李華 陳云超

（廣西醫(yī)科大學(xué)一附院手術(shù)室 廣西南寧 530021）

老年手術(shù)患者由于體質(zhì)弱，術(shù)后活動(dòng)能力較中青年差，而且皮膚質(zhì)量相對(duì)下降，結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后多需要禁食，營養(yǎng)狀態(tài)較差，圍手術(shù)期發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)較大。體溫異常能夠引起患者皮膚循環(huán)障礙，影響皮膚質(zhì)量，增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［1］，本文就老年結(jié)直腸手術(shù)患者圍手術(shù)期體溫異常對(duì)壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響進(jìn)行研究，為老年手術(shù)患者圍手術(shù)期皮膚護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2011年1月至2013年7月我院全麻結(jié)直腸手術(shù)老年患者325例，男172例，女153例，年齡65～82歲，平均72±11.9歲，其中升結(jié)腸手術(shù)72例，降結(jié)腸手術(shù)61例，橫結(jié)腸手術(shù)94例，乙狀結(jié)腸手術(shù)59例，其他手術(shù)39例，并排除合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、皮膚病、免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病、營養(yǎng)障礙及術(shù)前體溫異?；颊摺０大w溫差異分為術(shù)中低體溫、術(shù)中正常體溫、術(shù)后低體溫、術(shù)后高體溫、術(shù)后正常體溫5個(gè)組。

1.2 體溫監(jiān)測方法 患者體溫監(jiān)測采用腋窩溫度，患者術(shù)前每日清晨及下午3點(diǎn)測量體溫，患者手術(shù)入室后測量體溫，術(shù)中每30min監(jiān)測體溫1次，患者返回病房后即刻測量體溫，體溫異?；颊呙啃r(shí)測量體溫1次。

1.3 體溫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者體溫低于36℃為低體溫，體溫36～37.5℃為正常體溫，術(shù)后體溫高于37.5℃為高體溫。

1.4 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)前及術(shù)后3d進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，出院前統(tǒng)計(jì)患者壓瘡發(fā)生情況。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用Barden評(píng)分系統(tǒng)，包括6個(gè)方面內(nèi)容，感知、潮濕、活動(dòng)能力、營養(yǎng)、摩擦力及剪切力，每個(gè)條目4個(gè)評(píng)分等級(jí)，累計(jì)加分，分值越低，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。壓瘡的診斷及分級(jí)按美國護(hù)理學(xué)會(huì)壓瘡分類標(biāo)準(zhǔn)［2］，其受壓后皮膚無破損，但有持續(xù)存在的皮膚紅斑，30min無消退為Ⅰ期；表皮發(fā)生脫失，水泡或潰瘍但較表淺，皮膚損害不超過真皮層為Ⅱ期；皮膚損害累及真皮層全層為Ⅲ期；皮膚損害累計(jì)皮下組織，甚至深及筋膜、骨膜及肌肉等深部組織為Ⅳ期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年結(jié)直腸手術(shù)患者壓瘡發(fā)生情況 325例老年結(jié)直腸手術(shù)患者圍手術(shù)期發(fā)生壓瘡12例，壓瘡發(fā)生率為3.69%，其中Ⅰ期壓瘡9例，Ⅱ期壓瘡3例。

2.2 術(shù)中體溫對(duì)壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響 術(shù)中正常體溫組與術(shù)中低體溫組患者術(shù)前Barden評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3d術(shù)中低體溫組患者Barden評(píng)分低于術(shù)中正常體溫組（P＜0.05），住院期間術(shù)中低體溫組患者壓瘡發(fā)生率高于術(shù)中正常體溫組（P＜0.05），見表1。

2.3 術(shù)后體溫對(duì)壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響 術(shù)后正常體溫組、術(shù)后低體溫組、術(shù)后高體溫組患者術(shù)前Barden評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后低體溫組及術(shù)后高體溫組術(shù)后3dBarden評(píng)分低于術(shù)后正常體溫組（P＜0.05），住院期間壓瘡發(fā)生率高于術(shù)中正常體溫組（P＜0.05），見表2。

