姚晶晶 賁慧熊珂

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院），江蘇南京210029

公立醫(yī)院全過程成本控制方法研究

姚晶晶 賁慧▲熊珂

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院），江蘇南京210029

隨著新醫(yī)改的深入，醫(yī)療市場環(huán)境的不斷變化，公立醫(yī)院自身成本控制的需求日益增加，文章正是基于此背景，針對公立醫(yī)院目前較為片面化的成本控制現(xiàn)狀，從事前、事中、事后三個(gè)方面著重研究成本控制方法，從而建立有效的全過程成本控制體系，達(dá)到不斷降低成本，提升醫(yī)院成本管理水平的目標(biāo)。

全過程成本控制；醫(yī)院成本控制方法

1 公立醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀

改革開放30多年來，伴隨著衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理已逐漸由原先的被動(dòng)適應(yīng)型轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)管理型，特別是醫(yī)院的成本控制日益受到政府及醫(yī)院管理層的重視。一方面，2009年新醫(yī)改方案以及《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（2010版）中重點(diǎn)提出了醫(yī)院成本管理的重要性，這對公立醫(yī)院成本控制的推動(dòng)產(chǎn)生了重要影響。另一方面，在財(cái)政補(bǔ)償不足、市場競爭激烈的環(huán)境下，醫(yī)療服務(wù)中設(shè)施、技術(shù)、服務(wù)等多方面的發(fā)展需求促使醫(yī)療服務(wù)成本急劇增加的同時(shí)，也促使公立醫(yī)院管理者在如何“以較少的物質(zhì)和勞動(dòng)消耗，獲取較大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益”的經(jīng)濟(jì)管理道路上積極摸索。

但從現(xiàn)實(shí)情況看，公立醫(yī)院的成本控制仍然較為片面化，表現(xiàn)在：①成本控制意識不足，有的認(rèn)為是財(cái)務(wù)部門的事情，缺少全院、全員參與的主動(dòng)性。②成本控制方法落后，跟企業(yè)相比只能“望其項(xiàng)背”。企業(yè)經(jīng)過幾十年的理論與實(shí)踐探索，已經(jīng)形成了一套事前、事中、事后全過程的成本控制體系。而眾多公立醫(yī)院的成本控制可謂是“盲人摸象”，事前成本的規(guī)劃往往被忽視，事中成本差異的揭示與反思通常草率進(jìn)行。③成本控制責(zé)任不健全。多數(shù)醫(yī)院目前沒有明確的職能機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)成本控制工作，往往以獎(jiǎng)金分配核算代替成本管控，造成成本控制的范疇片面化。因而醫(yī)院的成本控制體系仍需改進(jìn)，特別是要注重采用全過程的成本控制方法，抓住醫(yī)院成本控制的每一個(gè)環(huán)節(jié)，查漏補(bǔ)缺，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，降低成本。

2 全過程成本控制方法

要實(shí)現(xiàn)全過程成本控制的目標(biāo)，需要醫(yī)院敢于突破傳統(tǒng)的成本管理習(xí)慣、思維和模式的束縛，積極引入現(xiàn)代全過程成本控制方法和手段。

2.1 事前控制方法

事前成本控制方法主要是通過制定計(jì)劃來進(jìn)行控制，包括預(yù)算控制、論證控制、目標(biāo)成本控制。

2.1.1 預(yù)算控制預(yù)算控制是指通過年初編制預(yù)算來確定計(jì)劃期的成本控制目標(biāo)，規(guī)定為達(dá)到各計(jì)劃目標(biāo)而需要采取的步驟?！夺t(yī)院財(cái)務(wù)制度》（2010版）和等級醫(yī)院評審均對醫(yī)院的預(yù)算管理與控制提出很高的要求。通過預(yù)算控制，一方面管理層可以有依據(jù)地對責(zé)任單元進(jìn)行外部管控，另一方面通過預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度的公開，還可以提升責(zé)任單元自主成本控制意識，當(dāng)看到支出費(fèi)用剩余不多時(shí)，就自動(dòng)“不該花的錢不花”，從而有效降低醫(yī)院的運(yùn)營成本。

2.1.2 論證控制論證控制是開展醫(yī)療設(shè)備購置、基本建設(shè)投入及“三重一大”中重大項(xiàng)目安排的事前控制重點(diǎn)。

醫(yī)療設(shè)備購置的事前論證控制主要包括：①了解目前醫(yī)院有無同類設(shè)備，避免重復(fù)購置造成浪費(fèi)，若無同類設(shè)備的應(yīng)分析醫(yī)院購置該設(shè)備的目的、用途等情況；②結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)、?？平ㄔO(shè)和人才條件等因素，考慮申請購買該設(shè)備是否合理、臨床購買理由是否充分、有無其他可供代替的方法等；③進(jìn)行申購設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測。

