陳中成

黑龍江省新建監(jiān)獄醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000

胃十二指腸潰瘍遠(yuǎn)端胃部分切除術(shù)

陳中成

黑龍江省新建監(jiān)獄醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000

目的探討胃十二指腸潰瘍患者行胃部分切除術(shù)治療效果。方法對30例胃十二指腸潰瘍患者行遠(yuǎn)端胃部分切除術(shù)治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果30例十二指腸患者Billroth I式10例，Billroth II式20例，重建手術(shù)時間40～90 min。吻合口潰瘍2例，反流性胃炎1例，殘胃炎4例，經(jīng)治療所有患者均痊愈出院。結(jié)論胃十二指腸潰瘍常用的手術(shù)方式是遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，Billroth I式胃十二指腸吻合或Billroth I式胃空腸吻合重建，具體視切除的范圍和十二指腸殘端的情況而定。

胃部分切除術(shù)；胃十二指腸潰瘍；遠(yuǎn)端胃切除術(shù)

胃十二指腸潰瘍的形成與胃酸一蛋白酶的消化作用有關(guān)，也稱消化性潰瘍。采用非手術(shù)治療多數(shù)病人可獲治愈。外科治療主要用于急性穿孔、出血、幽門梗阻或藥物治療無效的潰瘍病人以及胃潰瘍惡性等情況［1］。胃十二指腸潰瘍患者主要選擇遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，現(xiàn)對2012年1月～2014年6月收治的胃十二指腸潰瘍患者30例行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療方法效果進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組收治的胃十二指腸潰瘍患者30例，其中男20例，女10例，年齡23～70歲，平均年齡40歲。病程0.5～20年，平均10年。潰瘍直徑2.4～25.8 mm，潰瘍數(shù)2～6處，均處于活動期。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與體位 持續(xù)硬脊膜外麻醉或全身麻醉。仰臥位。

1.2.2 手術(shù)切口 一般選用上腹正中切口，自劍突至臍下3 cm。大多選擇左繞臍。也可選擇左側(cè)或右側(cè)旁正中切口，有時甚至胸腹聯(lián)合途徑入腹。

1.2.3 一般應(yīng)將潰瘍灶一并切除，如十二指腸潰瘍部位過低或粘連瘢痕嚴(yán)重，切除潰瘍有困難可用曠置法，但應(yīng)剝除殘留的竇部黏膜、消除促胃液素來源。如為后壁動脈出血，曠置時應(yīng)縫扎止血。胃腸吻合口一般要求2橫指（3～4 cm）大小為宜，多余的胃端予以縫閉。吻合口太小易發(fā)生胃排空障礙，吻合口太大易出現(xiàn)傾倒綜合征。BillrothⅡ式術(shù)，胃腸吻合口可位于結(jié)腸后或結(jié)腸前，一般無太大差異，可依術(shù)者習(xí)慣選擇。如為結(jié)腸后吻合應(yīng)縫閉吻合口與Treitz韌帶之間的間隙，以免術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝［2］?？漳c黏膜越近十二指腸，抗酸能力越強(qiáng)，為避免發(fā)生吻合口潰瘍及輸入袢過長，應(yīng)在無張力前提下，一般要求結(jié)腸后術(shù)式近端空腸段離Treitz韌帶6～8 cm、結(jié)腸前術(shù)式以8～10 cm為宜。近端空腸段和胃小彎還是胃大彎吻合，應(yīng)注意輸入、輸出袢不要形成交叉。吻合口的近端空腸位置須略高于遠(yuǎn)端空腸，使食物便于排空而不發(fā)生淤積。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

顯效：癥狀完全緩解；有效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無效：癥狀減輕不明顯，胃鏡檢查為原來的等級保持不變。

2 結(jié)果

30例十二指腸患者Billroth I式10例，Billroth II式20例，重建手術(shù)時間40～90 min。吻合口潰瘍2例，反流性胃炎1例，殘胃炎4例，經(jīng)治療所有患者均痊愈出院。

3 討論

胃腸道重建包括：胃十二指腸吻合（Billroth l式）和胃空腸吻合（BillrothⅡ式）。Billroth I式能更符合生理，手術(shù)后功能恢復(fù)良好、并發(fā)癥少，但由于胃切除量受限制，故在治療高胃酸分泌的十二指腸潰瘍病時Billroth I式術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率往往高于BillrothⅡ式。BillrothⅡ式引起生理紊亂較大，但不受胃切除量大小的限制，故多用于治療復(fù)雜的胃十二指腸潰瘍病。BillrothⅡ式有多種亞型。

