齊志剛，姚新宇，鄭卓肇，于薇，張挽時，燕樹林，袁慧書，鮮軍舫，謝敬霞，張晶，李坤成

1.首都醫(yī)科大宣武醫(yī)院 放射科，北京 100053；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院，北京 100029；4.空軍總醫(yī)院，北京 100142；5.首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院，北京100005；6.北京大學(xué)附屬積水潭醫(yī)院，北京 100035

0 前言

伴隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的跨越式發(fā)展，以磁共振為代表的大型醫(yī)療設(shè)備進入到越來越多的大型醫(yī)院，尤其是代表著醫(yī)療最高水平的衛(wèi)生部三甲醫(yī)院[1]。目前大型綜合性醫(yī)院甚至部分?？漆t(yī)院都配備有1.5T甚至3.0T的高場磁共振，這對于醫(yī)院的醫(yī)教研工作有著十分重大的推動作用[2]。

不可忽視的是，磁共振設(shè)備進入我國醫(yī)院的時間較短，臨床應(yīng)用方面的經(jīng)驗不足，而且由于國情限制，多數(shù)醫(yī)院都沒有配備物理師，各家醫(yī)院對于磁共振設(shè)備的臨床應(yīng)用還存在著一定程度的差異，這也在某種程度上制約了醫(yī)院對于磁共振設(shè)備的利用[3,4]。

北京地區(qū)有著全國最為集中的醫(yī)療資源，先進的磁共振設(shè)備也最為集中，2013年4～6月間，北京市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制與改進中心組織了一批業(yè)內(nèi)專家，對北京地區(qū)的40余家三甲或三級醫(yī)院的磁共振臨床應(yīng)用做了初步篩查，一方面從影像質(zhì)控角度了解基本的磁共振成像情況[5]，另一方面從三級醫(yī)院之間膠片互認的角度來評估磁共振圖像的質(zhì)量。

1 材料和方法

除了軍隊醫(yī)院，所有在京的三甲或三級醫(yī)院都在備查之列，包括北京市屬、北京大學(xué)、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院所屬以及一些行業(yè)醫(yī)院，共計40家醫(yī)院。每次檢查專家均不少于4位，對每家醫(yī)院的檢查時間在1.5～2 h。檢查前事先通知，準備頭顱、頸椎、腰椎、膝關(guān)節(jié)和盆腔等5個部位的磁共振膠片備查。檢查時有所在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處人員和磁共振相關(guān)工作人員陪同，先通過觀片燈看膠片，了解觀片燈情況以及膠片信息；然后在磁共振操作間檢查，現(xiàn)場查看磁共振掃描序列和掃描圖像，并就有關(guān)專業(yè)問題隨時提問。

2 結(jié)果

40家醫(yī)院中有35家醫(yī)院擁有高產(chǎn)磁共振設(shè)備（關(guān)于磁共振的具體信息如每家醫(yī)院多少臺磁共振、磁共振型號及場強等不在此次檢查之列）。除了極個別的?？漆t(yī)院不開展有些部位的檢查，如北京腫瘤醫(yī)院沒有開展頸椎的磁共振檢查，大多數(shù)醫(yī)院都開展了要求的5個部位的磁共振檢查。

本次檢查的依據(jù)是北京市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制與改進中心頒布的《磁共振成像硬拷貝圖像共享要求》。總的來說，檢查結(jié)果較好，大多數(shù)的檢查都能夠達到和超過該“要求”，但是也存在著一些問題和不足，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：① 磁共振偽影的認識不足，不知其為何產(chǎn)生，不知道該怎樣解決[6,7]；② 磁共振勻場問題[8]；③ 壓脂效果不肯定[9]，這在盆腔檢查時尤為明顯；④ 較少部分醫(yī)院存在FOV和椎間盤掃描層數(shù)的設(shè)置不當(dāng)；⑤ 膠片信息和觀片燈存在的問題，這是一個普遍現(xiàn)象，尤其是后者；⑥ 讀片醫(yī)師與技術(shù)員之間的脫節(jié)，醫(yī)師通過PACS讀取圖像，不關(guān)心技術(shù)人員打印的膠片，而技術(shù)人員對于磁共振圖像窗寬和窗位選擇方面的認識不足，不了解診斷醫(yī)師對于膠片的要求。

3 討論

這是北京地區(qū)首次由衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制與改進中心牽頭組織的對大型醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的檢查，雖然檢查組的專家對于本次檢查的意義和必要性還存在著不同的認識，而且沒有先例可以借鑒，但是作為一種行業(yè)內(nèi)部的自查，本著學(xué)習(xí)的態(tài)度，我們從開始就根據(jù)各自醫(yī)院的臨床常規(guī)制定了初步的檢查項目，每個項目都有幾個條款用于評價，每個條款都有相應(yīng)的評分分值，以初步評估該檢查項目是否達到了質(zhì)控中心制定的標準。所有的評價都是在所有的現(xiàn)場評估工作完成后，經(jīng)專家組人員集體閉門會商以后獲得的，從某種程度上保證了評價的獨立性與公正性。

