范文靜，龔勤慧，周 潔

（上海中醫(yī)藥大學護理學院基礎護理教研室，上海 201203，wenjing99@126.com）

·護理倫理·

護生早期臨床溝通實踐反思日記分析*

范文靜，龔勤慧，周 潔**

（上海中醫(yī)藥大學護理學院基礎護理教研室，上海 201203，wenjing99@126.com）

目的深入了解本科護生初進臨床遇到的溝通方面的問題、感受以及態(tài)度，為護理臨床溝通教育提供參考。方法采用質性研究的現(xiàn)象學方法，對一年級本科護生見習期間的臨床溝通反思日記進行歸類分析。結果用類屬分析法提煉出5個主題：對護患溝通障礙的反思；對患者的反思；對護士職業(yè)的反思；對臨床帶教的反思；對大眾輿論的評判性反思。結論反思日記有助于教師在課堂及臨床教學中，有針對性地引導和培養(yǎng)護生人際溝通能力的發(fā)展。

護生；護患溝通；溝通障礙；反思日記；醫(yī)患關系

1 對象與方法

1.1 對象

上海中醫(yī)藥大學護理專業(yè)一年級全日制本科生158人，其中，男生23人，女生135人，年齡18～22歲，平均年齡（19.21±0.96）歲。護生見習前，完成部分醫(yī)學基礎課、護理學導論、護理美學等課程學習，尚未接觸護理專業(yè)基礎課和臨床護理專業(yè)課程。

1.2 方法

要求護生在臨床見習兩周后，完成一篇臨床溝通方面的反思日記，向護生詳細講解反思日記的寫作方法、目的、要求和意義，并承諾隱去其真實姓名，以獲得同意。見習結束后，篩除其中不合格的37份，最終納入研究的共計121份。在資料的分析過程中采用了Claizzi的現(xiàn)象學資料六步分析法，包括：①仔細閱讀反思記錄；②析取有重要意義的陳述；③對反復出現(xiàn)的有意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細的描述；⑥辨別出相似的觀點，升華出主題概念。［1］

2 結果與討論

護生反思內(nèi)容的主題呈現(xiàn)集中趨勢，經(jīng)過分析歸納如下：護患溝通障礙的反思64篇（52.89%）、對患者的反思61篇（50.41%）、對護士職業(yè)的反思46篇（38.02%）、對臨床帶教的反思23篇（19.01%）、對大眾輿論的評判性反思11篇（9.10%）。

2.1 護患溝通障礙的反思

在復雜的臨床環(huán)境中，護生都會遇到不同程度的難題，其中關于護患溝通障礙的問題較為突出，概括為自信心不足（32篇）；專業(yè)知識缺乏（18篇）；缺乏溝通技巧（14篇）。

2.1.1 自信心不足。

自信心不足、不主動與患者溝通是制約護生溝通能力發(fā)展的重要因素，也是很多護生初進臨床所要面臨的問題；該結果與周玉峰［1］的研究一致。例如在與患者談話時，無論是語言還是動作都顯得很僵硬，話題很少，且混亂。“在與患者家屬溝通時，遇到自己不會的知識，不知道該如何向患者家屬解釋，自己感覺很尷尬?！痹谝淮未谓涣髦胁拍艽龠M護患關系，沉默只能導致與患者關系的疏遠。大一學生初次接觸臨床，更是剛剛接觸社會，面對人際關系圈的突然放大，同學、老師、臨床醫(yī)護人員、患者及其家屬等復雜的陌生的人際環(huán)境；其自身角色方面在短時間內(nèi)還未適應，更缺乏一定的心理調適和應對能力，所以表現(xiàn)為緊張、焦慮等不適應的現(xiàn)象，［2］因此對于早期的臨床見習任務的設置，一面以觀察和反思臨床老師的溝通方式，另外由帶教老師酌情安排愿意配合的患者與護生溝通，學生在感觸、體會不同角度的臨床溝通的過程中，熟悉臨床溝通方法，積累溝通經(jīng)驗技巧。

