唐孝準 徐艷松 唐衛(wèi)中 趙波 李輝 劉剛

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530021）

結(jié)直腸上皮樣肉瘤（又名癌肉瘤、肉瘤樣癌）臨床罕見，其惡性程度高，放射治療和化學藥物治療均不敏感。目前，對結(jié)直腸上皮樣肉瘤的認識主要以個案報道為主，影響了臨床醫(yī)生對其特征的把握。通過總結(jié)我院收治的原發(fā)性直腸上皮樣肉瘤，結(jié)合國內(nèi)外以個案報道的文獻，對結(jié)直腸上皮樣肉瘤其臨床特征作一總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 病例 患者男，48歲。因“發(fā)現(xiàn)大便變細10 d”于2009年5月11日收治入院。直腸指檢：距肛門4cm，位于直腸前壁可觸及一雞蛋大小的腫物，質(zhì)硬，邊緣光滑，壓痛，指套無血染。CT：直腸腫物，考慮直腸癌。腸鏡檢查：直腸腫物（黏膜外）。CEA（-），CA125（-），行直腸腫物切除術。病理：腫物大小15cm×12cm×10cm，侵犯直腸壁。免疫組織化學 （圖1）：Vimentin （＋），CK（＋），EMA（-），CD34（-），CD117（-），Dog（-），SMA（-），S-100（-），CD68（-），NC（-），CR（-），CgA（-），Syn（-），NSE（-）。送檢淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。診斷：直腸上皮樣肉瘤。術后給予5-FU＋奧沙利鉑化療6療程，術后1年仍然存活。

1.2 國內(nèi)外報道資料回顧 檢索中國期刊CNKI和國外期刊MEDLINE全文數(shù)據(jù)庫所有關于原發(fā)結(jié)直腸上皮樣肉瘤的文獻，檢索詞：結(jié)腸，直腸，上皮樣肉瘤。共收集到32例以個案報道的患者的臨床資料，詳細閱讀病例資料，提取臨床數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫分析。

1.3 觀察項目 主要有性別，年齡，首發(fā)癥狀（便血、疼痛、大便習慣改變、其他）；腫瘤發(fā)病部位（結(jié)腸、直腸），腫瘤直徑；腫瘤大體形態(tài)、活動度、顏色；術前或術中轉(zhuǎn)移，治療方式，手術方式；術后病理及預后。

1.4 統(tǒng)計學處理 對計數(shù)資料進行百分率統(tǒng)計，計量資料進行±s統(tǒng)計。運用χ2檢驗比較淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、癌瘤比、化療與預后的關系。采用Kaplan-Meier生存曲線進行生存分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 匯總文獻與我院收治的結(jié)直腸上皮樣肉瘤患者共計32例。男、女比例1∶1；年齡13～86歲（64±16）。11例患者首發(fā)癥狀為腹痛；9例患者出現(xiàn)便血；4例患者腹部不適；5例患者大便習慣改變；其余患者出現(xiàn)便秘、腹瀉、貧血、體重下降等表現(xiàn)。所有患者明確腫瘤位置，發(fā)生在直腸9例，結(jié)腸23例（其中乙狀結(jié)腸8例，升結(jié)腸8例，橫結(jié)腸2例，降結(jié)腸5例）；27例已知腫瘤直徑為2～24cm（9.7±6.1）。在已知13例患者腫瘤的大體形態(tài)上，10例為腫塊型，3例潰瘍型。所有腫塊均固定，活動度差。32例腫瘤術后解剖腫塊剖面顏色為灰色或灰白色。6例患者同時性轉(zhuǎn)移，11例患者未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，11例患者出現(xiàn)異時性轉(zhuǎn)移。在有淋巴結(jié)記錄的29例患者中，18例患者淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，11例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；在有記錄腫瘤浸潤深度28例患者中，16例腫瘤突破漿膜層，3例腫瘤位于肌層，9例腫瘤位于黏膜層。腫瘤中癌成分多于肉瘤成分的有11例，肉瘤成分多于癌成分的有13例。24例完整的免疫組織化學：19例vimentin（＋），23例 CK（＋），4例S-100（＋），個別EMA、SMA（＋）。

2.2 治療 32例均予以手術切除腫瘤，其中1例乙狀結(jié)腸腫瘤行姑息性腫瘤切除術，其余的患者均采取了根治性手術方式；9例直腸腫瘤中，6例患者接受Miles手術，3例接受Dixon手術。在有記錄的術后治療中，12例接受了化療，1例患者術前行放療，10例術后沒有接受放、化療。

2.3 預后 32例患者，有28例患者有術后的跟蹤隨訪，存活時間最長的達5年，平均生存期為11.4個月。6個月生存期為57%，1年生存期為32%，2年生存期為16%。腫瘤直徑的大小與預后有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），呈負相關。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預后有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），呈負相關。腫瘤中的癌瘤比與預后無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術切除組與手術聯(lián)合化療組的術后生存時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（圖2）。

