余佳蔚，曹永福

(山東大學醫(yī)學院醫(yī)學倫理學研究所，山東 濟南 250012，460790779@qq.com)

如何歸置流產(chǎn)的胚胎和胎兒是當前社會的一個熱門話題。胎兒不僅作為母體的一部分，也承載著父母及其親屬的關懷與希望。原衛(wèi)生部辦公廳《關于山東省濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院丟棄嬰兒遺體事件的通報》指出:醫(yī)療機構必須將胎兒、嬰兒的尸體納入遺體管理，按照《殯葬管理條例》進行處置。然而，眾所周知，流產(chǎn)胎兒從未出生過，并未獲得出生證明，又如何開具死亡證明呢?如果死胎可以當作遺體來對待，是否又說明胎兒享有與自然人一樣的權利呢?因此，本文將就胎兒的倫理屬性，流產(chǎn)胎兒歸置中存在的倫理問題及其對策進行探討。

1 關于流產(chǎn)胚胎和胎兒的倫理屬性與地位

1.1 應該如何定義胚胎和胎兒

從醫(yī)學角度看，受精后8周內(nèi)的人胚被稱為胚胎，8周末心臟已形成，B超亦可見心臟搏動，這時胚胎也開始出現(xiàn)腦波。腦死亡概念提出之后，有學者認為應把腦顯示功能作為人類生命的開始。而受精9周起的人胚則被稱為胎兒，到28周后，胎兒則可以離開母體獨立存活。因此，本文認為，在這之后的胎兒就應該具有一定的道德地位。

1.2 流產(chǎn)胚胎和胎兒的倫理屬性

流產(chǎn)在醫(yī)學上定義為妊娠不足28周，體重少于1000克的胎兒。［1］一般來說，受精后8周內(nèi)的胚胎并不具有自然人所具有的生命指征，因此這期間流產(chǎn)的胎兒不具有更多的道德地位。而9周到28周期間的胎兒在不斷地發(fā)育、感知以及初步與母體交流，應獲得普遍的尊重。即便如此，胎兒在這期間卻不能脫離母體而存活，那么其又是否能夠等同于自然人呢?又是否能享有與自然人一樣的權利呢?

要解決這些問題，需先弄清什么是“人”?人不僅有生物學屬性，還具有意識屬性和社會屬性，是一個擁有社會關系的具有意識和自我意識的實體。一個人類胚胎或胎兒在它們還沒有發(fā)育完全、還沒出生時，還不是人，不是人的人格生命而是人的生物學生命。［2］因此，本文有如下觀點:①受精后8周內(nèi)的胚胎僅有潛在發(fā)育成人的可能，但也有別于一般的組織、器官存在，因此，它所具有的倫理意義有限，故并不能將其視為一般的自然人來對待。②受精后9～28周內(nèi)的胎兒，由于其自身存活所依賴的器官發(fā)育并不完全，不能獨立存活，相對于自然人來說，其缺乏相對于人而言全部的倫理意義。因此，在28周前流產(chǎn)的胎兒應是區(qū)別于一般的自然人和有活性的生物體的“特殊存在”。③28周以后的胎兒，可不依賴母體而存活，有潛在的意識和自我意識的能力，可“視為”無行為能力的新生兒，但僅具有近似“人”的道德地位。認清不同時期的胎兒的特殊性，能夠在處置時與家屬溝通上更好地把握尺度，也更能有效地解決流產(chǎn)胎兒所帶來的一系列倫理問題。

2 流產(chǎn)胚胎和胎兒的現(xiàn)實利用價值

2.1 14天內(nèi)的流產(chǎn)胚胎

14天內(nèi)的胚胎處于囊胚階段。［3］而14天前的胚胎又稱為前胚胎，沒有神經(jīng)和大腦，處于無知覺、無感覺的狀態(tài)，不具備人的意識和個性特征。［4］14天內(nèi)的胚胎在人體胚胎試驗中有重要的意義，科研人員能夠從中提取“人體胚胎干細胞”(human embryonic stem cells，hESC)，胚胎干細胞是一類具有多項的分化潛能的細胞，在特定的人工干預下，能分化成多種功能細胞。人體胚胎干細胞的研究幾乎涉及生命科學和生物科學的所有領域，不僅在細胞治療，基因治療中顯示出重要價值，而且在基因功能分析，發(fā)育生物學，新藥篩選等方面發(fā)揮重要作用。［5］

