陳玉潔

浙江蕭山醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江杭州311202

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床分析

陳玉潔

浙江蕭山醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江杭州311202

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的臨床特點(diǎn),早期診斷和治療。方法隨機(jī)選擇我院婦產(chǎn)科2010年1月—2014年1月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者45例患者的臨床診斷、特點(diǎn)及治療情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本文中45例均有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后年限無關(guān)，其中16例口服米非司酮及米索前列醇后行清宮術(shù)時(shí)大出血術(shù)，出血量最少約為800mL左右；3例探查宮腔時(shí)出現(xiàn)流血，因患者無特殊不適，未引起重視，之后持續(xù)陰道流血，間斷大量流血，立即行局部病灶清除術(shù)加修補(bǔ)術(shù)后好轉(zhuǎn)，51例運(yùn)用MTX+米非司酮+宮腔鏡下行清宮術(shù)，出院后每周復(fù)查血β-HCG,2～3周后患者均恢復(fù)正常。（此處需要重新總結(jié)）45例患者均保全了子宮，保留了生育能力，均痊愈出院。結(jié)論剖宮產(chǎn)史及超聲檢查可為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的早期診斷提供主要依據(jù),對(duì)降低清宮術(shù)中大出血的發(fā)生率有重要的臨床意義。

剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；外科手術(shù)；保守治療

隨著剖宮產(chǎn)率的增高，子宮瘢痕妊娠發(fā)生率也逐年增高，由此子宮瘢痕妊娠漸漸成為婦產(chǎn)科一種危及孕婦生命的常見急診之一，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)引起高度重視；此外降低此類疾病發(fā)生的根源是正確選擇剖宮產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率，鼓勵(lì)自然分娩。本文寫作目的旨在及時(shí)明確診斷子宮瘢痕，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞教岣呋颊哳A(yù)后?，F(xiàn)對(duì)我院婦產(chǎn)科2010年1月—2014年1月收治的符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)的45例患者的診斷、治療進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將材料歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料來自于我院婦產(chǎn)科2010年1月—2014年1月收治的符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)的45例患者，年齡23～35歲，平均年齡(32±5)歲。既往妊娠次數(shù)2～10次，平均(4.4±1.3)次;流產(chǎn)次數(shù)0～4次，平均(1.4±1.2)次;經(jīng)產(chǎn)次數(shù)1～2次，平均(1.1±0.3)次;剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，平均(1.0±0.3)次。均為子宮下段橫切口，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間1.5～10年，平均4.21年。均有停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)40～80 d，平均(50±6)d，其中有不規(guī)則陰道流血伴下腹脹痛6例，無痛性不規(guī)則陰道流血12例，人工流產(chǎn)術(shù)后大出血2例，藥物流產(chǎn)后大出血1例，其余24例均無任何癥狀。所有患者在治療前后均查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，術(shù)后2～3 d內(nèi)復(fù)查。

1.2 臨床特點(diǎn)

有停經(jīng)史，尿HCG陽性，行人工流產(chǎn)術(shù)或藥物流產(chǎn)術(shù)時(shí)大出血，或術(shù)后持續(xù)陰道流血伴間斷大量流血，腹軟無壓痛反跳痛。內(nèi)診檢查：子宮頸正常大小，宮頸上方局部可捫及隆起，子宮軟，稍大，無壓痛。

1.3 早期診斷

子宮瘢痕妊娠無特異性臨床表現(xiàn)，B超是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)，通常超聲特征為妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處，宮頸形態(tài)正常，內(nèi)外口緊閉。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后有停經(jīng)史、血HCG增高、超聲檢查符合上述特征者診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠。45例尿妊娠試驗(yàn)均為陽性；彩超41例示宮腔中下段探及妊娠囊，超聲檢查難以確定時(shí)，予行MRI確定胚胎的位置，1例患者隱瞞病史陰道大出血入院，彩超檢查示宮腔下段97 mm×43 mm混合性回聲。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物治療甲氨蝶呤（批號(hào)：H32026443）20 mg,1次/d,肌內(nèi)注射5 d,米非司酮（批號(hào)：H10950003）50 mg每天2次,連服5 d,5 d為一個(gè)療程,一個(gè)療程后復(fù)查血β-HCG變化情況確定是否再次給藥。若血HCG下降，B超孕囊無顯著增大，并且無腹痛癥狀，即可停藥。本組45例中5例采用藥物治療治愈，適合病情穩(wěn)定，陰道出血不多，血HCG值較低者。

1.4.2 子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療在數(shù)字減影技術(shù)監(jiān)視下行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，采用改良式Seldinger技術(shù)穿刺一側(cè)股動(dòng)脈，確認(rèn)子宮動(dòng)脈出血后，分別超選擇性插管至兩側(cè)子宮動(dòng)脈，0.2 mm× 0.2 mm×10 mm明膠海綿條栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈后，用碘海醇以1.2mL／s速率注射分別行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，觀察子宮動(dòng)脈及其分支血流，以血流明顯緩慢、子宮供血減少或消失為栓塞成功。子宮動(dòng)脈栓塞24～48 h，B超監(jiān)視下行清宮術(shù)。術(shù)后3 d復(fù)查血HCG水平，若HCG＞5 000u／L，口服米非司酮50 mg至血HCG恢復(fù)正常后停藥。本組45例中有39例采用栓塞后清宮診療，其中3例誤認(rèn)為正常妊娠流產(chǎn)后大出血由外院轉(zhuǎn)入急診行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

