王 蔚，周 愚，蘇真嬌，鄭 偉，趙 靈*

(1暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 珠海 519000，wangsim@gmail.com;2暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院麻醉科，廣東 珠海 519000)

ICU面臨的醫(yī)患沖突原因和應(yīng)對(duì)策略

王 蔚1，周 愚2，蘇真嬌1，鄭 偉1，趙 靈1*

(1暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 珠海 519000，wangsim@gmail.com;2暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院麻醉科，廣東 珠海 519000)

醫(yī)患雙方利益差別導(dǎo)致利益沖突，醫(yī)患雙方認(rèn)知存在巨大差異，人文關(guān)懷的缺失以及ICU病房的封閉化管理、高額治療費(fèi)用等缺陷，容易誘發(fā)醫(yī)患沖突。通過(guò)提升醫(yī)患雙方素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，對(duì)醫(yī)者主體給予人文關(guān)懷，完善法律法規(guī)和監(jiān)控體系等方法，減少I(mǎi)CU醫(yī)患沖突發(fā)生，在確保發(fā)揮ICU救治作用的同時(shí)，充分保障患者及其家屬的權(quán)益。

重癥加強(qiáng)治療病房;醫(yī)患沖突;人文關(guān)懷;醫(yī)患溝通

重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)是集中救治危重病患者的特殊科室。隨著醫(yī)療條件的不斷改善，我國(guó)三級(jí)和有條件的二級(jí)醫(yī)院均需設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科。［1］由于ICU病房的特殊設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)和封閉管理等制度，使得救治過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬常面臨倫理或法規(guī)的兩難抉擇境地。例如最近發(fā)生在廣州附屬醫(yī)院ICU的醫(yī)患沖突就是由于病人家屬對(duì)病人死亡通知時(shí)間和遺體處理分歧沖突引發(fā)的，事件造成多名醫(yī)務(wù)人員受傷并影響了ICU的日常救治工作。［2］因此，處理好ICU救治過(guò)程中潛在的醫(yī)患沖突有助于促進(jìn)和改善ICU治療過(guò)程中的醫(yī)患關(guān)系。

1 常見(jiàn)ICU治療模式中誘發(fā)沖突的原因

1.1 醫(yī)患雙方利益差別導(dǎo)致利益沖突

醫(yī)生的職責(zé)是救死扶傷。應(yīng)堅(jiān)持生命本位，但現(xiàn)實(shí)社會(huì)中醫(yī)生往往還得顧及醫(yī)院的利益，即同時(shí)兼顧利益本位的考慮。而對(duì)于患者及其家屬來(lái)說(shuō)，考慮的主要因素為患者的生命，因此，堅(jiān)持的是生命本位。當(dāng)不同利益主體對(duì)各自利益目標(biāo)的互不認(rèn)同，利益主體一方的利益要求構(gòu)成了對(duì)另一利益主體的威脅，一個(gè)利益主體會(huì)為了保護(hù)自身利益對(duì)另外一方采取敵對(duì)行動(dòng)。［3］如果患者認(rèn)定大多數(shù)醫(yī)生在治療過(guò)程中追求經(jīng)濟(jì)利益，同時(shí)在不被社會(huì)認(rèn)可的境遇下醫(yī)生也以經(jīng)濟(jì)利益為主要目標(biāo)時(shí)，那么就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患沖突。

1.2 醫(yī)患雙方認(rèn)知存在巨大差異

危重病患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)往往合并多個(gè)器官損害，或者因突發(fā)嚴(yán)重疾病如急性心肌梗死，循環(huán)呼吸衰竭等生命垂危，在救治過(guò)程中一方面是病情危重急需要醫(yī)護(hù)人員搶救治療，一方面是患者家屬缺乏相應(yīng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后無(wú)法形成正確認(rèn)識(shí)。醫(yī)患雙方在進(jìn)行病情信息或治療意見(jiàn)交換時(shí)短時(shí)間內(nèi)不可能達(dá)到充分認(rèn)知。對(duì)于疾病的告知，醫(yī)生往往從專(zhuān)業(yè)學(xué)科的角度分析和解釋?zhuān)颊邉t是從生活經(jīng)驗(yàn)的角度看待疾病的狀態(tài)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)僅限于身心的感受和非專(zhuān)業(yè)的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)知。這種差異容易導(dǎo)致家屬做出錯(cuò)誤的醫(yī)療決定和病情認(rèn)識(shí)，一旦患者病情惡化或死亡，必然使患者家屬期望落空而產(chǎn)生不滿。［4］

