楊洪勝 肖代順 呂啟生 孫應(yīng)中

（重慶市開(kāi)縣人民醫(yī)院麻醉科 重慶開(kāi)縣 405400）

腹腔鏡技術(shù)在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用對(duì)麻醉的實(shí)施和管理的要求逐步提高，我院近年來(lái)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉代替全身麻醉，取得較滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在腹腔鏡下行直腸癌手術(shù)ASAI～I(xiàn)I級(jí)直腸癌患者52例。年齡43～75歲，體質(zhì)量44～83kg，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各26例，兩組患者年齡、手術(shù)時(shí)間和輸液量及種類無(wú)明顯差異。兩組均排除有精神疾病患者，實(shí)驗(yàn)組排除血小板低于70×109／L的患者，應(yīng)用過(guò)低分子肝素、華法林、氯吡格雷等抗凝劑的患者及脊柱有畸形的患者，應(yīng)避免硬膜外麻醉［1］。

1.2 麻醉方法 術(shù)前用藥：兩組均肌肉注射阿托品0.5mg。實(shí)驗(yàn)組：行T11～12椎間隙穿刺向頭側(cè)置管3～4cm，硬膜外注入2%利多卡因，麻醉平面T8～L2。首次總有效劑量平均13mL。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.06mg／kg，芬太尼0.1mg，維庫(kù)溴銨0.08mg／kg，丙泊酚1～2mg／kg誘導(dǎo)插管。丙泊酚靜脈持續(xù)泵注，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨、芬太尼、吸入1%～3%七氟醚維持麻醉，硬膜外間斷注入2%利多卡因。機(jī)控呼吸，VT10～12mL／kg，頻率12～14次／min，I∶E為1∶2。對(duì)照組僅采用靜吸復(fù)合全麻，誘導(dǎo)同實(shí)驗(yàn)組，術(shù)中丙泊酚靜脈持續(xù)泵注，間斷靜注維庫(kù)溴銨、芬太尼、吸入1%～3%七氟醚維持麻醉。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 分別在氣腹前及氣腹后1、2、3h和術(shù)畢記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、氣道壓（Paw）、呼氣末 CO2分壓（PETCO2）。記錄兩組患者蘇醒時(shí)間（呼之睜眼時(shí)間）、拔管時(shí)間、回答問(wèn)題切題時(shí)間、有無(wú)蘇醒期煩躁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0版醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HR、MAP的比較 對(duì)照組HR在氣腹后各時(shí)點(diǎn)均明顯升高，與氣腹前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組HR在氣腹后各時(shí)點(diǎn)無(wú)明顯變化。對(duì)照組MAP在氣腹后各時(shí)點(diǎn)均明顯升高，與氣腹前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組MAP在氣腹后各時(shí)點(diǎn)雖有升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1、表2。

2.2 蘇醒時(shí)間、蘇醒質(zhì)量的比較 對(duì)照組呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、回答問(wèn)題切題時(shí)間明顯長(zhǎng)于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組術(shù)后煩躁與實(shí)驗(yàn)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。兩組患者Paw、PETCO2均升高。

表1 氣腹前、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患者HR變化情況的比較（±s）

表1 氣腹前、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患者HR變化情況的比較（±s）

組別HR（次／min）氣腹前 術(shù)中0.5h 術(shù)中1h 術(shù)中2h 術(shù)中3h 術(shù)畢對(duì)照組（n＝26） 75.6±7.2 125.52±15.2 91.3±8.7 103.4±4.9 106.7±7.2 108.5±13.6實(shí)驗(yàn)組（n＝26） 76.8±5.3 78.3±13.67 82.4±8.5 83.6±9.2 85.1±14.3 86.9±12.7 t 0.6844 3.0011 3.7311 9.6858 6.8792 5.9190 P 0.4969 0.0042 0.0005 0.0000 0.0000 0.0000

表2 氣腹前、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患者M(jìn)AP變化情況的比較（±s）

表2 氣腹前、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患者M(jìn)AP變化情況的比較（±s）