考慮到檢查對象為北京地區(qū)的三級及以上醫(yī)院，檢查伊始，我們就預(yù)測結(jié)果將會是比較樂觀的，而檢查結(jié)果也確實如此，本文不再贅述。但是檢查過程中確實也存在著一系列的問題，而且有些問題確實影響著磁共振檢查的臨床應(yīng)用效果。

3.1 磁共振偽影

磁共振作為一種物理成像手段，偽影的產(chǎn)生是不可避免的[10]。當(dāng)然，磁共振偽影有很多原因，有些原因是物理現(xiàn)象，如搏動偽影、鬼影、剪切偽影，也可以說是不可避免的，有些原因是與操作人員有關(guān)的，如呼吸[11]、吞咽控制不好造成的偽影，這些是可以控制的，需要操作人員與患者之間的密切配合來避免；有些偽影不可避免，但是可以通過操作人員對序列的修改如讀取梯度方向的調(diào)整，可以將偽影對于圖像或者診斷的不利情況降到最小，如對血管搏動偽影的控制。技術(shù)人員需要首先認識這些偽影，然后才能采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣肀苊膺@些偽影的影響[12]；當(dāng)然，有些偽影對于診斷是有益處的。

3.2 磁共振勻場

我們知道，均勻的B0場是磁共振成像的前提。由于沒有物理師的幫助，大多數(shù)醫(yī)院無法獨立完成對B0場的調(diào)整，但是技術(shù)人員可以通過例行的水模檢查來了解磁場的一般狀況，然后將信息傳遞給制造商的工程師，以便于工程師了解情況；而另一方面，制造商對于磁共振機器的定期保養(yǎng)是必需的。

3.3 壓脂效果不肯定

磁共振壓脂不完全可能與勻場不好有關(guān)，另一方面，壓脂不完全多見于盆腔部位，是否存在線圈大小與FOV之間的不匹配，或者存在脂肪抑制與脂肪飽和序列的差異，目前還沒有明確的說法。

3.4 觀片燈和膠片的問題

這是個共性問題。由于大型醫(yī)院多引進了PACS系統(tǒng)，診斷醫(yī)師通過高分辨的顯示屏來閱片，這樣會產(chǎn)生兩個副作用，其一是很少有醫(yī)師去過問觀片燈是否能夠滿足閱片要求，其二是診斷醫(yī)師很少去關(guān)心影像膠片的質(zhì)量以及上面的信息。在這種情況下，技術(shù)人員打印膠片沒有質(zhì)量監(jiān)督，就會出現(xiàn)膠片信息不完全、圖像窗寬窗位不合適等問題，這樣的膠片不能夠達到北京市膠片共享的要求，這也違背了醫(yī)改的初衷：大型設(shè)備的檢查結(jié)果能夠在大型醫(yī)院之間通用，這樣可以減少重復(fù)檢查，從而減輕就診醫(yī)院與患者的負擔(dān)。觀片燈不達標，就會影像診斷醫(yī)師對于外院膠片的診斷，也會影響膠片互認的結(jié)果。從這個角度來說，這其中不僅有技術(shù)方面的問題，也有管理方面的問題。

通過多年的探索，我們對于磁共振成像的認識已經(jīng)有了長足的進展，但是還存在諸多不足，這促使我們從自身出發(fā)，不斷學(xué)習(xí)，以提高我們的認識。本次檢查是北京地區(qū)第一次對大型醫(yī)院的磁共振設(shè)備進行的類似檢查，沒有經(jīng)驗可以借鑒，對于很多檢查條目的評定還沒有成文的標準，但是著眼于長遠的發(fā)展，我們將這次檢查作為一個起點，從點滴經(jīng)驗的積累做起，為更全面的工作奠定基礎(chǔ)[13]。

[1]李坤成.中國醫(yī)用磁共振產(chǎn)業(yè)和技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀[J].磁共振成像,2011,2(1):5-6.

[2]崔琦,孫國君,顧宏清.磁共振成像設(shè)備發(fā)展趨勢[J].上海生物醫(yī)學(xué)工程,2007,28(4):240-242.

[3]倪萍, 陳自謙.臨床工程師在MR質(zhì)量保證和控制中的職能探討[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2008,29(6):99-101.

[4]鄒文,金德勤,高利臣.磁共振圖像質(zhì)量控制及參數(shù)的優(yōu)化選擇[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2008,23(3): 51-54

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[6]昌仁民,周新韓,文戈.3.0T磁共振常見偽影的產(chǎn)生機理、表現(xiàn)及解決措施[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2008,23(6):95-99.

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