元唯安，崔 晨，李 珍，蔣 健

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室，上海 201203，weian-1980@163.com）

藥事倫理

關(guān)于中醫(yī)藥倫理發(fā)展的思考*

元唯安，崔 晨，李 珍，蔣 健

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室，上海 201203，weian-1980@163.com）

通過(guò)對(duì)中醫(yī)藥倫理發(fā)展特點(diǎn)的分析研究，明確自身定位與特點(diǎn)是倫理發(fā)展的前提，全面提高倫理審查水平是中醫(yī)藥倫理發(fā)展的核心，并指出了在研究中醫(yī)藥倫理發(fā)展的過(guò)程中需關(guān)注中醫(yī)藥“隱形倫理”的問(wèn)題，關(guān)注基于中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)/受益及中藥毒性、不良反應(yīng)報(bào)道等，厘清中醫(yī)藥倫理的定位，明確中醫(yī)藥倫理的特點(diǎn)，進(jìn)行有針對(duì)性的應(yīng)對(duì)，逐步形成規(guī)范化建設(shè)，以切實(shí)提升中醫(yī)藥倫理建設(shè)的水平。

醫(yī)學(xué)倫理；中醫(yī)藥；倫理發(fā)展：隱性倫理；臨床療效

近年來(lái)，中醫(yī)藥臨床及科研取得了很大的進(jìn)步。就醫(yī)學(xué)倫理而言，中醫(yī)藥臨床及研究必須遵守醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的“尊重、不傷害、行善與正義”基本原則，但由于中、西醫(yī)在理論體系上存在較大差異，這就要求在開(kāi)展中醫(yī)藥倫理建設(shè)時(shí)要充分考慮中醫(yī)藥的特點(diǎn)。而在考慮中醫(yī)藥倫理特點(diǎn)的時(shí)候有幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題必須厘清，即中醫(yī)藥倫理的定位是什么？中醫(yī)藥倫理有別于一般倫理的特點(diǎn)是什么？中醫(yī)藥倫理建設(shè)的核心是什么？中醫(yī)藥倫理發(fā)展的趨勢(shì)是什么？筆者將就這些問(wèn)題結(jié)合自己的工作實(shí)際展開(kāi)分析研究。

1 明確自身定位與特點(diǎn)是中醫(yī)藥倫理發(fā)展的前提

明確中醫(yī)藥倫理的定位是開(kāi)展中醫(yī)藥倫理建設(shè)的前提。筆者認(rèn)為中醫(yī)藥倫理工作除了必須遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則之外，重點(diǎn)要結(jié)合中醫(yī)藥的理論及實(shí)踐特點(diǎn)，立足于解決中醫(yī)藥科研及臨床工作中遇到的倫理問(wèn)題，充分權(quán)衡中醫(yī)藥的受益及風(fēng)險(xiǎn)，以充分發(fā)揮中醫(yī)藥在保障人民群眾健康中的作用。在此定位下，筆者認(rèn)為重點(diǎn)要圍繞以下三點(diǎn)開(kāi)展中醫(yī)藥倫理特點(diǎn)的研究。

1.1 關(guān)注中醫(yī)藥“隱性倫理”的問(wèn)題

中醫(yī)“隱性倫理”的概念，即相對(duì)于“顯而易見(jiàn)”的倫理學(xué)問(wèn)題而言，屬于非顯性的、潛在的、醫(yī)生無(wú)法或不易察覺(jué)和判斷的倫理學(xué)問(wèn)題；如有違背，亦并非出于醫(yī)生的主觀意愿；然而由于某些因素的限制，使診療結(jié)果無(wú)法達(dá)到倫理學(xué)所要求的最佳風(fēng)險(xiǎn)/受益比，或在知情告知以及獲得同意等方面存在某些缺陷。盡管此觀點(diǎn)的提法及概念并未獲得業(yè)內(nèi)認(rèn)可，但是在實(shí)際的中醫(yī)藥臨床及科研工作中，這種不易被察覺(jué)或被忽視與中醫(yī)藥理論和/或醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則相違背的情況確實(shí)存在。相對(duì)于那些明顯違反倫理原則的情況，如使用有毒中藥不對(duì)患者進(jìn)行充分告知、對(duì)患者故意隱瞞不良反應(yīng)等，這種“隱性倫理”問(wèn)題更容易被忽視，可能會(huì)給患者帶來(lái)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，最常見(jiàn)的情況如：現(xiàn)在大多數(shù)中藥新藥臨床試驗(yàn)及科研項(xiàng)目多使用一個(gè)固定的中藥處方治療某種疾病特定的中醫(yī)證候，眾所周知中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)在于“辨證論治”，按照中醫(yī)理論在疾病發(fā)展過(guò)程中其證候也是不斷變化的，用一個(gè)固定的處方進(jìn)行治療是否會(huì)存在“藥”與“證”不對(duì)應(yīng)的情況？尤其是在用藥時(shí)間較長(zhǎng)（超過(guò)3個(gè)月）的藥物臨床試驗(yàn)中此類情況更為突出，此類情況是否會(huì)給患者帶來(lái)潛在的風(fēng)險(xiǎn)？是否違反倫理的基本原則？另外，與西醫(yī)一樣，在相當(dāng)多的場(chǎng)合，中醫(yī)對(duì)個(gè)體的臨床診療具有試驗(yàn)、試探、觀察的特性，包括超劑量用藥、改變給藥途徑、老藥新用、超說(shuō)明書(shū)用藥等。［1-2］但是在用藥過(guò)程中對(duì)中藥大劑量使用的潛在風(fēng)險(xiǎn)卻并未給予足夠重視，這種中藥超劑量使用是否也存在倫理問(wèn)題？

