李朝玉 鐘明

（1內(nèi)江市第二人民醫(yī)院麻醉科 四川內(nèi)江 641000；2內(nèi)江醫(yī)科學(xué)校）

麻醉后寒戰(zhàn)指的是麻醉手術(shù)患者蘇醒期間的一種為增加熱能抵抗體溫過低的骨骼肌收縮，屬于一種保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng)。出現(xiàn)該反應(yīng)之前，機(jī)體首先表現(xiàn)為外周血管的收縮以及中心體溫的降低［1］。因麻醉后寒戰(zhàn)為骨骼肌的收縮，增加機(jī)體耗氧量，增加心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而可引起繼發(fā)性組織缺血缺氧、乳酸堆積以及手術(shù)切口裂開等不良反應(yīng)［2］。結(jié)直腸癌手術(shù)一般時(shí)間較長，創(chuàng)傷較大，同時(shí)術(shù)中熱量丟失較多，麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率較高。右美托咪啶屬于一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，能夠減少外周血管收縮，降低寒戰(zhàn)閾值［3］。筆者對(duì)39例患者采用右美托咪啶防治麻醉后寒戰(zhàn)，取得了較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院肛腸外科于2011年8月至2013年7月期間收治的結(jié)直腸惡性腫瘤患者78例，其中男56例，女22例，年齡43～65歲，平均（54.3±11.2）歲，體重48～76kg，平均（62.4±12.9）kg。所有患者術(shù)前ASA分級(jí)均在Ⅰ～Ⅱ級(jí)之間，且除外心臟傳導(dǎo)異?；蛐穆墒С；颊?、術(shù)前有心動(dòng)過緩病史或冠心病病史患者、無神經(jīng)肌肉疾病病史及其他可導(dǎo)致驚厥的疾病病史，無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史及家族史，無嚴(yán)重肝、腎、肺等重要臟器功能障礙性疾病，術(shù)中輸血均≤200mL。將上述78例患者根據(jù)入院先后順序單數(shù)分為觀察組，雙數(shù)分為對(duì)照組，每組39例，兩組患者在性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、腫瘤分期、腫瘤大小、合并疾病及術(shù)中輸血量等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 78例患者術(shù)前均給予禁食≥10h，禁水≥4h，術(shù)前均無特殊用藥。手術(shù)當(dāng)日，患者進(jìn)入手術(shù)室之后均給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)手術(shù)切口位置于第11胸椎與第3腰椎之間選擇合適椎間隙進(jìn)行硬膜外麻醉，向頭端置硬膜外導(dǎo)管約4～5cm固定，以備術(shù)中酌情再次用藥，以2%利多卡因3mL作為試驗(yàn)量，0.5%布比卡因5mL作為負(fù)荷量，將麻醉平面控制在第6胸椎水平以下。上述操作完成后，于局部浸潤麻醉下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管及左側(cè)橈動(dòng)脈插管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，并與腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)儀（由美國 MA公司提供，型號(hào)為Solar 8000M）連接以監(jiān)測(cè)BIS。之后給予芬太尼3.0μg／kg、丙泊酚2.0mg／kg、羅庫溴銨0.9mg／kg順序緩慢靜脈注射，待BIS低于55時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率10次／min，潮氣量8～10 mL／kg，呼吸比為1∶2，呼氣末二氧化碳分壓控制在4～4.7kPa之間。麻醉維持采用七氟烷吸入及羅庫溴銨間斷給藥，BIS＞65時(shí)，七氟烷吸入濃度調(diào)節(jié)或芬太尼1μg／kg靜脈輸注，并給予0.5%布比卡因5mL每50min追加1次。觀察組在上述基礎(chǔ)上于手術(shù)開始時(shí)給予右美托咪啶0.4μg／kg·h靜脈持續(xù)輸注；對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上于手術(shù)開始時(shí)給予曲馬多1～2mg／kg（≤100mg）靜脈滴注。均于手術(shù)結(jié)束前30min停止用藥。兩組患者手術(shù)期間若出現(xiàn)血壓下降＞30%基礎(chǔ)值，則給予麻黃堿5～10 mg靜脈注射，效果不滿意則改用去氧腎上腺素100～200μg靜脈注射；若出現(xiàn)心率＜45次／min，則給予阿托品0.25～0.5mg靜脈注射；若術(shù)后疼痛視覺評(píng)分＞4分，則給予氟比洛芬酯50mg／次靜脈注射補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 詳細(xì)記錄兩組患者圍手術(shù)期（麻醉誘導(dǎo)后、氣管插管后15min、氣管插管拔除后）三個(gè)時(shí)點(diǎn)的收縮壓（SBP）、心率（HR）等循環(huán)系統(tǒng)及鼓膜溫度、VAS評(píng)分變化，同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間、阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素等藥物使用率，寒戰(zhàn)發(fā)生率、寒戰(zhàn)分級(jí)、寒戰(zhàn)持續(xù)時(shí)間以及氟比洛芬酯等藥物用量，并在兩組之間進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3.2 寒戰(zhàn)分級(jí) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］：①無寒戰(zhàn)為0級(jí)；②毛發(fā)豎立或外周血管收縮或外周青紫但無寒戰(zhàn)為1級(jí)；③僅出現(xiàn)1組肌群寒顫為2級(jí)；④＞1組肌群發(fā)生寒顫為3級(jí)；⑤全身肌群寒顫為4級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2分析，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果