1.4.3 開腹病灶切除1例患者隱瞞病史陰道大出血入院，考慮出血量大，予急診行開腹病灶切除術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)錄入EXSL匯總，采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，采用描述性分析方法，計(jì)量資料以（±s）的形式表示。

2 結(jié)果

本文中45例均有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后年限無關(guān)，其中16例口服米非司酮及米索前列醇后行清宮術(shù)時(shí)大出血術(shù)，出血量最少約為800 mL左右；3例探查宮腔時(shí)出現(xiàn)流血，因患者無特殊不適，未引起重視，之后持續(xù)陰道流血，間斷大量流血，立即行局部病灶清除術(shù)加修補(bǔ)術(shù)后好轉(zhuǎn)，51例運(yùn)用MTX+米非司酮+宮腔鏡下行清宮術(shù)，出院后每周復(fù)查血β-HCG,2～3周后患者均恢復(fù)正常。（此處需要重新總結(jié)）45例患者均保全了子宮，保留了生育能力，均痊愈出院。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy CSP)是指受精卵、孕卵或胚胎著床于上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處,是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。因其發(fā)病隱匿,早孕期易誤診,行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)常發(fā)生致命性的大出血,嚴(yán)重威脅育齡婦女生命健康與安全。因此,早期診斷，及時(shí)、個(gè)體化的處理與保留患者的生育功能具有其現(xiàn)實(shí)意義。

3 討論

3.1 臨床診斷

超聲檢查是診斷CSP必不可少的方法，特別是陰道超聲（TVS）檢查，使越來越多的CSP得以早期診斷。目前文獻(xiàn)報(bào)道TVS診斷CSP的準(zhǔn)確率達(dá)86.4%[6]。血β-HCG值測(cè)定，可以判斷滋養(yǎng)細(xì)胞的活性；本研究中45例尿妊娠試驗(yàn)均為陽性；彩超41例示宮腔中下段探及妊娠囊；1例患者隱瞞病史陰道大出血入院，彩超檢查示宮腔下段97 mm×43 mm混合性回聲。與相關(guān)文獻(xiàn)相似[3]，另外，在陰道超聲診斷有疑問的可行核磁共振檢查，因核磁共振費(fèi)用昂貴，一般不作為常規(guī)檢查；還可以行宮腔鏡檢查，宮腔鏡可以直接觀察孕囊著床部位，但宮腔鏡檢查有可能引起大出血。

3.2 治療原則

一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠，殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則。藥物治療最常用的一線藥物是甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮。每7 d復(fù)查血β-HCG值，決定是否重復(fù)藥物治療。藥物治療適用于停經(jīng)時(shí)間短，陰道流血少，血HCG滴度低，動(dòng)態(tài)觀察有效的患者[8]。主要選擇的藥物有甲氨蝶呤（MTX）、天花粉、米非司酮、氯化鉀囊內(nèi)注射及配合使用中藥殺胚胎等。治療方案基本與其他部位的異位妊娠相同。有全身用藥和孕囊局部用藥[9]，以MTX為首選。研究表明滋養(yǎng)葉細(xì)胞對(duì)MTX高度敏感，可抑制滋養(yǎng)葉細(xì)胞的增值分裂，破壞活的胚胎組織[10]。隨訪血β-HCG是監(jiān)測(cè)療效的金指標(biāo)，待血β-HCG值下降到一定水平后（約1000 u/L以內(nèi)），B超顯示局部無血流后，可在B超監(jiān)控宮腔鏡下清宮[11-12]。葉新紅等[13]認(rèn)為超聲監(jiān)護(hù)下刮宮可及時(shí)發(fā)現(xiàn)刮宮時(shí)子宮切口是否穿孔及是否出現(xiàn)內(nèi)出血有利于及時(shí)處理。本研究中8例直接行清宮術(shù)患者病灶處子宮肌層厚度均為＞3mm，手術(shù)均順利完成。盡管血HCG明顯下降，但清宮還是要在做好充分的開腹和輸血準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行，避免出現(xiàn)陰道大流血而措手不及[14]。本研究中16例口服米非司酮及米索前列醇后行清宮術(shù)時(shí)大出血術(shù)，出血量最少約為800 mL左右，均行子宮次全切除術(shù)后好轉(zhuǎn)，我們認(rèn)為當(dāng)清宮術(shù)配合藥物治療患者治療后清宮時(shí)再次發(fā)生陰道大量出血，為避免患者因大出血死亡可行子宮次全切除術(shù)。（此處需重新總結(jié)）

對(duì)CSP患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)結(jié)合B超監(jiān)視下清宮，可迅速止血、創(chuàng)傷小、安全有效、并發(fā)癥少、可保留臟器功能等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的治療方法。但栓塞術(shù)技術(shù)要求相對(duì)高、費(fèi)用相對(duì)貴，本院正在研究試驗(yàn)將硬化劑聚桂醇注射液注入病灶后1 d行清宮術(shù)以減小清宮時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)、減小局部創(chuàng)傷。臨床經(jīng)驗(yàn)提示我們預(yù)防子宮切口瘢痕處妊娠的關(guān)鍵是減少疤痕子宮，即嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)子宮切口縫合技巧，使切口愈合良好，做好產(chǎn)后避孕指導(dǎo)也是預(yù)防子宮切口瘢痕處妊娠的重要方面。隨著相關(guān)報(bào)道的增多以及診治經(jīng)驗(yàn)的積累，大出血或子宮切除的病例會(huì)越來越少。

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R719.8

A

1672-5654（2014）11（a）-0181-02

2014-09-01）

陳玉潔（1985-），女，漢族，浙江蕭山，碩士研究生。