杜永紅 金黑鷹 洪艷燕 李雯 吳寶華 王玲麗 王小峰 吳崑嵐 章蓓

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 全國肛腸醫(yī)療中心 江蘇南京 210001）

腹膜外乙狀結(jié)腸造口可以降低造口旁疝、造口脫垂等造口的并發(fā)癥［1］，Lian等［2］對1071例腹膜外乙狀結(jié)腸造口和腹膜外乙狀結(jié)腸造口患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，腹膜外造口可以明顯降低術(shù)后造口旁疝，而且造口梗阻和脫垂等并發(fā)癥并沒有明顯增加。隨著腹腔鏡直腸癌手術(shù)的廣泛應(yīng)用，在腹腔鏡下進行腹膜外造口有一定的困難，而且醫(yī)生擔(dān)心腹膜外造口后病人會發(fā)生造口缺血、造口壞死可能，另外由于造口的側(cè)腹膜關(guān)閉不全，可能有發(fā)生小腸疝的可能，因此許多醫(yī)生選擇進行腹膜內(nèi)造口，但是腹膜內(nèi)造口后造口脫垂、造口旁疝等并發(fā)癥有增多的趨勢。Hamada等［3］應(yīng)用腹腔鏡腹膜外造口，應(yīng)用CT隨訪腹膜內(nèi)造口造口旁疝發(fā)生率明顯增高，作者認為腹腔鏡腹膜外造口可以減少術(shù)后患者造口旁疝的發(fā)生。Akamoto等［4］采用一個特殊拉鉤，這樣進行造口就比較容易。南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院從2011年7月至2012年7月進行腹腔鏡下腹膜外與腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口隨機對照研究，對兩組18例手術(shù)患者的臨床并發(fā)癥進行隨訪。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年7月至2012年7月南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肛腸中心36例低位直腸癌行腹腔鏡下腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，其中男16例、女20例，平均年齡61.5±12.8歲，術(shù)前3例行新輔助放化療。確定行腹腔鏡直腸癌腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)，患者術(shù)前隨機分為腹膜外造口組和腹膜內(nèi)造口組各18例，兩組性別、年齡構(gòu)成比方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究方案獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者進行了知情同意。

1.2 造口制作方法 腹膜內(nèi)造口按照常規(guī)造口方法完成［5］。

腹膜外造口方法：完全游離直腸后，從乙狀結(jié)腸中段切斷乙狀結(jié)腸，游離近端結(jié)腸使乙狀結(jié)腸近端無張力可以達到腹壁，開始制作腹膜外隧道：在側(cè)腹膜預(yù)造口處游離3～4cm隧道，作為腹膜外隧道的內(nèi)開口，以無損傷鉗鉗夾作為標(biāo)記；在預(yù)造口處做一個直徑2cm圓形切口，切除皮膚及皮下組織，“十”形切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，離斷約0.5cm腹直?。ㄈ绻怪奔〖±w維不是很強者不離斷），以Kocher鉗鈍性分離腹膜至腹膜外隧道內(nèi)開口，擴大隧道至2～3指；將近端乙狀結(jié)腸從隧道中拖出，縫合結(jié)腸與側(cè)腹膜之間間隙1～2針，縫合腹直肌前鞘和腸壁之間間隙，手術(shù)結(jié)束后外翻縫合腸壁與皮膚。

1.3 觀察指標(biāo) 在院期間密切觀察造口狀況，患者出院后在造口門診定期復(fù)查和隨訪。記錄患者年齡、性別、BMI、腫瘤分期、造口時間、造口早期和后期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料以率表示、以χ2檢驗或精確檢驗，計量資料以范圍和中位數(shù)表示，以student-t檢驗進行比較。

1.5 結(jié)果 所有患者得到隨訪，隨訪時間16～28個月（中位數(shù)19個月），腹膜外造口患者1例將乙狀結(jié)腸近端拖出后發(fā)現(xiàn)腸壁血供較差，遂改行腹膜內(nèi)造口，術(shù)后該患者造口無缺血并發(fā)癥。兩組各有1例術(shù)后造口血供障礙，行造口重建手術(shù)。術(shù)后兩組患者情況和造口并發(fā)癥見表1。

表1 腹腔鏡乙狀結(jié)腸造口患者隨訪結(jié)果

2 討 論

盡管低位保肛手術(shù)得到了非常廣泛的應(yīng)用，但是腹會陰聯(lián)合切除＋永久性結(jié)腸造口仍然是約10%～20%患者的選擇，造口是否存在并發(fā)癥是影響患者生活質(zhì)量的一個重要因素［6、7］。以前許多研究表明腹膜外乙狀結(jié)腸造口可以降低患者術(shù)后發(fā)生造口旁疝、造口脫垂等造口的并發(fā)癥，而且在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用［2、8］。腹腔鏡直腸癌腹會陰聯(lián)合切除在臨床上使用越來越廣泛［9、10］，本組腹膜外造口手術(shù)平均時間為25min而腹膜內(nèi)造口也需要15 min，僅僅增加10min手術(shù)時間，對患者預(yù)后不會造成影響，手術(shù)時間與文獻報道類似［3、4］。從早期并發(fā)癥來講，腹腔鏡腹膜外造口與腹膜內(nèi)造口在造口缺血壞死、造口出血類似，兩組各有1例患者5～6d因為術(shù)后造口缺血發(fā)生造口回縮而行再次手術(shù)治療，其原因可能與造口腸段發(fā)生血栓導(dǎo)致造口逐漸缺血導(dǎo)致壞死、回縮。行腹膜外造口后患者造口水腫的發(fā)生明顯高于腹膜內(nèi)造口者，其原因可能是腸管在隧道中壓迫導(dǎo)致回流不暢而發(fā)生造口水腫。本組33%（6／18）發(fā)生造口水腫，因此術(shù)后第一天開始使用兩件式造口袋以便于觀察，每班嚴密觀察造口黏膜的顏色以了解血運情況，有無缺血、出血等，及時給予對癥處理。根據(jù)造口的手術(shù)方式，造口底盤的裁剪大小要適合，在腹膜外造口發(fā)生水腫及時更換造口底盤，底盤大于實際測得的3～5mm為宜，以減少對造口水腫的影響，在術(shù)后2周左右能自行恢復(fù)。

進行腹膜外造口最主要的目的是降低術(shù)后后期的一些并發(fā)癥如造口旁疝、造口脫垂、造口回縮等，本組總體的遠期并發(fā)癥的發(fā)生率腹膜外造口低于腹膜內(nèi)造口。腹膜外造口患者無遠期并發(fā)癥發(fā)生，但是腹膜內(nèi)造口患者中，有2例患者發(fā)生造口旁疝、1例患者發(fā)生造口脫垂，兩組之間差異有顯著意義。

腹腔鏡腹膜外造口的方法操作較簡單、安全，不增加手術(shù)并發(fā)癥，后期造口并發(fā)癥明顯少于腹膜內(nèi)造口。因此，對在腹腔鏡下進行腹膜外造口及腹膜內(nèi)造口并發(fā)癥的發(fā)生情況進行觀察、研究，有利我們更好的為患者提供更優(yōu)質(zhì)的?？谱o理，提高患者的生活質(zhì)量。同時，不斷地有計劃的隨訪遠期的并發(fā)癥，將有利于進一步歸納、總結(jié)。

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