2.1.2 專業(yè)知識缺乏。

有18位護生提到自己缺乏專業(yè)知識和專業(yè)技能，認為這是無法與患者順利溝通，導致患者不信任護生的主要原因。“當說到患者病情的時候，發(fā)現(xiàn)許多專業(yè)問題患者比我們清楚得多”，“專業(yè)知識的缺乏，無法準確向患者傳達情況”。有學者認為護生專業(yè)知識的不足、溝通技能的欠缺，在一定程度上影響了患者對護生的信任感，而患者的不信任反過來又會打擊護生的自信心與溝通意識，從而在一定程度上形成惡性循環(huán)。［3］誠然，專業(yè)知識在臨床護理中固然重要，但對于一年級的護生來講，老師要讓護生向患者表明自己的身份是大一新生，第一次到臨床，本著學習的態(tài)度，盡力在做一些力所能及的工作，不要讓患者誤認為護生就是護士；護生應明確見習目的，針對溝通實踐內(nèi)容以一般性溝通為主的選擇性地與患者或家屬以及臨床護理人員進行溝通，如跟患者打招呼，做自我介紹，交談時練習使用目視、點頭、面帶微笑，身體前傾等溝通技巧。［4］護生能夠認識到自身能力不足，缺乏專業(yè)知識是個積極的信號；一方面警示學生下一階段應該刻苦學習，同時，不能因為緊張、害怕、不知道，就回避患者的問題，應在必要時多查閱資料或向老師求助，提高自學能力和解決問題的能力。

2.1.3 缺乏溝通技巧。

護生在與一些特殊患者溝通時困難較大。如“遇到脾氣暴躁的患者或家屬，難以安撫，根本就不聽你講話”，“有的中風患者溝通非常困難”，“一些老年患者發(fā)音不清楚，聽力又不好，溝通很費力”，“特別是一些當?shù)氐牟粫f普通話的年長患者，與他們溝通很困難”。一些護生在應對兒童患者時，一開始沒有抓住兒童心理特點，導致溝通困難。

溝通技巧的學習與運用，源于理論和實踐的積累。在理論學習中要改變傳統(tǒng)的講授方式，內(nèi)容上應圍繞一般性的溝通技巧與特殊患者、特殊情景的溝通技巧分別傳授，并結合案例討論、角色扮演、情景模擬以及臨床專家經(jīng)驗分享等方法，［5］加強理論與實踐的結合，不斷豐富護生的溝通經(jīng)驗，逐步培養(yǎng)其靈活運用溝通方法和技巧的能力。

2.2 對患者的反思

對患者的反思主要包括對患者及其家屬的心理狀況、護患溝通對患者的重要性和對患者生命的反思三個方面。護生尚不能對患者及其家屬的心理、社會因素進行全面的理解，從而在溝通中會遇到困難：“今天到病房迎接新患者，我還沒開口，患者的丈夫就以‘我現(xiàn)在不想講話，你出去’給轟了出來，看到他兇巴巴的樣子，自己感到很委屈；后來我看到他蜷縮在角落里哭得很傷心，原來是他的妻子被確診為胃癌晚期，疾病讓一個大男人一下子變得這般脆弱，我的鼻子也酸了”。雖然溝通有困難，但護生已經(jīng)開始意識到溝通對患者的重要性：“3床的老奶奶入院進行化療，我經(jīng)常抽空陪她聊家常并鼓勵她，出院時，她竟然帶著家人一起來感謝我陪她度過這段難熬的日子，她的感激讓我理解了希波克拉底那句名言‘疾病治療不僅僅靠藥物和手術刀，還有語言’的含義”。在與患者交往的體驗中，有的護生已經(jīng)認識到作為護士要有溝通意識，主動、自覺地與患者交流，但不要只停留在病情上，在日常護理中，除了打針、發(fā)藥等操作之外，要給予患者情感方面的支持和關注。在不斷接觸患者的過程中，護生越來越能理解患者的感受，同時對生命也有了深層次的思考：“腹透治療室的一位老奶奶，氣管插管，即將臨終，我感覺治療就是對她的折磨；如果她有意識，那她一定是痛苦的，生命是一個美麗而又奇妙的過程，從出生這種美麗就一直伴隨著每個人，但為什么我們能給生命一個美麗的開始，卻不能給他一個美麗的結束呢？”

