1674-9316（2014）24-0158-02

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．24．096