Billroth Ⅰ式切除胃遠(yuǎn)段后，將殘胃與十二指腸吻合。本術(shù)式優(yōu)點是手術(shù)操作簡單，重建的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，故術(shù)后并發(fā)癥較少。不足處是當(dāng)十二指腸潰瘍伴有炎癥、瘢痕或粘連時，采用這種術(shù)式技術(shù)上常有困難；有時為避免胃、十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，潰瘍易復(fù)發(fā)。故多用于胃潰瘍的治療。BillrothⅡ式切除胃遠(yuǎn)段后，將殘胃和上段空腸吻合，而將十二指腸殘端縫閉。本術(shù)式優(yōu)點是能切除足夠的胃而不致吻合口張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較低；同時由于食物不經(jīng)過十二指腸而直接進(jìn)入空腸，即使曠置未切的十二指腸潰瘍也能愈合。適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍。不足之處是操作較復(fù)雜，胃空腸吻合改變了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥較Billroth Ⅰ式多。

手術(shù)中如決定行BillrothⅡ式，切斷的十二指腸遠(yuǎn)端用絲線間斷或可吸收線連續(xù)全層縫合前、后壁，殘端上下角各用半荷包縫合，中間再加幾針漿肌層縫合。如決定行Billroth I式，暫不處理殘端。將胃向左前方提起，銳性分離胃后壁與胰腺前被膜之間的先天性粘連，充分游離胃遠(yuǎn)端。胃遠(yuǎn)端切除量至少應(yīng)超過60%以上［3］。若行Billroth I式，其寬度與十二指腸端的寬度大體相當(dāng)，若行BillrothⅡ式，其寬度應(yīng)為5～6 cm為適。還應(yīng)注意胃切除的角度，應(yīng)保證空腸輸入袢高于空腸輸出袢。在兩鉗間切斷胃。切斷前，先切開胃漿肌層，近端縫扎黏膜下血管。胃小彎側(cè)剩余的胃壁繼續(xù)用兩把腸鉗斜向近端鉗夾胃體。與大彎側(cè)切斷平面不宜成角過大。在兩鉗間切斷小彎側(cè)胃體，移除胃遠(yuǎn)端。全層交鎖縫合胃小彎側(cè)，再次間斷縫合漿肌層。殘端第一層縫合時應(yīng)力求達(dá)到殘端的確實止血，漿肌層縫合時應(yīng)避免留下無效應(yīng)腔。遠(yuǎn)端胃的游離不可過多，寧可保留完整的殘端血液供應(yīng)而在處理殘端時出血較多，切勿形成較長的去血管殘端，否則極易招致手術(shù)后殘端破裂?？p合殘端時，絕不是縫合層次越多針距越密就越安全，相反，過多的縫合可能破壞局部的血液供應(yīng)狀況而招致并發(fā)癥。一般而言，每1 cm縫3～4針為宜，殘端兩層縫合為宜。在預(yù)定胃切斷處大彎側(cè)先鉗夾兩把平行的腸鉗，以準(zhǔn)備做吻合用。若行Billroth I式，其寬度與十二指腸端的寬度大體相當(dāng)，若行BillrothⅡ式，其寬度應(yīng)為5～6 cm為適。還應(yīng)注意胃切除的角度，應(yīng)保證空腸輸入袢高于空腸輸出袢。在兩鉗間切斷胃。切斷前，先切開胃漿肌層，近端縫扎黏膜下血管。胃小彎側(cè)剩余的胃壁繼續(xù)用兩把腸鉗斜向近端鉗夾胃體。與大彎側(cè)切斷平面不宜成角過大。

［1］汪建平，詹文華.胃腸外科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：326-416.

［2］黃江龍，衛(wèi)洪波，鄭宗珩，等.消化性潰瘍急性穿孔326例臨床分析［J］.新醫(yī)學(xué)，2007,38（9）：582-584.

［3］盧文華,王上忠,張中偉.BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后十二指腸殘端瘺16例分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8（8）：46-47.

Distal Gastrectomy of Gastric and Duodenal Ulcer

CHEN Zhongcheng New Prison Hospital in Heilongjiang，Harbin Heilongjiang 150000，China

ObjectiveThe distal gastrectomy effect on patients with gastric and duodenal ulcer to be investigated．MethodsAnalyze the treatment data selected from 30 patients with gastric and duodenal ulcer who are operated with distal gastrectomy．ResultsAmong 30 patients, 10 patients with duodenal ulcer are categorized into Billroth I Type, and the other 20 patients are categorized into Billroth II Type, the operation reconstruction time is from 40 minutes to 90 minutes． And there are two cases of anastomotic ulcer, one case of reflux gastric and 4 cases of residual gastritis． All of patients are cured and discharged from hospital after treatment．ConclusionThe distal gastrectomy, gastric and duodenal anastomosis of Billroth I Type or gastrojejunostomy reconstruction of Billroth II Type is the common surgical method to cure gastric and duodenal ulcer, the choice of the surgical method is determined by resection scope and duodenal stump condition．

Gastrectomy，Gastric and duodenal ulcer，Distal gastrectomy

R656．61

B

1674-9316（2014）24-0135-03

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．24．082