基本建設(shè)的事前論證控制主要包括：①醫(yī)院基本建設(shè)工程項(xiàng)目的投資決策需經(jīng)過集體決策。對改造擴(kuò)建項(xiàng)目需嚴(yán)格投資論證，可控制工程造價(jià)，降低投資決策風(fēng)險(xiǎn)。②做好事前審計(jì)，可以充分預(yù)防和避免因決策失誤造成的經(jīng)濟(jì)損失。③采取公開、公證招標(biāo)，實(shí)行選優(yōu)方案，以降低成本，創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)。

醫(yī)院所有重大項(xiàng)目安排的決策均應(yīng)認(rèn)真調(diào)查研究，經(jīng)過必要的研究論證程序，充分吸收各方面意見，并最終經(jīng)過集體決策。

2.1.3 目標(biāo)成本控制目標(biāo)成本是經(jīng)過調(diào)查研究、分析和技術(shù)測定而制定的用以評價(jià)實(shí)際成本、衡量工作效率的一種預(yù)計(jì)成本。它是開展物資、藥品等成本控制的主要方法。

醫(yī)院目標(biāo)成本控制主要包括三個(gè)方面：①費(fèi)用目標(biāo)控制。即從物資材料的計(jì)劃、采購等方面開始，嚴(yán)格控制費(fèi)用開支，嚴(yán)格健全審批手續(xù)，嚴(yán)格堅(jiān)持開支標(biāo)準(zhǔn)；②消耗目標(biāo)控制。這要從采購、倉儲(chǔ)、保管、領(lǐng)取、回收、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定，嚴(yán)格控制消耗定額，提高利用率；③運(yùn)營目標(biāo)控制，對醫(yī)院來說就是控制醫(yī)療工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)，要抓住中心環(huán)節(jié)，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)，提高質(zhì)量，減少消耗，杜絕浪費(fèi)，提高效益和效率。

2.2 事中控制方法

事中控制主要適用于經(jīng)常性的、與業(yè)務(wù)活動(dòng)密切相關(guān)的成本，包括責(zé)任成本、標(biāo)準(zhǔn)成本、定額成本控制。

2.2.1 責(zé)任成本控制醫(yī)院在明確目標(biāo)成本的基礎(chǔ)上，還需要通過建立“責(zé)任成本體系”來實(shí)現(xiàn)落實(shí)和考核。它要求在事先規(guī)定目標(biāo)時(shí)就需考慮到其責(zé)任歸屬，并借助經(jīng)濟(jì)指標(biāo)反饋、考核評價(jià)其職責(zé)履行情況?！柏?zé)任成本控制”解決的是成本管理業(yè)務(wù)中“誰來做、做什么”的問題，是成本管理體系在部門職責(zé)和崗位職責(zé)層面的分解和落實(shí)。

責(zé)任成本控制的工作主要包括：①確定責(zé)任主體，按照醫(yī)院業(yè)務(wù)分工確定相應(yīng)的責(zé)任主體，并明確在各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的主導(dǎo)部門和配合部門；②確定責(zé)任范圍，根據(jù)醫(yī)院成本項(xiàng)目劃分責(zé)任范圍；③確定考核指標(biāo)，且考核指標(biāo)應(yīng)以定量指標(biāo)為主；④確定考核評價(jià)部門，并形成系統(tǒng)的責(zé)任成本分析報(bào)告。

舉例如下：以醫(yī)院“用水成本”控制為例，某醫(yī)院根據(jù)整體經(jīng)營規(guī)劃安排2013度水費(fèi)預(yù)算500萬元，并根據(jù)職能部門的分工確定后勤總務(wù)部門作為其主要責(zé)任主體，負(fù)責(zé)全院水費(fèi)成本的控制。在績效考核中，醫(yī)院采用“水費(fèi)耗用量”作為考核指標(biāo)，并明確規(guī)定“以前兩年的平均耗用量為基數(shù)，下降金額可按照5%提取節(jié)約獎(jiǎng)金”，以此激勵(lì)后勤總務(wù)人員，提高其控制成本的積極性。