1.3 ICU高額治療費(fèi)用

ICU的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)以及病房的床位費(fèi)等各項(xiàng)支出巨大，對(duì)于普通家庭特別是沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的低收入家庭往往難以承受。在醫(yī)療保障制度尚不十分完善的情況下，患者家屬既要面對(duì)超出其家庭經(jīng)濟(jì)償還能力的治療費(fèi)用，又對(duì)親情難以割舍，無(wú)法面對(duì)因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題而放棄治療所背負(fù)的壓力，有的家庭成員相互之間往往不能達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)甚至產(chǎn)生矛盾，而這種矛盾沖突有時(shí)會(huì)轉(zhuǎn)換成醫(yī)患沖突。

1.4 人文關(guān)懷的缺失

由于ICU病房收治危重病人的特殊性，為了方便病房?jī)?nèi)搶救協(xié)調(diào)管理、防止交叉感染和保證監(jiān)護(hù)治療質(zhì)量，絕大部分ICU病房實(shí)行半封閉或全封閉式的管理模式。家屬接觸到患者的時(shí)間非常有限，有時(shí)即使是臨終病人或急需見(jiàn)到自己親人的危重病人也難以滿足他們的探視需要。另外，ICU病房醫(yī)務(wù)人員、各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的治療都是24小時(shí)連續(xù)運(yùn)作，長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜，病痛和反復(fù)侵入性操作治療會(huì)導(dǎo)致患者失去正常的時(shí)間空間認(rèn)知，造成精神異常，認(rèn)知障礙甚至發(fā)生譫妄。［5］結(jié)果容易造成危重患者及其家屬得不到應(yīng)有的尊重及人文關(guān)懷。

2 應(yīng)對(duì)原則

2.1 對(duì)醫(yī)者主體給予人文關(guān)懷

由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)進(jìn)行的《第四次醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研報(bào)告》顯示，48.51%的醫(yī)生對(duì)執(zhí)業(yè)環(huán)境不滿意。很難想象當(dāng)大多數(shù)醫(yī)生對(duì)每天進(jìn)行的職業(yè)環(huán)境不滿時(shí)，還能有多少人認(rèn)真考慮患者及家人利益。醫(yī)學(xué)的職業(yè)特點(diǎn)決定了醫(yī)生需要極高的慎獨(dú)精神，對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)的有限性和風(fēng)險(xiǎn)使醫(yī)生承受著巨大的心理壓力，在危重患者救治過(guò)程構(gòu)成最重要的核心部分。因而提高對(duì)一線臨床工作人員的人文關(guān)懷，切實(shí)提高工資待遇，尊重醫(yī)生的人格，認(rèn)可醫(yī)生的勞動(dòng)，并從精神、情感、制度等方面著手對(duì)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)及生存環(huán)境給予最大程度的保障，解除醫(yī)務(wù)人員后顧之憂，使其在工作中投入更多的主動(dòng)性與積極性，在醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中給予患者更多的人文關(guān)懷，這才是一個(gè)相互促進(jìn)的良性循環(huán)過(guò)程。另一方面，應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的公益性，不對(duì)ICU病房進(jìn)行簡(jiǎn)單的經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)，而更應(yīng)該關(guān)注其社會(huì)公益性。建立有效的監(jiān)督機(jī)制，杜絕收受和索要“紅包”、“回扣”，創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境，建立醫(yī)患信任基礎(chǔ)。

