譚群英 馮道得

（1玉溪市中醫(yī)醫(yī)院 云南玉溪 653100；2水富縣人民醫(yī)院 云南水富 657800）

據(jù)有關(guān)普查資料表明，肛門直腸疾病的發(fā)病率為59.1%，其中痔的發(fā)病率占肛門直腸疾病總?cè)藬?shù)87.25%，混合痔是人群中常見病和多發(fā)病，經(jīng)保守治療無效時(shí)往往需考慮手術(shù)治療［1］。術(shù)后疼痛是混合痔術(shù)后常見并發(fā)癥，由于解剖因素的特殊性，加之手術(shù)刺激、術(shù)后排便及換藥的反復(fù)刺激等因素使痔術(shù)后疼痛劇烈，不僅給患者帶來嚴(yán)重痛苦及精神負(fù)擔(dān)，而且還影響創(chuàng)面的生肌愈合，成為術(shù)后急需解決的難題之一。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛主要方法有：應(yīng)用止痛藥物、針灸、自控鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、心理干預(yù)、長效止痛劑、外用藥物等，總之術(shù)后鎮(zhèn)痛方法較多，療效不一，各有其優(yōu)劣勢(shì)［2］?，F(xiàn)將我科2013年1月至2013年12月100例混合痔手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，每組各50例，治療組手術(shù)結(jié)束時(shí)在切口周圍皮下組織點(diǎn)狀注射低濃度亞甲藍(lán)利多卡因合劑10mL，對(duì)照組手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后每日換藥時(shí)加用吲哚美辛栓100 mg塞肛，對(duì)兩組療效作對(duì)比分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 選擇我科2013年1月至2013年12月混合痔手術(shù)患者100例，男52例，女48例，年齡18～65歲，平均38.9歲，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。排除肛周化膿性感染及嚴(yán)重心、腦、腎疾病及傳染病患者。將兩組患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，兩組在年齡、性別、病程、病種方面比較無顯著差異性，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后完善術(shù)前理化檢查，排除手術(shù)禁忌證，均由肛腸?？漆t(yī)師在骶麻下行“混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、內(nèi)痔硬化劑注射術(shù)”，術(shù)后均常規(guī)預(yù)防感染及止血治療；調(diào)理大便，避免用力努掙排便；每日用1∶10的院內(nèi)制劑痔爽靈洗劑坐浴5～10 min后，每日給予院內(nèi)制劑五黃消痔軟膏換藥、復(fù)方角菜酸酯栓1粒塞肛。

治療組：手術(shù)結(jié)束時(shí)在切口周圍皮下組織點(diǎn)狀注射低濃度亞甲藍(lán)利多卡因合劑10mL（2%亞甲藍(lán)1mL＋2%利多卡因4mL＋生理鹽水5mL）。

對(duì)照組：手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后每日換藥時(shí)加用吲哚美辛栓100mg塞肛。

1.3 觀察指標(biāo) 疼痛標(biāo)準(zhǔn)參照1992年全國肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的疼痛標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ度：術(shù)后肛門輕度疼痛，不必處理者；Ⅱ度：肛門疼痛，無明顯痛苦表情，服一般止痛藥物可緩解；Ⅲ度：肛門疼痛較重，有痛苦表情，需用哌替啶、嗎啡等藥方能止痛。

1.4 結(jié)果 對(duì)照組1例患者因胃腸道反應(yīng)較明顯退出臨床觀察。兩組術(shù)后疼痛程度比較參見表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較［n（%）］

治療組有效病例47例，有效率84%，對(duì)照組有效病例38例，有效率76%，兩組比較，P＜0.05，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2 討 論