2013年，后勤總務(wù)部門通過加強(qiáng)日常節(jié)能管控，分析水資源的能耗消耗情況，充分利用可行的節(jié)能技術(shù)與手段及時(shí)查找原因，防止跑冒滴漏，減少浪費(fèi)，使全年實(shí)際運(yùn)行結(jié)果較前兩年平均耗費(fèi)金額下降了26萬元，并且總量控制在預(yù)算范圍之內(nèi)。因此，根據(jù)績效分配方案規(guī)定，2013年醫(yī)院后勤總務(wù)部門可提取26萬元的5%，即13000元作為節(jié)約獎(jiǎng)金，使后勤總務(wù)部門的節(jié)能減排積極性得到很大的提高，醫(yī)院成本也得到降低。

2.2.2 標(biāo)準(zhǔn)成本控制標(biāo)準(zhǔn)成本是指實(shí)際發(fā)生的數(shù)額通過技術(shù)分析可以相對可靠地估算出來的成本，適用于投入量與產(chǎn)出量之間有著密切的聯(lián)系的成本。利用標(biāo)準(zhǔn)成本這一特性，科室成本管理者可以根據(jù)科室項(xiàng)目的實(shí)際收入準(zhǔn)確的計(jì)算出相應(yīng)成本消耗，并通過及時(shí)準(zhǔn)確了解各種成本變動(dòng)情況、對成本變動(dòng)大的情況能夠適時(shí)分析、提出改進(jìn)措施等成本控制措施，使實(shí)際成本逐步接近標(biāo)準(zhǔn)成本，提高標(biāo)準(zhǔn)成本的管理效果。

標(biāo)準(zhǔn)成本控制的主要工作包括：①標(biāo)準(zhǔn)成本制定。制訂標(biāo)準(zhǔn)是標(biāo)準(zhǔn)成本控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不能過高或過低，應(yīng)該是切實(shí)可行的，且大部分科室通過努力能夠達(dá)到的。同時(shí)醫(yī)院要定期對標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行評審和維護(hù)，以保持標(biāo)準(zhǔn)成本的先進(jìn)性和穩(wěn)定性。②成本差異分析。通過將實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本相比較，找出差異產(chǎn)生的原因，采取相應(yīng)措施進(jìn)行控制。③抓住成本控制重點(diǎn)，找出消耗較大、或單價(jià)高、或浪費(fèi)嚴(yán)重的項(xiàng)目作為重點(diǎn)控制對象，通過分解指標(biāo)、落實(shí)責(zé)任人、績效考核等辦法抓住關(guān)鍵問題，確保降低成本目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。

以醫(yī)院“血常規(guī)檢驗(yàn)試劑成本”控制為例：①假定血常規(guī)檢驗(yàn)試劑的標(biāo)準(zhǔn)用量為9.5mL單位，標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格為4.85元/mL，產(chǎn)量為11000單位。②根據(jù)實(shí)際總用量108900 mL，實(shí)際價(jià)格4.75元/mL，計(jì)算得出成本差異：價(jià)格差異＝（4.75－4.85）×108900＝－10890（元）,數(shù)量差異＝（108900－11000×9.5）×4.85＝21340（元）試劑價(jià)格差異為負(fù)數(shù)，可以看出由于采購部門具有較強(qiáng)的議價(jià)能力，使醫(yī)院試劑成本節(jié)約10890元。但由于消耗部門的超標(biāo)準(zhǔn)的耗用，使試劑成本上升21340元，因此該醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)保持議價(jià)能力的優(yōu)勢，重點(diǎn)關(guān)注對試劑耗用量的控制。

2.2.3 定額成本控制定額成本控制是通過確定某一成本項(xiàng)目的耗費(fèi)定額來達(dá)到控制實(shí)際成本的目的。醫(yī)院可以對行政部門的辦公用品消耗進(jìn)行定額控制。如根據(jù)行政部門的工作量、人頭數(shù)和工作性質(zhì)測算行政部門合理的辦公用品領(lǐng)用量并確定為上限定額標(biāo)準(zhǔn)，從而達(dá)到控制行政成本、提升成本意識的目的。醫(yī)院還可以對消耗數(shù)量多、不能收費(fèi)的低值易耗品進(jìn)行定額控制，如根據(jù)《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》中規(guī)定的參考價(jià)格對碘酒、棉球、棉花、紗布、敷料、口罩、鞋套、繃帶、消毒液、銳器桶等低耗品進(jìn)行定額控制，促進(jìn)科室減少低值品的消耗。

2.3 事后控制方法

成本分析與考核是事后控制的主要方法，是指定期通過成本指標(biāo)的對比分析，對目標(biāo)成本的實(shí)現(xiàn)情況和成本計(jì)劃指標(biāo)的完成結(jié)果進(jìn)行的全面審核、評價(jià)，將考核結(jié)果與科室、員工的績效分配掛鉤以達(dá)到成本控制的作用。

