朱 弋 徐正雄 李文峰

麻醉信息系統(tǒng)在醫(yī)院臨床中的應(yīng)用

朱 弋① 徐正雄② 李文峰③

醫(yī)院麻醉醫(yī)生不僅越來越重視信息資源的開發(fā)與利用，同時也越來越依賴信息化帶來的便利。醫(yī)院在完成醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)以及影像數(shù)據(jù)傳輸及儲存系統(tǒng)(PACS)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上開始構(gòu)建并應(yīng)用手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)，以保障醫(yī)院手術(shù)麻醉的質(zhì)量和安全。手術(shù)麻醉系統(tǒng)與HIS、LIS系統(tǒng)進(jìn)行患者數(shù)據(jù)共享，對麻醉手術(shù)醫(yī)療信息閉環(huán)管理。在介紹麻醉信息系統(tǒng)的概念、主要功能以及麻醉信息管理預(yù)期效果的同時，指出目前醫(yī)院麻醉信息系統(tǒng)應(yīng)用中普遍存在的問題。

麻醉信息管理系統(tǒng)；功能模塊；醫(yī)院信息管理系統(tǒng)

[First-author’s address]Kunming General Hospital, Kunming 650032,China.

麻醉信息主要是指以患者在圍手術(shù)期與麻醉相關(guān)的所有醫(yī)療信息為核心、同時涉及麻醉工作流程中人員、手術(shù)和物品等相關(guān)內(nèi)容。按信息流發(fā)生的順序，可將麻醉信息分為術(shù)前信息，如患者術(shù)前狀態(tài)和相關(guān)病史資料、麻醉手術(shù)耐受性的評估和麻醉計(jì)劃；術(shù)中信息，為麻醉手術(shù)過程中的生理數(shù)據(jù)和臨床事件等；術(shù)后信息，包括術(shù)后復(fù)蘇的評估、麻醉總結(jié)等[1]。手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)(anesthesia information management system，AIMS)可根據(jù)麻醉科手術(shù)室內(nèi)的不同對象所產(chǎn)生的信息流分為患者信息、員工信息、手術(shù)信息和物品信息[2]。

1 AIMS的主要功能

麻醉信息系統(tǒng)提供對住院患者手術(shù)與麻醉申請、審批及對術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后有關(guān)信息的記錄和跟蹤。提供三測單的錄入和查詢，手術(shù)費(fèi)用的生成及自動核減費(fèi)用金額。

1.1 AIMS的主要內(nèi)容

(1)系統(tǒng)提供患者手術(shù)通知單的打印，其中包含手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉方法、手術(shù)名稱、用藥和試敏等信息以及進(jìn)行手術(shù)前的相關(guān)簽字。

(2)系統(tǒng)提供術(shù)前用藥、麻醉方案等信息的錄入、審核及簽字。

(3)系統(tǒng)提供手術(shù)費(fèi)用的生成、自動核減費(fèi)用金額及處方單據(jù)打印、手術(shù)費(fèi)用查詢、匯總及統(tǒng)計(jì)功能。

(4)系統(tǒng)自動生成麻醉記錄單，其內(nèi)容包括手術(shù)、麻醉申請與審批，臨床科室根據(jù)有關(guān)規(guī)定提出申請，傳到手術(shù)室。

(5)手術(shù)室通過該系統(tǒng)自動獲取患者基本信息及術(shù)前診斷等信息；并可獲取術(shù)前準(zhǔn)備完畢、各項(xiàng)檢查完成、診斷明確、符合手術(shù)指征、手術(shù)同意書簽畢以及麻醉簽字單簽畢等信息。

(6)系統(tǒng)提供術(shù)前小結(jié)、討論記錄形成的書面記錄、麻醉科會診記錄，包括確定麻醉方案、手術(shù)前用藥及麻醉前簽字等書面記錄。

(7)系統(tǒng)提供記錄手術(shù)醫(yī)囑以及術(shù)前護(hù)理工作落實(shí)等信息。

(8)系統(tǒng)提供手術(shù)器械、麻醉器械、藥品用藥等準(zhǔn)備記錄。

(9)系統(tǒng)提供手術(shù)編碼、日期、時間、手術(shù)臺、手術(shù)分類、規(guī)模、部位、切口類型等相關(guān)信息。

(10)系統(tǒng)提供手術(shù)醫(yī)生、助手和麻醉師姓名、科室、職稱等信息；并可提供洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、器械護(hù)士姓名等護(hù)士信息。

(11)系統(tǒng)提供麻醉種類、用藥名稱、劑量、給藥途徑、血壓、脈搏、呼吸的錄入等手術(shù)信息，并可隨時查詢、打印。

(12)系統(tǒng)提供核查無菌包內(nèi)滅菌指示卡，核對手術(shù)器械是否齊全，核對紗布、棉簽、縫針及器械數(shù)目并予記錄。以上信息可于術(shù)前錄入、術(shù)后修改。

