張亞奇，張振香，林蓓蕾，梅永霞，董瑞霞，謝俊房

腦卒中是危害人類健康和導致殘障的常見疾病之一，全球每年約有1 500萬新發(fā)腦卒中患者[1]，美國每年的腦卒中新發(fā)病例約為80萬[2]，我國的腦卒中發(fā)病率為36/10萬～441/10萬[3]，其造成的后遺癥會給患者帶來心理、生理上的障礙[4]，據(jù)統(tǒng)計，腦卒中患者中有75%遺留功能障礙，其中40%為重度殘障[5]。腦卒中致殘率高、死亡率高及復發(fā)率高的特點，決定了對腦卒中患者健康行為的引導是一項長期的任務(wù)[6]。由于經(jīng)濟條件及醫(yī)療資源的限制，大約80%的腦卒中患者需要出院后在家完成后續(xù)的康復和護理工作[7]，而患者對疾病知識的了解不足[8]，使其對長期康復的獲取存在一定障礙。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為腦卒中患者就診距離較近的醫(yī)療點，可幫助患者解決障礙，使其獲得長期衛(wèi)生服務(wù)。導航式服務(wù)作為一種新的照護干預(yù)模式，能夠有效解決患者障礙，從而成為越來越多的專家研究的熱點。為了能夠更好地提供理論依據(jù)，使導航式服務(wù)能夠在我國推廣，現(xiàn)將其綜述如下。

1 導航式服務(wù)概述

1.1 導航式服務(wù)的起源 1989年美國癌癥協(xié)會針對低收入人群舉行了聽證會，發(fā)現(xiàn)貧困人群的癌癥護理需求因存在明顯障礙而無法得到滿足，這些障礙包括：(1)普遍存在的財政困難；(2)后勤方面的障礙；(3)社會與文化方面的障礙。據(jù)此，F(xiàn)reeman等[9-10]1990年在紐約哈林區(qū)實施了第一個導航式服務(wù)項目。此項目的應(yīng)用使乳腺癌患者的5年生存率由39%上升至70%。自此以后，導航式服務(wù)項目在美國廣泛開展，并得到了政府、基金會和社區(qū)組織的支持。

1.2 導航式服務(wù)的定義 導航式服務(wù)最早應(yīng)用于癌癥護理，最初是一種同伴引導模型，由志愿者幫助社交及經(jīng)濟方面弱勢群體克服癌癥照護過程中所遇到的障礙[11]。2004年，F(xiàn)reeman[9]提出，導航式服務(wù)的重要功能在于使具有癌癥可疑癥狀的患者得到及時的診斷和治療。其提供的是一種助人型的支持系統(tǒng)，在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不健全的情況下，減輕患者在尋求醫(yī)療照護過程中的負擔。2011年Freeman等[12]將導航式服務(wù)由癌癥推廣至慢性病范疇，提出導航式服務(wù)為癌癥患者以及慢性病患者提供照護策略，通過消除阻礙患者早期診斷和治療中的障礙，提高弱勢群體的疾病結(jié)局。導航式服務(wù)是一種以患者為中心的醫(yī)療交付模式，并作為一種向?qū)?，促進患者在照護系統(tǒng)中能夠被及時周轉(zhuǎn)[13]，服務(wù)的實施可從發(fā)現(xiàn)異常檢測結(jié)果開始，直至疾病的結(jié)局(康復、生存或生命結(jié)束)。

提供導航式服務(wù)的人員被稱為導航員(navigator)，不同地區(qū)及項目中導航員的身份有所差別，包括執(zhí)業(yè)護士或護士、社工、健康教育者、診所工作人員、研究輔助人員等[14-17]。而在加拿大，導航員一般為具有一定臨床經(jīng)驗的護士[18]。

導航式服務(wù)的重點在于解決障礙，服務(wù)的具體內(nèi)容依賴于其發(fā)現(xiàn)的患者障礙及能夠采取的策略[19]。Freeman將導航式服務(wù)所解決的障礙歸結(jié)為5個方面，包括：(1)資金方面，多為醫(yī)療保險問題；(2)溝通方面，包括語言不通，文化差異及理解方面的問題；(3)醫(yī)療系統(tǒng)障礙，包括服務(wù)機構(gòu)聯(lián)系不緊密，患者失約等；(4)心理方面的障礙，包括恐懼心理和對醫(yī)療人員的不信任心理；(5)其他方面，包括交通等后勤問題[20]。