2.2 對(duì)危重患者病情和治療信息的充分溝通

有數(shù)據(jù)表明真正因醫(yī)療事故而引起的紛爭(zhēng)不到5%，而80%的醫(yī)療沖突是由醫(yī)患溝通不當(dāng)引起的。［6］ICU病房由于其封閉性特點(diǎn)，家屬不能直觀和準(zhǔn)確感受到病人病情變化，同時(shí)也不能充分感知病人是否接受到精心的治療，所以對(duì)于ICU住院病人每天常規(guī)介紹病人病情變化和治療措施十分重要，努力提高患者家屬對(duì)病人所患疾病的特點(diǎn)和嚴(yán)重程度認(rèn)知水平，避免造成過(guò)高的期望值。鼓勵(lì)家屬查閱相關(guān)專(zhuān)業(yè)信息或通過(guò)不同渠道向?qū)I(yè)人員咨詢(xún)，以使家屬獲得更信服和全面的信息。對(duì)于使用昂貴藥物和監(jiān)護(hù)治療措施的原因和必要性，應(yīng)充分告知家屬，征求和取得家屬認(rèn)可，避免因經(jīng)濟(jì)糾紛而導(dǎo)致矛盾。當(dāng)患者病情惡化時(shí)應(yīng)及時(shí)告知家屬，使家屬有做好應(yīng)對(duì)危機(jī)的心理準(zhǔn)備。通過(guò)良好的醫(yī)患溝通與交流，既可增加患者和家屬對(duì)疾病和當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，增加對(duì)醫(yī)生的信任，還可爭(zhēng)取病人和家屬的理解支持與配合。［7］

2.3 完善護(hù)理關(guān)懷措施

應(yīng)盡可能考慮到病情變化和環(huán)境對(duì)患者的影響，通過(guò)適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛能短時(shí)間提高患者對(duì)病痛的耐受能力，減少應(yīng)激反應(yīng)，事實(shí)證明合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以改善病人預(yù)后［5］。同時(shí)，對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的清醒患者則應(yīng)更注重其身心護(hù)理，有的患者因氣管插管或面罩等障礙無(wú)法和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行直接語(yǔ)言交流，醫(yī)護(hù)人員在臨床技術(shù)性診療、護(hù)理活動(dòng)中就需要對(duì)病人的各種心理危機(jī)予以關(guān)注，對(duì)任何患者都應(yīng)具有深切的同情心、對(duì)患者進(jìn)行耐心的鼓勵(lì)、安慰和疏導(dǎo)。［8］

2.4 嘗試更人性化的病房管理

ICU嚴(yán)格的隔離、探視制度雖然最大限度的避免了交叉感染和保證了搶救治療措施的便利，但客觀上也侵犯了患者家屬探視的權(quán)利?；颊叽藭r(shí)往往更加渴望親情的支持和鼓勵(lì)，這是醫(yī)護(hù)人員不能替代的戰(zhàn)勝心理危機(jī)的重大精神力量，而家屬也希望通過(guò)實(shí)際溝通和接觸了解患者病情。因此，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)具體情況靈活掌握探視制度，最大程度滿足患者和家人的需要。此外，如通過(guò)保持病房的整潔，白天和夜間提供合適的照明方案，降低病房噪音，在顯著位置放置時(shí)鐘，提供讀寫(xiě)機(jī)會(huì)等方式確保患者有一個(gè)相對(duì)舒適的環(huán)境。

2.5 改善臨終關(guān)懷

不可否認(rèn)，部分患者即使經(jīng)過(guò)積極治療仍然難以挽回生命，惡劣的預(yù)后和高昂的費(fèi)用也會(huì)促使家屬放棄積極治療。尊重患者和患者代理人，即尊重其在ICU放棄治療中的自主權(quán)利。［9］這種決策并不意味著家屬愿意完全“放棄”對(duì)患者的治療，只是治療的焦點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)舒適(安慰)的治療，例如很多家屬不同意停止一切治療措施如呼吸機(jī)，而是希望病人能轉(zhuǎn)出ICU病房并陪伴在病人身邊直至臨終。對(duì)于放棄治療的患者，基本的生命支持和充分的心理護(hù)理是臨終關(guān)懷工作的關(guān)鍵。對(duì)于這類(lèi)患者應(yīng)設(shè)立特定的病房管理制度和完善相關(guān)法律法規(guī)，確保醫(yī)護(hù)人員能充分為家屬提供幫助，消除醫(yī)患雙方的疑慮和后顧之憂，安撫患者及其家屬痛苦的心靈，給予家屬和患者陪伴的時(shí)間和表達(dá)感情的環(huán)境。［10］