2011年7月美國食品藥品管理局批準了第二期人體胚胎干細胞的臨床試驗，正式進行首例以hESC醫(yī)治漸進式失明患者的手術。［6］2011年美國科學家首次繪制出了人體胚胎干細胞內(nèi)一個名為5－羥甲基胞嘧啶(5hmC)的修飾因子的全基因圖譜，這項研究將有助于癌癥的控制。［7］越來越多的人體胚胎干細胞實驗見證著人類生命科學發(fā)展的歷程，為科研者探索疾病原因、解決醫(yī)學困境找到了更有力的突破點。

2.2 9至28周內(nèi)的流產(chǎn)胎兒

目前，在我國已有不少研究人員將流產(chǎn)胎兒用于臨床治療研究。利用20～28周流產(chǎn)胎兒的胚胎皮膚中提取出的胚胎成纖維細胞，具有良好的細胞形態(tài)和功能，生長速度快，分裂指數(shù)高，是組織工程皮膚較理想的種子細胞。［8］從14周齡的流產(chǎn)胎兒主動脈中獲得人胚胎血管內(nèi)皮祖細胞，具有很好的體外自我更新能力，以及分化成血管內(nèi)皮細胞的潛能，可以作為治療疾病的細胞材料。［9］

除此之外，由于我國每年器官衰竭的病例在30萬左右，而只有不到1萬人能獲得器官移植，將流產(chǎn)胎兒的器官利用于器官移植也是許多醫(yī)療工作者所期望的?，F(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)表明流產(chǎn)胎兒的神經(jīng)細胞可以治療腦部退化疾病，如帕金森氏綜合征、阿爾茲海默癥等。［10］對于流產(chǎn)胎兒的研究，已經(jīng)覆蓋了醫(yī)學科學的大部分領域，也確實讓人們看到了科技進步所帶來的福利。在研究者追求科研成果的同時，這些關于流產(chǎn)胎兒的實驗也引起了廣泛的爭議，暴露出的許多倫理問題也困擾著科研人員。

3 利用流產(chǎn)兒帶來的爭議

3.1 人源性試驗標本的來源

近年來，隨著醫(yī)療科研的日益精進，高新醫(yī)療技術的臨床應用，不少疑難雜癥已得到了突破性的進展。而人源性的試驗樣本無疑是研究者最理想的標本個體，流產(chǎn)胎兒就處在這種尷尬的環(huán)境之中。流產(chǎn)胎兒的科研利用引發(fā)了一系列倫理爭議，諸如如何避免孕婦誘導性的知情同意?是否會有人為了利益而去販賣流產(chǎn)胎兒?流產(chǎn)胎兒作為實驗標本流入研究者手中的途徑無疑是關注的焦點，如何確保這些途徑的合乎倫理?在審查涉及流產(chǎn)胎兒的試驗時，倫理學研究人員也時常面臨這些困擾。

3.2 人源性試驗標本在現(xiàn)實中的應用問題

一個流產(chǎn)胎兒是否只能做一種實驗用途?面對稀缺的流產(chǎn)胎兒標本，如何能使它在試驗中發(fā)揮最大的利用空間?如果利用胎兒組織器官，是否需要再次告知其親屬并獲得知情同意?這些問題如果不能得到很好的辯護，就容易阻礙研究工作的開展。目前，大部分人對于科研的認識還相對薄弱，或許有時由于傳統(tǒng)思想的束縛，家屬并不愿意捐獻流產(chǎn)的胎兒，使能夠用以研究的人源性試驗標本非常稀少，而這種稀少的資源如果不能物盡其用，也確實是一種極大的資源浪費。

3.3 人源性試驗標本的處置問題

現(xiàn)實中，大部分流產(chǎn)的孕婦是不能夠?qū)⑵淞鳟a(chǎn)后的胚胎或是胎兒帶走的。醫(yī)療機構從業(yè)人員會告知其家屬并將其統(tǒng)一處理，很少有孕婦和家屬會詢問胎兒的具體處理方式。即使是個別愿意捐獻流產(chǎn)胎兒的家屬，可能最終也并不清楚其到底作何用途，會被如何對待。畢竟非相關專業(yè)的民眾很難想象科學實驗的具體過程。流產(chǎn)胎兒本身的特殊性讓我們不禁思考它是否應被當作尸體來對待?如果僅僅作為孕婦的附屬物，那可以視其為已經(jīng)失去活性的器官或組織;然而有些胎兒已經(jīng)初具人形，如果等同于尸體，那是否應該給予他最基本的人性尊重?