雖然護生都知道“以患者為中心”的概念，但在認識上還不深刻，尚不能很好地理解患者；另外大一護生年齡和閱歷尚淺，所以在面對患者的生老病死、喜怒哀樂時，不能很好地把控好自己的情緒。教育者要注意觀察，分析護生的感受，對積極的部分要與他人分享，放大正面效應；消極部分則應做好引導，選擇恰當?shù)姆绞阶屍浒l(fā)泄，以此促進護生自信、堅強、樂觀向上的積極心態(tài)和良好個性的形成與發(fā)展。

2.3 對護士職業(yè)的反思

進入臨床的護生記錄了對護士職業(yè)的體驗。護理是份平凡而又辛苦的職業(yè)，“跟著老師們從早晨交班、查房、打針發(fā)藥做治療，工作很瑣碎，可又整天忙碌不停，一天下來腰酸背痛，好辛苦。”護理是一項責任重大的工作，“護理是一項十分需要細心、耐心、愛心的工作，這是我這半個月的最大體會。‘用我們的雙手構筑你生命的支撐’這是每天早晨交班時護士們都要一同宣告的‘誓言’，護士們就像在告訴自己，照顧患者，呵護生命，這是我們的責任”。盡管很辛苦、承受著多種壓力，但在患者的認可和肯定中，使護生能夠正確認識護理專業(yè)的價值、社會地位和作用，感受平凡的護理工作中的崇高與神圣?！皩г\是一件很乏味、無聊的事，但我卻在這件平凡的事情中感受到了一份不一樣的心情，每次患者咨詢后的那一聲‘謝謝’，都會讓我的心情很愉悅，我想這就是一份因幫助了他人而產(chǎn)生的小小的成就感吧，我相信在以后的學習和實習中，這種愉悅這種成就感還會更多的?！庇械淖o生也開始了對職業(yè)的理性地思考，“有人說護士是一個很苦的職業(yè)，要上夜班所以生活作息不規(guī)律，但是我卻不這么認為。其實，任何工作都有其辛苦之處，關鍵要看自身怎么調節(jié)和接受了。我就挺喜歡這個工作的，我認為能給患病的人減輕疼痛和不適，就是很大的快樂！”

護理不同于其他工作，護士不僅要有責任感和使命感，還要有激情。老師在護理教育中更要幫助護生清楚地認識護理職業(yè)的真實情況，［6］正確地認識自己，激勵、吸引護生到護理隊伍中來。

2.4 對臨床帶教的反思

帶教老師自身的能力和素質對學生的影響是不言而喻的。反思日記中，護生表達了對臨床帶教教師的敬佩，“帶教老師們高度的責任心給我們留下了深刻的印象，他們不愧為人間的白衣天使，我們都應該學習他們嚴謹、負責的敬業(yè)精神?！崩蠋煹难孕信e止，是對護生最直接的示范和教育?！爱斘业谝淮慰粗业膸Ы汤蠋熡H手幫患者洗頭，用關愛的話語說：‘沖沖，清爽’時，心中有種溫暖的感動?！薄翱粗蠋焸兤綍r與患者交流的過程，我了解了宣教溝通應該怎樣去做，也學會了一些護患溝通的小技巧”?？梢妿Ы汤蠋熗ㄟ^言傳身教，有形或無形地將其對護理的情感、態(tài)度和工作方式方法傳遞給護生，并對護生產(chǎn)生了深遠影響。

