曹相國

濮陽市紅十字醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 濮陽 457000

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科的常見病和 發(fā)病，多以手術(shù)治療為主，隨著診斷水平的提高，使很多早期的病例能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。保守性藥物治療為有保留生育要求的患者提供了機(jī)會(huì)。目 藥物治療多采用甲氨蝶呤殺胚。給藥途徑有全身和局部給藥。局部用藥目前有B超引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入輸卵管孕囊中或腹腔鏡直視下穿刺進(jìn)入輸卵管孕囊中，并將藥物注入其中。全身給藥不良反應(yīng) 。以上兩種局部用藥方法均屬有創(chuàng)手術(shù)。為探討局部給藥途徑，我院在宮腔鏡下插管直接將藥物注入患側(cè)的輸卵管內(nèi)以達(dá)到殺胚作用，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 般資料

2011年6月～2013年12月我院收治未破裂型輸卵管妊娠并且要求藥物治療的患者120例；所有患者符合輸卵管妊娠保守條件（無藥物治療禁忌癥，輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)，輸卵管妊娠包塊直徑≤4 cm，血β-Hcg＜2000 U/L，無明顯內(nèi)出血）［1］；陰道超聲檢查提示附件區(qū)類孕囊結(jié)構(gòu)或妊娠孕囊，宮腔內(nèi)無妊娠影像；肝腎功能正常；血常規(guī)在正常范圍內(nèi)；心電圖正常。兩組患者在年齡、停經(jīng)天 、治療前血β-HCG值方面差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）120例患者均住院，按自愿向其中60例采用宮腔鏡下插管單次注射MTX 40 mg為Ⅰ組。60例按MTX 20 mg每日1次肌注，連續(xù)5天一療程為Ⅱ組。治療前1天測血β-HCG、肝腎功能、血常規(guī)、陰道超聲、ECG。治療后3 d、7 d、2周復(fù)測β-HCG、肝腎功能、血常規(guī)、陰道超聲，同時(shí)記錄用藥后的不良反應(yīng)；（2）采用腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡輸卵管插管單次注射甲氨蝶呤30 mg，治療前1 d測血β-HCG、肝腎功能、血常規(guī)、陰道超聲。治療后3 d、7 d、2周復(fù)測β-HCG、肝腎功能、血常規(guī)、陰道超聲，同時(shí)記錄用藥后的不良反應(yīng)；（3）腹腔鏡下常規(guī)建立氣腹，自臍孔置腹腔鏡，右側(cè)“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”置穿刺套管做操作孔，仔細(xì)觀察患側(cè)輸卵管妊娠的部位、大小、是否破裂；并監(jiān)視宮腔鏡下輸卵管插管的位置及深度；（4）宮腔鏡下操作方法：選用中美合資沈大DG-1宮腔鏡，先行陰道B超檢查。確診為輸卵管妊娠后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，仔細(xì)檢查子宮位置、大小，擴(kuò)張宮頸至通過6.5號(hào)擴(kuò)張器，5%葡萄糖注射液為膨?qū)m液，將鏡體朝子宮內(nèi)推進(jìn)，全方位觀察宮內(nèi)情況。排除宮內(nèi)妊娠后，尋找輸卵管開口，開口顯示后即快速將導(dǎo)管插入患側(cè)輸卵管，繼而關(guān)閉膨?qū)m液，順導(dǎo)管1 min注入MTX 40 mg，停留5 min，取出宮腔鏡體拔出導(dǎo)管，后穹隆填紗布，將子宮推向后屈，宮頸口朝上，以使藥物保留在患處。腹腔鏡下觀察注藥部位輸卵管有否穿孔破裂。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)

以接受治療后臨床癥狀消失，β-HCG降至正常，異位妊娠病灶縮小或不再增大、消失，孕囊明顯縮小、消失為治愈。

1.4 失敗標(biāo)準(zhǔn)

以接受治療后腹痛加劇，治療2周后血β-HCG未下降或增高，盆腔包塊明顯增大，治療過程中出現(xiàn)手術(shù)適應(yīng)證予手術(shù)為失敗。

2 結(jié)果

治療結(jié)果 采用宮腔鏡下插管單次注射MTX 40 mg 60例，治愈55例，成功率為91.6%，5例失敗，其中4例改為手術(shù)，1例繼予肌注MTX 20mg qd×5 d，治療成功而免于手術(shù)。而采用MTX肌注患者60例，治愈46例，成功率為76.6%，14例失敗，均改為手術(shù)。

3 討論

異位妊娠近年來發(fā)病率不斷升高，傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)，但患者往往難以接受，尤其是對(duì)未婚未育患者，要求保留生育功能的愿望強(qiáng)烈，對(duì)婦科醫(yī)生來說，最棘手的問題是如何保留輸卵管，保留生育功能。因此需要提高藥物治療的有效率。宮腔鏡治療異位妊娠是一種新的治療手段，具有損傷小，避免開腹手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)［2］。而由于血β-HCG測定方法的增強(qiáng)以及陰道超聲的應(yīng)用，絕大多數(shù)異位妊娠已能在早期做出診斷。非手術(shù)治療異位妊娠使患者避免了因手術(shù)而承受的肉體傷痛，不但免除了術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)最大限度地保全了患者的生育功能。

MTX是抗代謝藥，為葉酸拮抗劑，通過與二氫葉酸還原酶結(jié)合，使四氫葉酸合成障礙，干擾DNA的合成，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)MTX敏感，用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞生長受阻，從而胚胎停止發(fā)育，最終被吸收。我院對(duì)兩組早期輸卵管妊娠患者使用肌注MTX及經(jīng)宮腔鏡下插管單次注射MTX治療，通過觀察療效、比較不良反應(yīng)，兩組治愈率差異無顯著性（P＞0.05），兩組治愈率分別為91.6%和76.6%，均有較高的治愈率，表明兩種給藥方法均有較高的療效，但經(jīng)宮腔鏡下插管單次注射MTX治療組幾乎無不良反應(yīng)。分析結(jié)果由于藥物直接用于局部，由于局部藥物濃度高，分布至全身的藥量減少，故不良反應(yīng)輕。而經(jīng)肌肉給藥后，藥物肝、腎代謝、排除緩慢，產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)?？偨Y(jié)上述結(jié)果表明：早期輸卵管妊娠患者使用肌注MTX及經(jīng)宮腔鏡下插管單次注射MTX兩種治療方法療效接近，經(jīng)宮腔鏡下插管單次注射MTX治療組幾乎無不良反應(yīng)。同時(shí)伍用中藥活血化瘀方劑，主方為丹參、赤芍、桃仁等隨癥加減使其達(dá)到滿意的治療效果。

研究表明：早期輸卵管妊娠患者使用宮、腹腔鏡下插管單次注射甲氨蝶呤并伍用中藥方劑治療效果好，無不良反應(yīng)。

［1］樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)［M］. 7 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：105-109.

［2］李景真，馬明忠. 宮腔鏡治療異常子宮出血106 例分析［J］. 腹腔鏡外科雜志，2005，10（1）：12.