2.6 完善法律法規(guī)和監(jiān)控體系

針對(duì)醫(yī)患特點(diǎn)，建立明確的應(yīng)對(duì)方案和處理流程。例如在顯著位置可以簡(jiǎn)要寫(xiě)明醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的法律法規(guī)，發(fā)生疑問(wèn)或糾紛時(shí)可以向什么部門(mén)反映或投訴，了解醫(yī)院基本治療運(yùn)作程序以及病案資料的保留和提取流程，使醫(yī)患雙方充分明確各自的權(quán)利和義務(wù)。同時(shí)在重癥病區(qū)公共區(qū)域如探視區(qū)，家屬接待區(qū)和病區(qū)設(shè)立監(jiān)控視頻，既可以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員和患者家屬雙方行為，亦可以在發(fā)生糾紛時(shí)提供證據(jù)支持。

ICU作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的新事物，在危重病人救治中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，加強(qiáng)和改善ICU管理理念，樹(shù)立“以人為本”的人文理念，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)和患者雙方的道德素質(zhì)培養(yǎng)，建立人性化、科學(xué)化管理措施對(duì)于減少I(mǎi)CU醫(yī)患沖突十分重要。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)建設(shè)與管理指南［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(7):387-388.

［2］廣醫(yī)二院醫(yī)生被死者家屬打傷［N］.南方日?qǐng)?bào)，2013-10-23(A12).

［3］杜治政.醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)面臨的危機(jī):利益沖突—再論醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)精神［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2007，28(7):1-5.

［4］尚鶴睿.醫(yī)患認(rèn)知差異的因素分析與調(diào)適研究［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2008，29 (8):30-32.

［5］Frontera JA.Delirium and sedation in the ICU［J］.Neurocrit Care.2011，14(3):463-474.

［6］張曉君，高偉，呂海琳.當(dāng)前不和諧醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生面臨的危機(jī)感及應(yīng)對(duì)措施［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2012，(5):389.

［7］朱耀明.淺談醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)患溝通交流［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(10)，634.

［8］汪明燈，方曉玲.ICU住院患者心理問(wèn)題的倫理學(xué)思考［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(5): 121-122.

［9］Huang YC，Huang SJ，Ko WJ.Survey of do-notresuscitate orders in surgical intensive care units［J］.J Formos Med Assoc.2010，109(3): 201-208.

［10］余慧君，古津賢.關(guān)于ICU放棄治療的倫理思考［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(6):795-796.

〔編 輯 商 丹〕

Factors and Countermeasures for Doctor－patient Conflicts in ICU

WANG Wei1，ZHOU Yu2，SU Zhenjiao2，ZHENG Wei1，ZHAO Ling1
(1 Department of Intensive Care Unit，Zhuhai Hospital Affiliated to Jinan University，Zhuhai 519000，China，E－mail:wangsim@gmail.com;2 Department of Anesthesiology，Zhuhai Hospital Affiliated to Jinan University，Zhuhai 519000，China)

Doctors and patients different interests lead to conflicts of interest，there is a huge difference，the lack of humanistic care and ICU closed management，high cost of treatment，easy to cause the doctor－patient conflicts.Both doctors by enhancing quality，strengthening the doctor－patient communication，for medical subject to humanistic care，perfect the laws and regulations and methods of monitoring and control system，reduce the ICU doctor－patient conflict，while ensure that play a role of ICU treatment，full protection of the rights of patients and their families.

Intensive Care Unit;Doctor－patient Conflicts;Humanistic Care;Doctor－patient Communication

R197.32

A

1001－8565(2014)04－0534－03

* 通訊作者，E-mail:intensivecare@foxmail.com

2014－03－22〕

2014－05－09〕