2.5 對大眾輿論的評判性反思

部分新聞媒體對不良醫(yī)療事件的過分渲染，使醫(yī)患、護患關系更加緊張，也使護生對臨床工作產(chǎn)生壓力甚至畏懼。“現(xiàn)在的患者都很挑剔，維權意識也很強，老師一再強調，學生做事情要先請教老師，跟患者交談要講究技巧，不能隨便許諾，感覺好有壓力”，“現(xiàn)在護患乃至醫(yī)患矛盾很多，真擔心不幸遇上情緒不穩(wěn)定，對醫(yī)護有偏見的患者”。但作為具備一定獨立思考能力的大學生而言，已能夠采用評判性的思維和視角來審視社會現(xiàn)象，“媒體、網(wǎng)絡對醫(yī)療糾紛的一些報道曾經(jīng)讓我對未來的職業(yè)產(chǎn)生迷惑和焦慮，但是在醫(yī)院里面，目前讓我感受更多的還是‘善’”，“患者和護士的關系并不是像傳言的那般水火不容，相反，大家都面帶微笑相互打招呼，親如一家，當患者被問起護士的態(tài)度時，他們開口便夸好，直說滿意，句句肺腑之言，讓我感受到護患間的融洽、相互信任和一種特殊的情誼”，“在與患者的交流中，我漸漸發(fā)現(xiàn)，其實和許多患者交流起來還是很輕松的”。

從反思日記來看，醫(yī)患、護患關系的負面印象是護生初進臨床時期的重要壓力源，護理教師在課堂教育中，要關注媒體輿論，并及時作出客觀評價和分析，對護生進行積極正性的引導；避免夸大、歪曲的片面的媒體評論對護生產(chǎn)生不良的影響。同時，要提醒護生，和諧的醫(yī)療氛圍是源自醫(yī)護人員的共同努力，與從業(yè)者的專業(yè)素養(yǎng)密不可分。

［1］ 周玉峰，顧則娟.實習期護理學專業(yè)學生臨床溝通事件的質性分析［J］.中華護理教育，2013，10（6）：243-246.

［2］ Wan-Ping Yang，Co-Shi Chantal Chao，Wei-Shu Lai，et al.Building a bridge for nursing education and clinical care in Taiwan—Using action research and Confucian tradition to close the gap.［J］.Nurse Education Today，2013，（33）：199-204.

［3］ 李麗萍，趙愛萍.早期接觸臨床教學中護生情感影響因素的調查［J］.中國高等醫(yī)學教育，2006，21（12）：18-19.

［4］ 徐輝富.現(xiàn)象學研究方法與步驟［M］.上海：學林出版社，2008：82.

［5］ 田紅艷.臨床護理帶教老師對實習護生影響的調查研究［J］.中國醫(yī)藥導報，2011，16（1）：99 -100.

［6］ 林芝芳，李濤桂.關懷報告在臨床實習中的應用［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31（3）：105-106.

〔修回日期2013-11-14〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Analysis of Introspecting Diary of Early Stage Clinical Communication in Nursing Students

FANWen-jing GONG Qin-hui ZHOU Jie
（Teaching and Research Section of Basic Nursing，Nursing School of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，ShangHai 201203，China，E-mail：wenjing99@126.com）

Objective：To explore the communication problems among nursing students in early clinical practice，and to provide reference for clinical nursing education.Methods：Introspecting diary of the clinical communication in nursing students were classified and analyzed by using qualitative research method.Results：5 themes were extracted as following：barriers for communication between nurses and patients，reflection on patient，nurse occupation，clinical teaching and critical reflection on public opinion.Conclusion：Introspecting diary is important to help teachers in teaching，to guide and cultivate nursing students to develop their interpersonal communication competence.

Nursing Students；Nurse-patient Communication；Introspecting Diary；Doctor-patient Relationship

R47

A

1001-8565（2014）02-0209-03

2013-10-09〕

*上海市教委預算內(nèi)人文社科類項目（編號2011JW79）；上海中醫(yī)藥大學第十二期課程建設項目（編號SHUTCM-2012ZDKCJS04）；上海市教委預算內(nèi)教育教學類項目（編號K130128）

**通訊作者，E-mail：zhoujie96@163.com