在我國臺灣地區(qū)，學生解剖課所用的尸體被稱為“無語良師”，師者，典范也。解剖前，學生們會為尸體舉辦一個追思會，邀請其家屬共同參加，感謝“無語良師”為醫(yī)學科研事業(yè)做出的貢獻。解剖后，會請佛教的師傅為其誦經(jīng)，然后再將其火化。這樣的程序，不僅使尸體得到了最基本的尊嚴，也使得研究者能更深刻地尊重每一具實驗標本，能夠從道德情感上盡量避免資源浪費。在大陸的科研環(huán)境中，我們是否也應該運用這樣的程序來處理人源性的試驗標本。有學者之所以會反對流產(chǎn)胎兒作為實驗標本，其很大原因是由于人們在道德情感上無法接受實驗者將其與實驗動物等同起來，隨意地拆解分割。如果能夠給予最起碼的尊重，或許研究者會有更大的可操作空間。

4 流產(chǎn)兒的處置方式建議

4.1 現(xiàn)有的法律規(guī)定亟需完善

2003年12月，我國科技部和原衛(wèi)生部聯(lián)合出臺了《人胚胎干細胞研究倫理指導原則》(以下簡稱《原則》)，規(guī)定了胚胎干細胞的來源定義、獲得方式、研究行為規(guī)范等，并且禁止買賣人類配子、受精卵、胚胎或胎兒組織。但該《原則》并未充分明確相關的倫理分歧，缺乏具體的實施細則，使之在現(xiàn)實應用過程中依然存在諸多問題。而原衛(wèi)生部辦公廳《關于山東省濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院丟棄嬰兒遺體事件的通報》中指出胎兒作為遺體應按照《殯葬管理條例》處置，那么作為科研的人源性樣本的流產(chǎn)胎兒是否也應該視為遺體來對待?關于人源性試驗樣本來源的合法性，以及使用過程中所涉及的倫理問題，至今依舊是無法可依。

4.2 對完善人源性試驗行為規(guī)范的建議

筆者認為，首先，應將流產(chǎn)的胎兒細分，8周內(nèi)的胚胎沒有心跳，無法檢測到腦電波，可以認為胚胎作為人的生命周期還未開始，那么將其“視為”母體器官或組織也無不可，按照現(xiàn)有的程序捐做科研標本或交由醫(yī)療機構代為處理都是可行的。而8周后的流產(chǎn)胎兒，逐漸具備人形，倫理意義上獲得了更多的情感寄托，其生理基礎與植物人類似，雖然不具備社會屬性，但仍享有基本的生命權。研究結束后，應由研究者對這些胎兒，包括胎兒組織、器官等進行人道處理，以表示對胎兒及其家屬的尊重。

其次，對用于研究的流產(chǎn)胎兒，醫(yī)生不僅要將研究意圖和研究意義告知家屬，在研究中所需胎兒的組織器官以及用途，甚至于實驗結束后，胎兒會得到如何的處理都應該以清楚明確的方式告知孕婦及其家屬，使捐獻者能夠做出客觀的選擇。而倫理委員會在審查人源性試驗時，應當具體核實研究者所提供的知情同意書，確保每一位捐獻者都清楚地知道流產(chǎn)胎兒的實際用途和支配方式。這樣能夠最大限度地避免捐獻者受到利誘或脅迫。

再次，對于稀缺的人源性試驗樣本資源，不同學科的研究者之間應當共同協(xié)商，合理地分配研究資源以避免造成更大的浪費，并且這種分配應該處于倫理委員會的審查和監(jiān)管之下。

最后，之所以會有關于流產(chǎn)胎兒的各種不法事件存在，歸根結底是我們的監(jiān)管機制不完善，倫理委員會雖有審查之職，但處置權利受限，許多實驗中出現(xiàn)的倫理問題并不能得到解決。我們可以參照英國的監(jiān)管制度有中央統(tǒng)一監(jiān)管和各部門配合管理的監(jiān)察模式。［11］加大群眾及市場監(jiān)督力度，若發(fā)現(xiàn)私自回收流產(chǎn)胎兒的應予以舉報，并制定相關的獎罰制度。

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