1.2 關(guān)注基于中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)/受益

臨床上我們常可以見(jiàn)到此類情況，如某一治療病毒性肝炎的中成藥對(duì)患者病毒學(xué)檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)并無(wú)明顯改善，但是可以改善患者因病毒性肝炎所導(dǎo)致的氣短乏力、胸脅脹痛等臨床癥狀，此時(shí)我們?nèi)绾闻袛嗷颊叩氖芤?？是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病療效評(píng)價(jià)方法判斷還是以臨床癥狀的改善進(jìn)行判斷？其實(shí)這個(gè)問(wèn)題的回答關(guān)鍵是要明確藥物的臨床定位，也就是這個(gè)藥物是治“病”（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病概念）還是治“證”（中醫(yī)學(xué)的證候概念），但是在中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)體系并未真正建立且獲得認(rèn)可之前，關(guān)于此類問(wèn)題的學(xué)術(shù)爭(zhēng)論在可預(yù)見(jiàn)的一段時(shí)間內(nèi)還將持續(xù)存在，也必將成為中醫(yī)藥領(lǐng)域內(nèi)的研究熱點(diǎn)及難點(diǎn)問(wèn)題。這也要求我們?cè)谶M(jìn)行中藥風(fēng)險(xiǎn)/受益審查時(shí)要充分考慮基于中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)/受益，盡可能考慮受試者的中醫(yī)臨床療效受益，同時(shí)也要充分關(guān)注違背中醫(yī)理論所帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。基于中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)/受益也必將成為中醫(yī)藥倫理研究的主要方向之一。

1.3 高度關(guān)注中藥毒性

近年來(lái)，關(guān)于中藥的毒性及不良反應(yīng)相關(guān)報(bào)道在增加，［3］在進(jìn)行倫理審查時(shí)對(duì)已報(bào)道的有毒中藥已給予了高度關(guān)注，如關(guān)于中藥木通的腎臟毒性、［4］何首烏的肝臟毒性的研究與報(bào)道，［5］但是由于中藥數(shù)量龐大且大多數(shù)中藥的量效關(guān)系及毒性研究尚不明確，導(dǎo)致還有不少具有潛在毒性的中藥并未真正引起重視。當(dāng)前雖然已有研究者對(duì)有毒中藥及相關(guān)配伍進(jìn)行了總結(jié)與歸類，但是仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際工作的需要，例如對(duì)于尚未經(jīng)過(guò)藥理實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證的“十八反”、“十九畏”等中藥配伍等理論，尚沒(méi)有形成統(tǒng)一的見(jiàn)解，［6］這也強(qiáng)烈提示為盡最大限度保護(hù)受試者及患者利益必須在此方面深入開(kāi)展工作。同時(shí)在中醫(yī)臨床工作中，不少醫(yī)生仍然認(rèn)為中藥非常安全，對(duì)中藥的毒性不夠重視，甚至對(duì)有明確毒性的中藥仍大劑量使用，有個(gè)別人錯(cuò)誤的認(rèn)為“中藥的毒性也許是其發(fā)揮療效的關(guān)鍵”，此情況提示在中醫(yī)臨床工作中如何更加有效保護(hù)患者的利益任重而道遠(yuǎn)。