開展事后成本分析與考核的意義如下：①有利于提高醫(yī)院的核心競爭力。運(yùn)用績效考核實(shí)施醫(yī)院成本核算，采取措施降低經(jīng)營成本，提高服務(wù)質(zhì)量，有利于形成良性的競爭機(jī)制，提高醫(yī)院的核心競爭力。②有利于提高經(jīng)濟(jì)效益?？梢酝诰騼?nèi)在潛力，充分發(fā)揮科室的主觀能動(dòng)性，有利于核算準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，變“糊涂賬”為“明白賬”；降低成本，有利于尋找新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益穩(wěn)步上升。③有利于醫(yī)院內(nèi)部管理效率的提高。為醫(yī)院人事改革、質(zhì)量管理等相關(guān)管理工作的深入拓展創(chuàng)建激勵(lì)基礎(chǔ)；為人事選拔、聘任及醫(yī)院薪酬制度的改革提供依據(jù)，成為發(fā)揮績效分配作用的重要工具。

3 全過程成本控制方法落實(shí)的必要條件

3.1 領(lǐng)導(dǎo)重視，加強(qiáng)全員成本控制意識

醫(yī)院全過程成本控制涉及醫(yī)院工作的方方面面，因此，十分需要領(lǐng)導(dǎo)層的高度重視以及全院全員的積極參與。醫(yī)院需要設(shè)立明確的職能機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)成本控制工作，清晰成本控制的職責(zé)定位，并確立成本控制的關(guān)鍵崗位，形成從上到下、全院全員互相配合的完整控制體系。同時(shí)還需要加強(qiáng)動(dòng)員宣傳，在員工中樹立全過程成本控制觀念、打消與己無關(guān)的思想，提高員工成本控制的自主性。

3.2 積極鼓勵(lì)，完善評價(jià)與激勵(lì)機(jī)制

全過程成本控制必須與醫(yī)院績效考評激勵(lì)機(jī)制相掛鉤。與片面化的成本控制不同，全過程成本控制涉及到醫(yī)院運(yùn)營過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，因而對各個(gè)環(huán)節(jié)的責(zé)任考評與激勵(lì)十分重要。為了獲得持續(xù)成本控制的動(dòng)力，醫(yī)院需要建立科學(xué)的評價(jià)和考核指標(biāo)體系，并對預(yù)算、目標(biāo)成本、標(biāo)準(zhǔn)成本、定額成本、責(zé)任成本等各類事前、事中、事后的成本進(jìn)行記錄、核算并明確規(guī)定其獎(jiǎng)懲機(jī)制，才能提高員工控制成本的積極性。

3.3 搭建平臺(tái)，強(qiáng)化財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)

隨著醫(yī)院對信息系統(tǒng)的依賴程度越來越高，全過程成本控制的落實(shí)必須依靠信息系統(tǒng)才能實(shí)現(xiàn)。建立完備通暢的財(cái)務(wù)信息平臺(tái)是醫(yī)院信息實(shí)時(shí)傳遞與共享的重要保障。借助財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)，財(cái)務(wù)部門可對所有責(zé)任科室的成本數(shù)據(jù)、信息直接采集，對醫(yī)院成本控制情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，避免出現(xiàn)成本監(jiān)控滯后、預(yù)算超支等不合理現(xiàn)象的發(fā)生。有條件的大型醫(yī)院還應(yīng)建立集成本、預(yù)算、會(huì)計(jì)、物資管理等多維度一體化的財(cái)務(wù)信息平臺(tái)，確保成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與一致，也為醫(yī)院決策層提供更好的決策依據(jù)和平臺(tái)。

[1]章志紅．X醫(yī)院成本控制改進(jìn)方案研究[D]．蘭州大學(xué)碩士學(xué)位論文，2011.

[2]霍雙梅．醫(yī)院成本控制探析[J]．財(cái)會(huì)研究，2013（4）：51-53.

[3]張曉萍．醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理與成本控制問題探析[J]．財(cái)會(huì)通訊，2014（1）：96-97.

[4]俞旭芬．新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度下醫(yī)院成本控制研究[J]．資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2013（1）：101-102.

[5]楊謝菲．建立統(tǒng)一成本核算平臺(tái)加強(qiáng)醫(yī)院成本管控[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013（32）：88-89.

R197.322

A

1672-5654（2014）11（a）-0049-02

2014-08-05）

江蘇省衛(wèi)生廳2013年度衛(wèi)生規(guī)劃財(cái)務(wù)研究項(xiàng)目獲獎(jiǎng)?wù)n題。

賁慧。