(13)系統(tǒng)提供填寫麻醉記錄單和手術(shù)護(hù)理記錄單。

1.2 麻醉信息系統(tǒng)功能效果分析

(1)系統(tǒng)在每個手術(shù)環(huán)節(jié)的信息書寫完成后手術(shù)信息將會自動傳遞到下一個流程。

(2)系統(tǒng)具有查詢和統(tǒng)計(jì)功能，可實(shí)現(xiàn)臨床科室和手術(shù)室查詢患者的手術(shù)信息。

(3)系統(tǒng)增加特殊患者“加急”標(biāo)識功能，以實(shí)現(xiàn)對特殊患者優(yōu)先安排手術(shù)。

(4)系統(tǒng)的手術(shù)導(dǎo)航功能可方便手術(shù)醫(yī)師查看每個手術(shù)患者的申請信息，并可查閱患者的醫(yī)囑、檢查結(jié)果及電子病歷，下達(dá)術(shù)中醫(yī)囑，同時可以在電子病歷中書寫手術(shù)記錄。

2 AIMS模塊的組成

麻醉信息系統(tǒng)主菜單界面由文件錄入、查詢報(bào)表、數(shù)據(jù)維護(hù)、檔案管理、財(cái)務(wù)管理和系統(tǒng)幫助等模塊組成。每個模塊均采用下拉式菜單，有多項(xiàng)選擇，人機(jī)界面直觀明了，有較強(qiáng)的提示性和可選性[3]。

(1)文件模塊用于對系統(tǒng)進(jìn)行基本設(shè)置，如口令修改、打印設(shè)置和工具條設(shè)置等。操作員可隨時修改其工作口令，防止數(shù)據(jù)被無關(guān)人員輸入、修改或刪除，從而防止系統(tǒng)數(shù)據(jù)丟失。

(2)錄入模塊可進(jìn)行麻醉手術(shù)患者信息資料的輸入，按照麻醉記錄單式樣設(shè)置患者的基本信息、診斷、手術(shù)、麻醉號、ASA分級、麻醉術(shù)和麻醉者、麻醉手術(shù)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)及備注等欄目。資料記錄分為文字和數(shù)字性資料，除患者姓名需文字輸入外，其他如診斷、手術(shù)、麻醉術(shù)、麻醉者均可通過下拉式菜單選定，麻醉手術(shù)費(fèi)用可自動統(tǒng)計(jì)。麻醉號由數(shù)據(jù)庫自動生成，便于檢索。備注欄可用于補(bǔ)充說明各種特殊情況，如體外循環(huán)類重大麻醉處理、危重病例搶救等，可將麻醉用藥及術(shù)中監(jiān)測資料通過麻醉監(jiān)護(hù)儀輸出端口連接至本系統(tǒng)中，便于術(shù)后進(jìn)行回顧分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)[4]。輸入一份麻醉手術(shù)資料僅需1 min左右的時間。

(3)查詢模塊有麻醉號、住院號、患者姓名3種查詢方式，其中模糊查詢功能可在不知道患者全名的條件下，迅速查找到所需臨床資料。

(4)報(bào)表模塊包括多種統(tǒng)計(jì)報(bào)表形式?？筛鶕?jù)不同關(guān)鍵詞索引對一定時間內(nèi)的臨床信息資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，生成報(bào)表。如患者年齡段統(tǒng)計(jì)，診斷名、手術(shù)名統(tǒng)計(jì)，麻醉術(shù)統(tǒng)計(jì)可分別提供一定時間內(nèi)各類疾病、手術(shù)、麻醉術(shù)的臨床統(tǒng)計(jì)資料。

(5)利用數(shù)據(jù)維護(hù)模塊，操作員可及時添加新診斷名、手術(shù)名、麻醉術(shù)及麻醉者至各相關(guān)數(shù)據(jù)庫，用于錄入模塊中資料的輸入?？诹罹S護(hù)可幫助程序管理員維護(hù)系統(tǒng)的保密性和安全性。

3 AIMS管理中的問題

3.1 管理制度相對落后

2002年國家衛(wèi)生部下發(fā)了“衛(wèi)辦發(fā)[2002]116號醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范”文件[5]，對醫(yī)院信息化建設(shè)制定了相應(yīng)的規(guī)范，但在軟件開發(fā)設(shè)計(jì)時國家或行業(yè)尚無相對完善及統(tǒng)一的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，對涉及法律問題的內(nèi)容缺乏詳細(xì)的實(shí)施細(xì)則，使得AIMS在臨床使用過程中出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、操作不規(guī)范、管理不嚴(yán)格等缺陷。

3.2 軟件設(shè)計(jì)存在誤區(qū)

目前，臨床使用的系統(tǒng)未重視對人工錄入數(shù)據(jù)的限制，因此無法對各種錄入數(shù)據(jù)的智能化進(jìn)行識別。系統(tǒng)本身的不完善影響其信息質(zhì)量，系統(tǒng)缺乏信息自動核查、糾錯功能，造成數(shù)據(jù)前后矛盾。如何能夠真正實(shí)現(xiàn)麻醉過程的真實(shí)記錄是系統(tǒng)今后研究改進(jìn)的重點(diǎn)內(nèi)容[6]。