2 全面提高倫理審查水平是中醫(yī)藥倫理發(fā)展的核心

倫理審查水平主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是體現(xiàn)在倫理審查工作的規(guī)范性方面；二是體現(xiàn)在倫理審查的能力方面。規(guī)范性是指?jìng)惱韺彶楣ぷ鞯慕M織管理、工作流程等方面的規(guī)范化和制度化，規(guī)范性是保證倫理審查水平的前提。由于我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理工作的起步較晚，特別是中醫(yī)藥倫理方面的工作起步更晚，目前正處于探索發(fā)展階段，倫理審查的規(guī)范性還亟待提高。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)大部分機(jī)構(gòu)對(duì)倫理審查的規(guī)范性工作越來(lái)越重視，多家中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的國(guó)際認(rèn)證，如SIDCER認(rèn)證，這些國(guó)際認(rèn)證體系對(duì)倫理審查的組織管理及工作流程提出了明確要求，對(duì)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范性工作的重要性不言而喻。

就倫理審查的能力與水平而言，除了對(duì)醫(yī)學(xué)倫理的基本原則很好的掌握之外，還要結(jié)合本學(xué)科領(lǐng)域的特點(diǎn)，從倫理性和科學(xué)性兩方面切實(shí)提高倫理審查的水平。就中醫(yī)藥領(lǐng)域而言此方面的工作更具挑戰(zhàn)性，例如既往認(rèn)為中藥具有毒副作用少、使用安全等特點(diǎn)，但是越來(lái)越多的研究及臨床證據(jù)顯示中藥毒性不容忽視，最典型的例子如仙牛健骨顆粒導(dǎo)致肝臟毒性嚴(yán)重不良事件，［7］木通導(dǎo)致的腎臟毒性報(bào)道等。與西藥不同的是多數(shù)中藥的前期研究不足，有效成分多不明確，對(duì)其量效關(guān)系及毒性的研究不夠深入，許多中藥毒性是在臨床用藥的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的，絕大多數(shù)中藥毒性及不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)尚未建立，這就對(duì)中藥倫理審查提出了更高要求，在進(jìn)行倫理審查時(shí)除了對(duì)已經(jīng)報(bào)道的有毒中藥進(jìn)行關(guān)注之外，還要對(duì)具有潛在毒性的中藥進(jìn)行充分的考量與分析，以最大限度保護(hù)患者及受試者利益。另外在進(jìn)行倫理審查時(shí)要充分考量患者按照中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)所獲得的受益，而在目前中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)體系尚未真正建立之前，要開(kāi)展此方面的工作其難度可想而知，這提示為盡可能保護(hù)患者及受試者的利益，要在這些方面開(kāi)展持續(xù)研究與探索以切實(shí)提高中醫(yī)藥倫理的審查水平。

3 規(guī)范化建設(shè)是中醫(yī)藥倫理發(fā)展的必然趨勢(shì)

2008年原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(xiàng)“十一五”計(jì)劃立項(xiàng)之初，對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要不要進(jìn)行國(guó)際認(rèn)證存在爭(zhēng)論，不支持認(rèn)證的觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理與各個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人文環(huán)境等因素高度相關(guān)，沒(méi)必要達(dá)到所謂的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。支持認(rèn)證的觀點(diǎn)認(rèn)為盡管國(guó)內(nèi)已經(jīng)成立了大量的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，但是水平良莠不齊，多數(shù)無(wú)規(guī)范的工作流程，倫理審查水平不盡如人意，而進(jìn)行國(guó)際認(rèn)證可以有效解決這些問(wèn)題。

但是從國(guó)際范圍來(lái)看，進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理的國(guó)際認(rèn)證是大勢(shì)所趨，當(dāng)前具有影響力的醫(yī)學(xué)倫理國(guó)際認(rèn)證主要有，倫理審查委員會(huì)能力發(fā)展啟動(dòng)戰(zhàn)略（SIDCER）認(rèn)證以及美國(guó)人體研究保護(hù)項(xiàng)目認(rèn)證協(xié)會(huì)（AAHRPP），這些認(rèn)證體系對(duì)規(guī)范醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的工作流程進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)范，對(duì)提高醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查水平具有重要意義。截至目前國(guó)內(nèi)先后已有近20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理委員會(huì)通過(guò)了SIDCER認(rèn)證，筆者所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)也于2010年8月通過(guò)了SIDCER認(rèn)證，從全國(guó)范圍來(lái)看，通過(guò)SIDCER認(rèn)證的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)無(wú)論在工作流程還是審查水平上均有了質(zhì)的提升。同時(shí)國(guó)內(nèi)也啟動(dòng)了倫理委員會(huì)建設(shè)評(píng)估工作，尤其是中醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理建設(shè)的規(guī)范化工作已經(jīng)走在全國(guó)前列，2012年10月國(guó)家中醫(yī)藥管理局率先在湖北省中醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了“中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺(tái)評(píng)估”（簡(jiǎn)稱CMAHRPS）工作，此評(píng)估工作對(duì)倫理審查平臺(tái)的組織管理、倫理委員會(huì)的管理、倫理委員會(huì)工作流程及研究人員的責(zé)任均做出了詳細(xì)的規(guī)定，截至目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)大型中醫(yī)臨床機(jī)構(gòu)均已通過(guò)了CMAHRPS評(píng)估，從實(shí)際效果來(lái)看此項(xiàng)工作對(duì)中醫(yī)藥倫理建設(shè)影響深遠(yuǎn)，對(duì)加強(qiáng)中醫(yī)藥倫理工作的規(guī)范性、提升中醫(yī)藥倫理的審查水平都具有重要意義。