術(shù)畢氣腹前 術(shù)中0.5h 術(shù)中1h 術(shù)中2h 術(shù)中3h組別 MAP（mmHg）對(duì)照組（n＝26） 75.8±7.2 80.4±6.1 92.4±10.5 100.1±7.4 97.1±7.8 104.1±18.9實(shí)驗(yàn)組（n＝26） 76.1±5.3 76.3±5.6 76.7±8.2 78.8±4.5 80.3±7.2 83.2±5.7 t 0.1711 2.5247 6.0090 12.5403 8.0700 10.0834 P 0.8648 0.0148 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

表3 兩組患者蘇醒時(shí)間及蘇醒質(zhì)量的比較

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已被證明是一種安全的手術(shù)，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。本組52例患者中，采用兩種麻醉方法均取得較好的效果，術(shù)中患者生命體征基本保持平穩(wěn)，未出現(xiàn)不良并發(fā)癥。其中，實(shí)驗(yàn)組循環(huán)系統(tǒng)的波動(dòng)要小于對(duì)照組，這是因?yàn)槿砺樽硪种拼竽X皮層邊緣系統(tǒng)和下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，但不能阻斷手術(shù)區(qū)域刺激所引起的腦垂體和腎上腺髓質(zhì)分泌激素的增加，應(yīng)激反應(yīng)較明顯［2］。硬膜外麻醉使疼痛主要傳入途徑被阻斷，減弱了疼痛刺激的傳入量，而經(jīng)次要途徑傳入的有害刺激在中樞被全身麻醉所抑制，因此，更好地抑制了應(yīng)激反應(yīng)。全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可有效地抑制術(shù)中皮質(zhì)醇和醛固酮的升高［3］。有人［4］將硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉用于腹腔鏡直腸癌切除手術(shù)，觀察結(jié)果也表明，硬膜外阻滯復(fù)合全麻較單純?nèi)榛颊邭飧箷r(shí)HR、MAP更加平穩(wěn)，麻醉效果更為可靠。但硬膜外麻醉也有一定的風(fēng)險(xiǎn)及不足，如血小板偏低，凝血功能異常、長(zhǎng)期服用抗凝劑或脊柱畸形不能行硬膜外麻醉。

二氧化碳?xì)飧故够颊吒箖?nèi)壓及胸內(nèi)壓升高，靜脈血回流受阻，心輸出量減少，反射性引起心交感活性增加；周圍靜脈阻力上升，腹主動(dòng)脈受壓，使體循環(huán)外周阻力增加［5］。二氧化碳?xì)飧雇ㄟ^(guò)腹壓增高和高碳酸血癥可進(jìn)一步加重術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，因此，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)Paw、PETCO2，及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)，手術(shù)觀察結(jié)果顯示：對(duì)照組患者蘇醒需時(shí)較長(zhǎng)，且可因蘇醒不全、疼痛而出現(xiàn)躁動(dòng)。實(shí)驗(yàn)組肌松效果滿意并可明顯減少異丙酚的用量，使患者在蘇醒期無(wú)疼痛，能及早清醒、拔管，同時(shí)無(wú)蘇醒期煩躁，有利于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)和循環(huán)穩(wěn)定，提高麻醉滿意度和患者舒適度。另外，留置硬膜外導(dǎo)管為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了方便。作者認(rèn)為，腹腔鏡直腸癌切除術(shù)全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉為更適合的選擇。

［1］何萬(wàn)友，王漢兵，楊承祥，等.TCI舒芬太尼和瑞芬太尼復(fù)合麻醉用于腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)病人麻醉恢復(fù)質(zhì)量的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（4）：447-450.

［2］Lee YC，Park SJ，Kim JS，et al.Effect of tranexamic acid on reducing postoperative blood loss in combined hypotensive epidural anesthesia and general anesthesia for total hip replacement［J］.J Clin Anesth，2013，25（5）：393-398.

［3］梅靜華，崔迪.兩種復(fù)合麻醉方式在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用［J］.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，33（4）：597-599.

［4］Jain A，Kishore K.Doxorubicin-induced dilated cardiomyopathy for modified radical mastectomy：A case managed under cervical epidural anaesthesia［J］.Indian J Anaesth，2013，57（2）：185-187.

［5］印武，熊桂林，李國(guó)輝，等.二氧化碳?xì)飧箤?duì)不同手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34（33）：13-16.