1.5.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及相應(yīng)藥物使用率比較經(jīng)上述麻醉及手術(shù)，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中阿托品、麻黃堿及去氧腎上腺素使用率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

1.5.2 兩組患者麻醉后寒戰(zhàn)情況及氟比洛芬酯用量比較 經(jīng)上述對(duì)比分析，觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率為15.4%（6／39），顯著低于對(duì)照組的53.8%（21／39）（P＜0.01），寒戰(zhàn)分級(jí)顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），寒戰(zhàn)持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.01），氟比洛芬酯使用率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表2。

1.5.3 兩組患者圍手術(shù)期其他指標(biāo)比較 經(jīng)上述檢測(cè)及對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，觀察組在氣管插管后15min及氣管插管拔除后SBP及HR均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），而觀察組VAS評(píng)分在誘導(dǎo)后及氣管插管后15min均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），詳見表3。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及相應(yīng)藥物使用率比較

表2 兩組患者麻醉后寒戰(zhàn)情況及氟比洛芬酯用量比較

表3 兩組患者圍手術(shù)期其他指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者圍手術(shù)期其他指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組同項(xiàng)相比，＊P＜0.01

氣管插管拔除后組別 指標(biāo) 誘導(dǎo)后 氣管插管后15min觀察組 SBP（kPa） 13.3±1.6 13.4±1.64＊ 13.8±1.65＊（n＝39） HR（次／min） 80.6±14.9 67.9±14.4＊ 81.3±14.2＊鼓膜溫度（℃） 37.3±0.3 36.9±0.5 36.4±0.4 VAS評(píng)分 1.5±0.6＊ 3.7±0.7＊ 3.9±0.7對(duì)照組 SBP（kPa） 13.6±1.63 16.0±1.57 16.1±1.61（n＝39） HR（次／min） 81.2±15.3 76.4±14.7 97.3±14.4鼓膜溫度（℃） 37.2±0.2 36.7±0.4 36.3±0.3 VAS評(píng)分4.4±0.4 5.2±0.6 4.2±0.6

1.5.4 不良反應(yīng)比較 兩組患者不良反應(yīng)主要為惡心、頭痛、嘔吐、口干等，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.5%（8／39），顯著低于對(duì)照組的46.2%（18／39，P＜0.05）。

2 討 論

寒戰(zhàn)是機(jī)體為了抵抗體溫過低導(dǎo)致的骨骼肌收縮以增加熱能的一種保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為戰(zhàn)栗、骨骼肌強(qiáng)直或躁動(dòng)不安等［5］。麻醉后寒戰(zhàn)多發(fā)生于麻醉后的恢復(fù)早期，其發(fā)生原因可能與麻醉藥物導(dǎo)致的大腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān)，也可能與麻醉后的脊髓反應(yīng)中樞早于大腦反應(yīng)中樞從麻醉狀態(tài)下恢復(fù)至正常有關(guān)，上述兩種原因均可導(dǎo)致肌肉僵直或強(qiáng)直性肌肉震顫［6］。寒戰(zhàn)可導(dǎo)致患者機(jī)體耗氧量增加，同時(shí)可伴有二氧化碳分壓增高及每分通氣量的增加，另外循環(huán)系統(tǒng)可表現(xiàn)為心排出量的增加、心率的增快以及血氧飽和度的明顯降低，從而對(duì)手術(shù)中神志清醒患者造成不同程度的心理及生理影響［7、8］。另外肌肉的顫動(dòng)可使患者產(chǎn)生痛苦及不適的感受，增加其焦慮等不良心理狀況，也可導(dǎo)致手術(shù)切口的牽拉疼痛等。因此，麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生，應(yīng)積極對(duì)待，以避免各種不良事件的發(fā)生［9］。