表1 術(shù)中不同體溫組別Barden評(píng)分及壓瘡發(fā)生率比較

表2 不同組別Barden評(píng)分及壓瘡發(fā)生率比較

3 討 論

壓瘡是長期臥床患者常見的皮膚并發(fā)癥，多由于局部皮膚及皮下組織受壓，引起循環(huán)障礙并發(fā)組織損害，嚴(yán)重者可引起深部組織的壞死，也是圍手術(shù)期常見的護(hù)理并發(fā)癥之一。老年人皮膚質(zhì)量下降，而且老年人術(shù)后活動(dòng)能力下降，容易造成組織受壓，是術(shù)后發(fā)生壓瘡的高危人群［3］，在對(duì)本組老年結(jié)直腸手術(shù)患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，老年結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生壓瘡的比例約為3.69%，其中以Ⅰ期壓瘡壓瘡為主。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，老年結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生壓瘡與術(shù)中及術(shù)后體溫異常具有明顯相關(guān)性［4］，術(shù)中、術(shù)后低體溫及術(shù)后高體溫患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)較大。壓瘡的發(fā)生與局部皮膚的質(zhì)量和外界因素相關(guān)，如皮膚營養(yǎng)、皮膚潮濕以及局部摩擦力等因素有關(guān)，但是其本質(zhì)原因是局部組織循環(huán)障礙，引起局部組織灌注不足或代謝產(chǎn)物聚集，導(dǎo)致組織損害。在低體溫時(shí)，局部組織毛細(xì)血管網(wǎng)收縮，引起局部組織灌注不足，甚至血流淤滯，導(dǎo)致局部的組織缺血缺氧，引起炎性介質(zhì)及氧自由基的大量釋放，引起血管內(nèi)皮及細(xì)胞膜損傷，導(dǎo)致局部組織損傷，引起壓瘡的發(fā)生。而體溫過高時(shí)，能夠引起局部組織高代謝狀態(tài)，引起酸性代謝產(chǎn)物聚集，毛細(xì)血管括約肌功能障礙，最終導(dǎo)致組織循環(huán)障礙及灌注不足，而且高體溫時(shí)出汗容易引起皮膚潮濕，移動(dòng)時(shí)摩擦力增加，在皮膚受壓、摩擦及剪切力增加時(shí)發(fā)生壓瘡。

結(jié)直腸手術(shù)患者由于多需要開放腹腔，術(shù)中熱量散失較快，而且腹腔沖洗時(shí)如果沖洗液溫度過低，也容易引起熱量的大量散失，引起術(shù)中及術(shù)后低體溫的發(fā)生。而且大部分腹部手術(shù)需要全麻，全麻時(shí)患者下丘腦體溫中樞的體溫平衡點(diǎn)下調(diào)，也能導(dǎo)致中樞性低體溫［5］，如果術(shù)中患者保溫措施不當(dāng)，可能導(dǎo)致術(shù)中低體溫的發(fā)生，術(shù)后低體溫多與術(shù)后保溫措施不當(dāng)以及術(shù)后輸注溫度過低的液體有關(guān)，術(shù)前皮膚消毒及手術(shù)室的空氣層流也容易引起患者熱量的快速散失。因此要加強(qiáng)患者的術(shù)中及術(shù)后保溫措施，避免長時(shí)間暴露患者身體，術(shù)中避免應(yīng)用涼鹽水沖洗腹腔，術(shù)中及術(shù)后避免輸注溫度過低的液體，而且對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長的患者，術(shù)中要注意監(jiān)測體溫，及時(shí)采取措施，避免術(shù)中低體溫的發(fā)生［6］。術(shù)后要注意監(jiān)測體溫，尤其麻醉復(fù)蘇期間，注意對(duì)患者體溫的觀察。術(shù)后高體溫多與術(shù)后感染有關(guān)，術(shù)后吸收熱一般維持在37.5℃左右，術(shù)后持續(xù)高熱多與術(shù)后手術(shù)部位或肺部感染有關(guān)。術(shù)中及術(shù)后過程要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)切口、呼吸道及泌尿道管理，避免感染的發(fā)生［7］。發(fā)熱患者也要采取合適的降溫措施，避免過度降溫導(dǎo)致體溫不升，加重患者的皮膚損害。

研究結(jié)果顯示，老年結(jié)直腸手術(shù)患者圍手術(shù)期壓瘡的發(fā)生與低體溫、高體溫等體溫異常有關(guān)，因此在術(shù)中及術(shù)后要注意對(duì)患者進(jìn)行體溫監(jiān)測，采取合理的保溫措施，避免術(shù)中及術(shù)后體溫異常，降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］李華，陳云超.腹部手術(shù)患者術(shù)后壓瘡危險(xiǎn)因素分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（28）：147-149.

［2］Delistja.Rehabilitation medicine：Principles and practice［M］.3ed.philadelphia：Lip pincott-rave，1998：1057-1079.

［3］徐博媛，顏春銘，郭海玲，等.術(shù)中壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)及預(yù)防護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（16）：2474-2475.

［4］馮建萍.活體肝移植患者術(shù)中體溫的維持及壓瘡的預(yù)防［J］.江蘇醫(yī)藥，2006，32（9）：896.

［5］徐啟明，李文碩.主編.臨床麻醉學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.168-169.

［6］王久峰，王欣然，岳鵬，等.外科病人圍術(shù)期壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及其危險(xiǎn)因素分析［J］.護(hù)理研究，2009，23（3）：590-592.

［7］謝小燕，劉雪琴，徐世元.外科術(shù)后患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素分析［J］.解放軍護(hù)理雜志，2006，23（5）：4-6.