1.3 導航員的工作內(nèi)容 Parker等[21]將導航員提供的服務(wù)分為5類：(1)導航：包括解釋各項檢查的時間、地點和過程；詢問履行醫(yī)療預(yù)約的障礙，發(fā)現(xiàn)患者關(guān)心的問題；傾聽患者對治療的恐懼；討論下次預(yù)約時所需問的問題以及如何進行詢問。(2)促進：包括確定現(xiàn)有患者的確切位置并保證他們會履行醫(yī)療預(yù)約；協(xié)調(diào)溝通；整合信息；尋求合作。(3)維持：包括鑒別潛在需要導航服務(wù)的患者；構(gòu)建工作網(wǎng)和轉(zhuǎn)診程序；評估患者障礙解決情況。(4)記錄及評估：包括記錄導航員在提供導航式服務(wù)時的行為。(5)其他非導航式服務(wù)工作內(nèi)容。

1.4 導航式服務(wù)的內(nèi)容結(jié)構(gòu)

1.4.1 確定服務(wù)對象 導航式服務(wù)的實施一般針對的是患有單一疾病的患者[22]，并在該疾病的診斷、治療、康復等過程中有醫(yī)療方面的障礙。在確定服務(wù)對象時，可根據(jù)研究的納入標準，在患者同意的基礎(chǔ)上確定[23]，也可由醫(yī)師決定需要提供導航服務(wù)的患者類型[24]。

1.4.2 評估患者障礙 在進行干預(yù)前，導航者先跟患者進行接觸，確定患者在獲取衛(wèi)生服務(wù)方面的障礙。導航者可通過面對面或者電話的形式對患者進行訪問[25]，訪問時間根據(jù)評估內(nèi)容而定，約為30 min[26]，訪問可通過半結(jié)構(gòu)化訪談的方式進行[27]。

1.4.3 確定干預(yù)措施 訪談后對患者描述的障礙進行分類[28]或?qū)φ系K程度進行分級[25]，醫(yī)師可根據(jù)患者情況向?qū)Ш絾T提出自己的意見[24]。導航員根據(jù)患者障礙情況和本地資源，整合能夠解決患者障礙的資源與信息，制定導航措施，并確定干預(yù)的頻率和方式。

1.4.4 實施導航 導航措施制定后主要由導航員實施，也可與醫(yī)師及護士協(xié)作進行患者教育[28]等活動，在實施時指導患者與其配合，協(xié)同消除障礙。

2 社區(qū)腦卒中患者的導航式服務(wù)

導航式服務(wù)作為一項新穎而有效的消除患者獲取衛(wèi)生服務(wù)障礙的方法在美國及加拿大等地掀起了極大的研究熱潮和資金投入。

Parker等[21]的研究顯示，長期在社區(qū)居住的腦卒中患者，很難單靠自己克服融入社區(qū)環(huán)境的障礙，患者自己出院后也很少有機會了解社區(qū)活動，只是以居家看電視等被動方式排遣無聊和孤獨，提示需要對社區(qū)腦卒中患者提供社區(qū)活動的信息途徑，并幫助患者參加活動，融入社區(qū)。

在加拿大的一項研究中，Egan等[29]將導航式服務(wù)應(yīng)用于社區(qū)腦卒中患者及部分照顧者。在這項研究中，導航員為1名注冊職業(yè)治療師，其與每個患者和出席的照顧者進行1次以開放式提問為主導的訪談，探討他們近期最關(guān)心的健康保健問題。導航員將所得到的訪談信息進行整合，并制定出行動計劃。該計劃包括案例協(xié)調(diào)，為照顧者提供心理支持和健康咨詢支持，及時教育，輔導與陪伴。在這項研究中，共有35例腦卒中患者和26例照顧者，干預(yù)時間為4個月，導航員在干預(yù)時間內(nèi)給患者提供1～8次的服務(wù)，并通過電話隨時掌握干預(yù)對象的新近醫(yī)療障礙。本次干預(yù)的結(jié)果表明，社區(qū)導航式服務(wù)能夠使患者更好地重返社會。