然而，中醫(yī)藥臨床研究，既具有藥物臨床試驗(yàn)的一般屬性，又具有其自身特殊性：中醫(yī)藥以傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)基本理論為基礎(chǔ)，中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范尚待建立，中藥有效成分研究處于進(jìn)一步探索之中，中醫(yī)臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)仍存在一定的困難。傳統(tǒng)的中醫(yī)藥需要現(xiàn)代化的研究和發(fā)展，而中醫(yī)藥倫理在規(guī)范化建設(shè)的必然趨勢(shì)下具有其特殊性，因此應(yīng)建立特殊的審核制度，突顯中醫(yī)藥特色。

由此可見(jiàn)，雖然中醫(yī)藥倫理工作目前還處于發(fā)展階段，還存在不少的問(wèn)題與困難，但是只要堅(jiān)持醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則，厘清中醫(yī)藥倫理的定位，明確中醫(yī)藥倫理的特點(diǎn)，并進(jìn)行有針對(duì)性的應(yīng)對(duì)之策必將對(duì)中醫(yī)藥倫理的健康發(fā)展產(chǎn)生重要推動(dòng)作用。

［1］黃瑾.超說(shuō)明書(shū)用藥的倫理研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24（1）：6-8.

［2］劉皈陽(yáng)，王心慧，陳召紅.超說(shuō)明書(shū)用藥問(wèn)題的相關(guān)分析與思考［J］.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2013，10（3）：123-127.

［3］李嬈嬈，張志杰，王祝舉，等.近60年中藥毒副作用及不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16（15）：213-216，221.

［4］林愛(ài)華，劉奕明，歐潤(rùn)妹，等.關(guān)木通提取物誘導(dǎo)的大鼠慢性腎毒性變化及與血藥濃度的關(guān)系［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16（10）：139-142，146.

［5］陳盛君.何首烏肝損傷不良反應(yīng)信息分析及其毒性機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（7）：573-577.

［6］張愛(ài)萍.淺議中藥十八反十九畏［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，（17）：52-53.

［7］王停，周剛.風(fēng)濕、骨科、外科含毒性藥材中藥新藥研制中需關(guān)注的問(wèn)題［J］.中國(guó)中藥雜志，2012，37（17）：2653-2655.

Thoughts about the Developm ent of Traditional Chinese Medicine Ethics

YUANWeian，CUIChen，LIZhen，JIANG Jian
（Office of National Drug Clinical Trial，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai201203，China，E-mail：weian-1980@163.com）

Based on the analysis of the characteristics of the ethics of traditional Chinese medicine development，this paper told us that orientation and characteristics are the premise for ethical development，comprehensively improve the level of ethical review is the core of the ethical developmentof traditional Chinesemedicine.This paper also puts forward the point that the construction of Traditional Chinese Medicine Ethics should fully consider the characteristics of Traditional Chinese Medicine，pay close attention to full assessment of the benefit risk balance and adverse reactions，clarify the positioning and characteristics of Traditional Chinese Medicine Ethics，in order to take pertinentmeasures，form standardized construction gradually and then effectively improve the level of Traditional Chinese Medicine ethics.

Medical Ethics；Traditional Chinese Medicine；EthicsDevelopment；Recessive Ethics；Clinical Effects

R-052

A

1001-8565（2014）04-0552-03

2013-11-22〕

2014-03-03

〔編 輯 李恩昌〕

重大新藥創(chuàng)制《創(chuàng)新藥物研究開(kāi)發(fā)技術(shù)平臺(tái)建設(shè)》（編號(hào)：2012ZX09303009-001）；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：ZYSNXD-CC-YJXYY）；上海市“杏林新星”計(jì)劃項(xiàng)目（ZYSNXD011-RC-XLXX-20130049）