由于肛腸病手術(shù)部位的特殊性，肛門周圍血管神經(jīng)比較豐富，齒狀線下受體神經(jīng)支配，對(duì)痛覺極為敏感。加之術(shù)后換藥及排便直接刺激和污染傷口，使得術(shù)后疼痛極為明顯，肛腸病術(shù)后肛門疼痛已經(jīng)成為嚴(yán)重影響患者臨床預(yù)后的重大問題，而且疼痛通常要持續(xù)5～7d后才開始逐漸減輕，近幾年來肛腸病手術(shù)由于手術(shù)方法的不斷改進(jìn)、微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，以及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，已使術(shù)后疼痛有所改善，但仍存在療效不確切或副作用較大等問題，術(shù)后疼痛的藥物干預(yù)時(shí)間，多在術(shù)后24～48h，而一般的局麻藥和鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛時(shí)間很難達(dá)到此時(shí)限［2］。而亞甲藍(lán)藥物因其直接阻滯疼痛傳導(dǎo)而具有持久長效的止痛作用，故術(shù)后注射亞甲藍(lán)止痛已在肛腸病術(shù)后得到了較為廣泛的應(yīng)用，大大減輕了患者的痛苦［3］。以往報(bào)道的復(fù)方亞甲藍(lán)注射液大多為亞甲藍(lán)2mL＋2%利多卡因5mL＋0.75%鹽酸布比卡因5mL，有些還加入了地塞米松2mL，鹽酸腎上腺素2～3滴，亞甲藍(lán)具有較強(qiáng)的神經(jīng)親和性，可直接阻滯疼痛的傳導(dǎo)，同時(shí)有可逆性的損害神經(jīng)髓質(zhì)作用，持續(xù)時(shí)間2～3周，故亞甲藍(lán)組成的配方具有持續(xù)長效的止痛作用，但亞甲藍(lán)出現(xiàn)麻醉作用前有2～4h的潛伏期，稱為初弱期，此時(shí)可感到肛門傷口周圍燒灼樣疼痛，而利多卡因、布比卡因等中長效麻醉藥由于其作用快，對(duì)神經(jīng)末梢通透性強(qiáng)，起效與維持時(shí)間約2～6h，填補(bǔ)了亞甲藍(lán)鎮(zhèn)痛初弱期，二者的麻醉止痛作用正好可緩解注射亞甲藍(lán)后尚未發(fā)揮作用時(shí)所引起的灼痛感，此配方使藥物相輔相成，達(dá)到較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，所以一直在肛腸病術(shù)后得到較廣泛的應(yīng)用［4～6］。

術(shù)后亞甲藍(lán)肛周注射雖然可起到良好的鎮(zhèn)痛作用，但是，我們也絕不能因此而忽視藥物的毒副作用及不良反應(yīng)：如果應(yīng)用不當(dāng)也可引起一些并發(fā)癥，亞甲藍(lán)具有很強(qiáng)的神經(jīng)毒性，而且濃度越高，毒性作用越大，高濃度的亞甲藍(lán)尚可造成運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的損傷，曾經(jīng)有報(bào)道過高的濃度可出現(xiàn)肛門感覺末梢神經(jīng)損害使感覺減退，肛門麻木，便意降低，排便困難［7］，甚至影響肛門括約肌功能，引起稀便失控，我科曾出現(xiàn)2例老年患者術(shù)后注射高濃度復(fù)方亞甲藍(lán)合劑（亞甲藍(lán)2mL＋2mL布比卡因＋2mL利多卡因）后出現(xiàn)肛門不完全性失禁，術(shù)后2～3個(gè)月方逐漸恢復(fù)；也有過敏反應(yīng)、局部組織壞死等副作用的報(bào)道［8］；布比卡因注射液的毒副作用也應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視，布比卡因毒性較利多卡因大4倍，心臟毒性尤應(yīng)注意，其引起循環(huán)衰竭和驚厥比值較小心臟毒性癥狀出現(xiàn)較早，往往循環(huán)衰竭與驚厥同時(shí)發(fā)生，過量或誤入血管可產(chǎn)生嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，一旦發(fā)生心肌毒性幾無復(fù)蘇希望。為盡量避免藥物的毒副作用及不良反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，我科近年來使用低濃度亞甲藍(lán)利多卡因合劑10mL（2%亞甲藍(lán)1mL＋2%利多卡因4mL＋生理鹽水5mL）于傷口周圍皮下點(diǎn)狀注射，經(jīng)臨床觀察也能起到很好的止痛效果，且不會(huì)增加毒副作用及不良反應(yīng)的幾率。將亞甲藍(lán)濃度降為0.1%～0.2%，因藥量的減少使止痛時(shí)間有所縮短，術(shù)后作用時(shí)間約為7～10d左右，通過觀察發(fā)現(xiàn)7～10d后痔核已基本脫落、創(chuàng)面已逐漸修復(fù)，術(shù)后疼痛高峰期基本過去，所以已達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。但是，術(shù)后注射亞甲藍(lán)利多卡因合劑一定要正規(guī)操作，亞甲藍(lán)的配伍濃度一定要合適，應(yīng)該盡量用0.1%～0.2%的低濃度；注射時(shí)以創(chuàng)面基底表淺浸潤為宜，切忌注射過深，注射前一定要先回吸，防止藥液直接注入血管內(nèi)；注射量以創(chuàng)面呈淡藍(lán)色為最佳，每個(gè)創(chuàng)面注射約1～2mL為宜，切忌過量注射，以免局部壞死；注射后要注意觀察，一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)，如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，一定要立即搶救，加快輸液速度，維持有效循環(huán)血量，吸氧。術(shù)后注意交代患者因藥物的吸收可能致初次尿液呈淡藍(lán)色，少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)尿道燒灼痛，以免患者緊張焦慮，造成不必要的糾紛。