圖1 上皮樣肉瘤的免疫組織化學 左圖：Vimentin（＋） 右圖：CK（＋）

圖2 24例手術切除組與手術＋化療治療組癌肉瘤患者的生存曲線

3 討 論

上皮樣肉瘤（又名癌肉瘤、肉瘤樣癌）是一種臨床少見腫瘤，同時具有上皮和間質(zhì)兩種惡性成分，肉瘤樣癌比癌肉瘤常見，常在食管、喉、腎等部位，癌肉瘤極其罕見，然而，本研究發(fā)現(xiàn)，癌肉瘤及肉瘤樣癌的發(fā)病幾率一樣。到目前為止，文獻中報到的肉瘤樣癌約為1500余例。關于消化道的上皮樣肉瘤均是通過個案形式報道的，而結(jié)直腸上皮樣肉瘤則非常罕見。根據(jù)現(xiàn)有的文獻資料，結(jié)直腸上皮樣肉瘤有以下特點：（1）少見，目前已有的文獻中有關資料以個案報道；（2）發(fā)病年齡較大，多見于老年患者，平均年齡為66歲；（3）腫瘤分化成分包含上皮組織和間葉組織；（4）高度惡性，有較高的局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率；（5）預后差。有文獻報道［1］，肉瘤樣癌和癌肉瘤的患者多為老年人，常見于輸尿管，且預后往往較好。而發(fā)生在結(jié)直腸的則少見，發(fā)病年齡常常在60歲以上，50歲以下的患者十分罕見，男女均可發(fā)生，文獻報道女性多見，而在本組研究中發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸上皮樣肉瘤的男女發(fā)病比例均等，平均發(fā)病年齡為64歲（13～86歲），稍低于文獻報道的發(fā)病年齡。這可能與病例統(tǒng)計數(shù)量有關，該研究是收集所有見刊的文獻，更具有統(tǒng)計意義。

癌肉瘤占消化道腫瘤的2%，從口腔至肛門，其發(fā)病率逐漸降低，發(fā)生在結(jié)直腸的癌肉瘤更少見［2］，目前流行病學尚不能在同一個部位區(qū)分該類腫瘤與其他的腫瘤［3］。有學者［4］認為，上消化道的癌肉瘤的發(fā)展速度比下消化道快，癥狀出現(xiàn)早，預后好，而下消化道癌肉瘤診斷時已經(jīng)并發(fā)淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。由于該疾病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易與結(jié)直腸癌相混淆。并且常常表現(xiàn)：腹痛、大便習慣性改變、腹部不適、便血、體重下降等。CT及磁共振可以發(fā)現(xiàn)腫瘤的非特異性表現(xiàn)。準確的診斷需要術后的免疫組織化學檢查，本組免疫組化肉瘤樣組織除表達間葉性標記Vimentin外，有時肌源性和神經(jīng)源性標記如SMA、Actin、S100陽性，?？梢娫顦踊蚱瑺钌掀ば詷擞汣K、EMA表達。電鏡下不僅癌的部分，而且肉瘤部分的細胞也可具有張力微絲或細胞間連接。

由于上皮樣肉瘤包含癌組織和肉瘤組織，對放療和化療都不太敏感，所以手術成了大部分此腫瘤首選治療方式，標準的手術方式為標準的結(jié)直腸癌根治性手術。而當部分患者由于腫瘤與周圍組織嚴重粘連或是腫瘤過大，手術風險過大時，可以考慮先行放療和化療。本組研究中，有1例患者因術前腫瘤過大，采取術前放療，最終手術切除，而術后化療是為了鞏固手術療效。本組研究，大部分患者術后均采取了化療，化療藥物有5-氟尿嘧啶，亞葉酸鈣，阿霉素和順鉑，卡倍他濱，然而該研究發(fā)現(xiàn)化療與患者的預后無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。影響患者預后的主要因素包括：腫瘤大小、癌部分的細胞分化程度、臨床分期、手術范圍及淋巴結(jié)是否受累［5］。腫瘤大小從2～24cm不一，細胞分化中癌瘤成長比例相當，TNM臨床分期以T3期最多見，該研究發(fā)現(xiàn)，T3期占61%（16例），臨床分期與預后無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腫瘤直徑影響生存時間，且呈負相關，腫瘤直徑≥10cm的存活時間為8.7個月，腫瘤＜10cm的存活時間為22個月。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者預后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。肝轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移是常見的轉(zhuǎn)移方式，從轉(zhuǎn)移成分中分析，癌瘤轉(zhuǎn)移的幾率相當，這與 Roncaroli［6］和Isimbaldi［7］等的結(jié)果不太一致，分析原因，我們總結(jié)的了目前所有的病例，數(shù)量上占有優(yōu)勢，更能說明該疾病的病理特點及淋巴結(jié)與生存期之間的關系。Iezzoni等［8］研究認為，瘤成分含量多，預后較好，而本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤中的癌瘤比與預后沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。我們總結(jié)：①此類腫瘤無特征性臨床表現(xiàn)，往往需要與結(jié)直腸癌相鑒別；②就診時多伴有淋巴轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移；③手術方式采取類似結(jié)直腸癌的根治方式；④腫瘤組織中癌瘤成分比例相當。⑤對放療和化療不敏感，預后不佳。為了得到更全面、準確的數(shù)據(jù)，我們擬收集消化系統(tǒng)的癌肉瘤的臨床資料，進一步分析其臨床特征，為治療該疾病積累經(jīng)驗。

［1］Yoon G，Kim YS，Kim BG，et al.Long-term recurrencefree survival in a patient with stage IVB uterine carci-nosarcoma［J］.J Gynecol Oncol，2011，22（4）：292-294.

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［5］Ishida H，Ohsawa T，Nakada H，et al.Carcinosarcoma of the rectosigmoid colon：report of a case［J］.Surg Today，2003，33（7）：545-549.

［6］Roncaroli F，Montironi R，F(xiàn)eliciotti F，et al.Sarcomatoid carcinoma of the anorectal junction with neuroendocrine and rhabdomyoblastic features［J］.Am J Surg Pathol，1995，19（2）：217-223.

［7］Isimbaldi，Sironi GM，Assi A.Sarcomatoid carcinoma of the colon.Report of the second case with immunohistochemical study［J］.Pathol Res Pract，1996，192（5）：483-487.

［8］Iezzoni JC，Mills SE.Sarcomatoid carcinomas（carcinosarcomas）of the gastrointestinal tract：a review［J］.Semin Diagn Pathol，1993，10（2）：176-187.