美國研究者Claiborne[30]對腦卒中患者進行了為期3個月的綜合協(xié)調(diào)干預(yù)，干預(yù)由1名具有碩士學位的社會工作者提供，其提供的服務(wù)包括：(1)心理健康評估和危機干預(yù)，1～2次簡單的咨詢服務(wù)和相關(guān)建議；(2)心理社會評估，教育，幫助和建議；(3)服務(wù)需求評估，服務(wù)協(xié)調(diào)，幫助和服務(wù)倡導；(4)對患者自我護理活動依從性的回顧、修訂、加強，問題解決及咨詢；(5)監(jiān)控患者護理過程；(6)針對患者的問題向照顧者進行健康教育，提供簡單的患者/照顧者咨詢，對于照顧者所需要的支持進行評估和咨詢，并提供建議。這項研究共有33名腦卒中患者參加，在出院時被隨機分為干預(yù)組和對照組，兩組都接受常規(guī)后續(xù)治療，而干預(yù)組還另外接受綜合協(xié)調(diào)干預(yù)。這項研究中的綜合協(xié)調(diào)干預(yù)過程與導航式服務(wù)內(nèi)容相符，并在Manderson等[31]對于導航者角色的系統(tǒng)綜述中作為一項導航式服務(wù)研究被納入。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的醫(yī)療利用率得到了提高，并能夠節(jié)省花費。

3 導航式服務(wù)的優(yōu)點

3.1 以患者為中心 導航式服務(wù)是以患者為中心[11]的一種新的服務(wù)模式，導航的目的是使患者能夠從復雜的衛(wèi)生保健系統(tǒng)中及時轉(zhuǎn)入下一步診治。在這個服務(wù)過程中以個體患者為服務(wù)對象，考慮每一位患者的醫(yī)療障礙并有針對性地給予解決措施。

3.2 促進醫(yī)患溝通 導航員的角色之一是陪同患者出席預(yù)約，輔導患者就其所關(guān)心的醫(yī)療問題進行詢問，及教育患者如何進行詢問，從而使患者在其他醫(yī)療工作者面前明確自己的問題[29]；有時導航員代替患者進行詢問，使患者能夠更便捷地得到自己想要的信息，也使醫(yī)患溝通更加有效。

3.3 促成患者健康行為 在導航式服務(wù)中，健康教育也是一個重要方面。導航員會根據(jù)患者目前所處的健康狀況，對患者進行針對性的教育及輔導，使患者能夠采取健康行為，避開危險因素，維持健康。

3.4 整合衛(wèi)生保健系統(tǒng) 為了避免患者得不到連續(xù)的照護，導航式服務(wù)在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中起到提供無縫連接[11]的作用，把分散的衛(wèi)生保健機構(gòu)聯(lián)系起來，通過指引作用促進患者及時得到進一步照護，確保患者的照護過程能夠連續(xù)進行下去。

4 導航式服務(wù)在我國的應(yīng)用啟示

導航式服務(wù)由美國發(fā)展而來，目前國內(nèi)還沒有在這一方面進行研究，而社區(qū)腦卒中患者因認知、肢體、語言等方面的后遺癥，急需導航員為患者在社區(qū)康復時期給予引導，使患者出院后能夠及時進行社區(qū)康復，持續(xù)促進患者健康。但就我國的社區(qū)體系而言，導航式服務(wù)的引入需要在以下方面進行本土化改進。

4.1 導航員的角色可由社區(qū)護士承擔 我國社區(qū)護士的角色主要以二級預(yù)防角色為主，其中家訪是工作內(nèi)容之一[32-33]。家訪過程中，社區(qū)護士能夠及時了解本社區(qū)患者的情況，且社區(qū)護士熟悉本地醫(yī)療系統(tǒng)和相關(guān)資源，具備醫(yī)療知識和技能，能夠為社區(qū)腦卒中患者提供導航式服務(wù)。但導航式服務(wù)是一種新的模式，需要對社區(qū)護士進行導航員的職責和工作內(nèi)容的相關(guān)培訓。

4.2 將導航式服務(wù)融入連續(xù)護理中 導航式服務(wù)為患者解除醫(yī)療障礙，讓患者能夠及時接受醫(yī)療服務(wù)，可將其融入連續(xù)護理程序中。連續(xù)護理的目的在于讓患者能夠得到不間斷的護理，而導航式服務(wù)也以醫(yī)療無縫隙為目的，以導航式服務(wù)為引導進行連續(xù)護理，讓患者能夠在醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間及時轉(zhuǎn)換，獲得不間斷無延遲的服務(wù)，且導航式服務(wù)能夠拓寬服務(wù)范圍，顧及患者生理、心理、社會等各個方面，讓患者更好地獲得醫(yī)療服務(wù)。

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