3.3 信息標(biāo)準(zhǔn)化未得到重視

標(biāo)準(zhǔn)化是信息交換的前提，信息標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化的重要條件。對于麻醉信息系統(tǒng)需要解決相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化的問題，尤其是與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療術(shù)語及編碼標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。如在實(shí)施麻醉過程中，麻醉醫(yī)生對藥物、事件、干預(yù)及處理等多方面的描述尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，直接影響到信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、醫(yī)療質(zhì)量的管理以及信息數(shù)據(jù)的交換等諸多方面。

3.4 數(shù)據(jù)監(jiān)管不健全

信息化的靈魂在于信息，準(zhǔn)確的信息將會推動醫(yī)院信息化進(jìn)程的實(shí)現(xiàn)，因此信息的質(zhì)量至關(guān)重要。然而，目前的AIMS僅限于完成對各種數(shù)據(jù)包括原始數(shù)據(jù)的采集、整理、存儲和對終端數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計(jì)[9]，而對原始數(shù)據(jù)采集過程中會出現(xiàn)的質(zhì)量問題未引起高度重視，缺乏嚴(yán)格的監(jiān)督機(jī)制，使得系統(tǒng)在臨床使用過程中產(chǎn)生許多錯誤的、不完整的、非標(biāo)準(zhǔn)化的及重復(fù)的信息，即所謂“垃圾數(shù)據(jù)”。

3.5 信息資源利用率不高

目前，由于軟件設(shè)計(jì)者缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，軟件的設(shè)計(jì)主要模擬傳統(tǒng)的手工記錄麻醉過程的模式，缺乏創(chuàng)新意識，未能充分利用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢開發(fā)相關(guān)的信息資源及利用信息驅(qū)動工作流程。

4 結(jié)語

傳統(tǒng)麻醉手術(shù)患者信息管理為手工錄入，需要填寫麻醉登記、手術(shù)登記、費(fèi)用結(jié)算等多張報(bào)表，相關(guān)資料重復(fù)記錄。大量的書面資料在統(tǒng)計(jì)時常常出錯，且易丟失，統(tǒng)計(jì)不便，造成人力物力的浪費(fèi)[10]。實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)管理和采用AIMS后，加強(qiáng)了對麻醉手術(shù)患者信息資料的處理和保存，減輕手工操作的繁瑣，杜絕或減少差錯，使麻醉手術(shù)患者登記、查詢、費(fèi)用結(jié)算、打印報(bào)表等均能通過計(jì)算機(jī)一體化處理，極大提高了工作效率，且有利于回顧分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)研究[11]。使人員安排、設(shè)備維護(hù)和教學(xué)科研工作的管理得到進(jìn)一步加強(qiáng)。

[1]肖靜，任志剛，肖君霞，等.臨床麻醉信息系統(tǒng)的拓展應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2009，16(7)：34-35.

[2]李黎明，成華，孫嵐.手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)的臨床應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2008，3(2)：51-53.

[3]嚴(yán)靜東，陳昆，古妙寧.與醫(yī)院信息系統(tǒng)集成的手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)[J].中國醫(yī)院管理，2007，27(9)：41-43.

[4]楊霜英，朱四海.手術(shù)麻醉外圍信息系統(tǒng)的應(yīng)用與實(shí)踐[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2010，25(5)：72-74.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)辦發(fā)[2002]116號醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范[S].衛(wèi)生部，2002-05-28.

[6]陳海蓮，李集會，張巖.手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)的功能拓展與應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2013，8(11)：49-50.

[7]曹曉均，楊秀峰.基于醫(yī)院信息平臺的手術(shù)麻醉信息閉環(huán)管理[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(11)：871-872.

[8]劉宇靜，王丹.手術(shù)室麻醉信息管理系統(tǒng)的研制[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2011，8(8)：7-9.

[9]蘇帆，胡亮.麻醉信息化下的質(zhì)量控制管理[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2009，4(10)：46-48.

[10]王冉，李斌.手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)的構(gòu)建及應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(18)：22-23.

[11]陳強(qiáng).手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10(12)，128-129.

Research on the application of the anesthesia information system in the hospital

ZHU Yi, XU Zheng-xiong, LI Wen-feng// China Medical Equipment,2014,11(1):69-71.

The anesthetists not only pay attention to the exploitation and application of the information resource but also rely more and more on the convenience caused by the informatization. Based on HIS, LIS, and PACS, the Anesthesia information system has been constructed in order to guarantee the quality and safety of the anesthesia. The Anesthesia information system shares the information with HIS and LIS and manages the medical information such as the surgery and anesthesia closely. The paper introduces the notion of the anesthesia information system and its main function and also the predicted effect during the management of the anesthesia information system. Meanwhile, some problem about the application has been mentioned.

Anesthesia information system; Functional module; Hospital information system

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.01.024

1672-8270(2014)01-0069-03

R197.324

A

2013-09-05

①成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科 云南 昆明 650032

②成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院信息科 云南 昆明 650032

③成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院麻醉科 云南 昆明 650032

朱弋,男,(1968- ),碩士，高級工程師。成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科，從事臨床醫(yī)學(xué)工程工作。