吲哚美辛是一種非水楊酸類的非甾體類抗炎藥，具有明顯的消炎解熱、鎮(zhèn)痛作用，因其良好的止痛和解熱效果而廣泛應(yīng)用與臨床治療中，作為肛門直腸給藥的吲哚美辛栓因其快速的止痛效果及低廉的價(jià)格同時(shí)又可減少服藥所帶來的胃腸道反應(yīng)，含有吲哚美辛成分的痔瘡栓的使用有增加趨勢(shì)，而廣泛應(yīng)用于肛腸病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，其鎮(zhèn)痛作用也得到了廣大醫(yī)生及患者的認(rèn)可，但其副作用也屢有發(fā)生，在我科術(shù)后患者使用吲哚美辛栓止痛治療的同時(shí)，就出現(xiàn)了近十例不良反應(yīng)，概括：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。頭痛，血壓升高，眩暈，四肢無力，一過性耳鳴、耳聾等，一般無需處理，停藥后多可消失［9］；②過敏反應(yīng)。用藥后可引起皮膚瘙癢，蕁麻疹，結(jié)節(jié)性紅斑，口周、舌頭和四肢麻木等，我科曾發(fā)生過一例嚴(yán)重過敏性休克的病例，過敏反應(yīng)發(fā)生迅速，塞肛后約5min患者即出現(xiàn)心悸、呼吸困難、并發(fā)喉頭水腫，立即積極抗過敏治療并從肛內(nèi)盡量清除殘留藥物后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。③消化系統(tǒng)。肛門直腸給藥雖然可減少服藥所帶來的胃腸道的明顯刺激，但部分患者仍有惡心嘔吐腹脹腹痛食欲減退等胃腸道反應(yīng)，甚至有引起直腸黏膜糜爛和潰瘍出血的危險(xiǎn)，也增加了誘發(fā)胃黏膜糜爛和潰瘍出血的幾率，我科曾有肛瘺術(shù)后長期使用吲哚美辛栓后發(fā)生一例直腸應(yīng)激性潰瘍出血病例。④其它反應(yīng)。粒細(xì)胞減少，溶血性或再生障礙性貧血，紫癜，呼吸困難，誘發(fā)哮喘發(fā)作；誘發(fā)和加重腎功能不全，以上不良反應(yīng)雖有報(bào)道但較少見。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該藥的認(rèn)識(shí)，充分考慮其不良反應(yīng)和毒副作用，合理的用藥。直腸給藥應(yīng)考慮對(duì)腸黏膜的刺激性，應(yīng)注意劑量及用藥時(shí)間，以每次不超過100mg、每日1次、用藥時(shí)間不超過7～10d為宜［10］。

從本臨床應(yīng)用的的結(jié)果看，術(shù)后在切口周圍皮下組織點(diǎn)狀注射低濃度的亞甲藍(lán)利多卡因合劑即可達(dá)到術(shù)后較滿意的鎮(zhèn)痛效果，二者配伍彼此互補(bǔ)，快速而持久的起到術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，不僅減少藥物劑量，又可減少藥物的毒副作用，是一種安全可靠、費(fèi)用低廉、易于操作的治療方法，值得在肛腸病術(shù)后推廣應(yīng)用。

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