關(guān)于麻醉后寒戰(zhàn)的治療，曲馬多在臨床的應(yīng)用已眾所周知，該藥物通過抑制脊髓階段的5-羥色胺及去甲腎上腺素的重吸收，作用于u受體，達(dá)到提高寒戰(zhàn)閾值的作用，從而降低寒戰(zhàn)發(fā)生率［10］。近年來的相關(guān)研究表明，右美托咪啶在麻醉后寒戰(zhàn)患者中的應(yīng)用取得了一定效果，且頸靜脈緩慢注射不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，對(duì)心血管功能影響較小，惡心、嘔吐、口干等不良反應(yīng)也較?。?1、12］。為了探討右美托咪啶在結(jié)直腸癌手術(shù)麻醉后寒戰(zhàn)患者中的應(yīng)用效果，筆者回顧性分析了78例結(jié)直腸腫瘤患者的臨床資料。結(jié)果顯示，無論使用右美托咪啶還是曲馬多處理麻醉后寒戰(zhàn)，兩組患者手術(shù)時(shí)間及圍手術(shù)期阿托品、麻黃堿及去氧腎上腺素使用率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明右美托咪啶及曲馬多對(duì)于手術(shù)過程及術(shù)中患者的血流動(dòng)力學(xué)影響均不大，但在后續(xù)的比較中發(fā)現(xiàn)，觀察組在氣管插管后15min及氣管插管拔除后的SBP及HR均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），說明右美托咪啶在對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響上相對(duì)優(yōu)于曲馬多。另外在氟比洛芬酯使用率以及VAS評(píng)分的比較上出現(xiàn)了相似的結(jié)果，均表明使用右美托咪啶的觀察組疼痛程度明顯小于使用曲馬多的對(duì)照組。最為重要的一點(diǎn)在于，觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率為15.4%（6／39），顯著低于對(duì)照組的53.8%（21／39）（P＜0.01），寒戰(zhàn)分級(jí)顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），寒戰(zhàn)持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.01）。同時(shí)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，筆者認(rèn)為，右美托咪啶在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用，能夠在保證良好控制麻醉后寒戰(zhàn)的基礎(chǔ)上，最大程度的減小對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，同時(shí)不良反應(yīng)較小，安全可靠，值得推廣。

［1］唐進(jìn)輝.麻醉后寒戰(zhàn)的研究進(jìn)展［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（2）：239-240.

［2］王勝利，王瓊鳳.剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)對(duì)母嬰的影響［J］.2013，42（4）：467-468.

［3］金蓮錦，胡春陽，蘇艾中，等.右美托咪定輔助麻醉下肺癌根治術(shù)患者麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生評(píng)價(jià)［J］.中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013，23（5）：213-214.

［4］嚴(yán)江，區(qū)錦燕，陳寰.右美托咪啶治療全身麻醉后重度寒戰(zhàn)效果觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22（16）：16-18.

［5］許先成，馮慧，柯昌斌.舒芬太尼聯(lián)合曲馬多對(duì)全麻蘇醒期躁動(dòng)與寒戰(zhàn)的預(yù)防作用［J］.湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，201l，30（2）：137-140.

［6］周森，葉文艷，宋秀品.羅哌卡因硬膜外麻醉患者術(shù)后寒戰(zhàn)情況觀察［J］.海峽藥學(xué)，2013，25（5）：173-174.

［7］尚利偉.地佐辛在硬膜外麻醉與頸叢神經(jīng)阻滯麻醉后預(yù)防寒戰(zhàn)的觀察［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（18）：26-27.

［8］葛維鵬，張海山，杜梅青.鹽酸右美托咪定用于預(yù)防剖宮產(chǎn)患者椎管內(nèi)麻醉期間寒戰(zhàn)反應(yīng)的臨床研究［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34（21）：2226-2228.

［9］陳遠(yuǎn)珍，梁永濤.加溫輸液復(fù)合術(shù)中鎮(zhèn)靜對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)的臨床研究［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（1）：179-181.

［10］鄭廣濤.曲馬多聯(lián)合地塞米松治療剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉寒戰(zhàn)反應(yīng)的療效觀察［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（3）：218-219.

［11］毛慶軍，夏曉東，李啟飛.右美托咪啶與哌替啶預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉期間寒戰(zhàn)的效果比較［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（31）：3322-3324.

［12］羅華梁.結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中輸注右美托咪啶對(duì)麻醉后寒戰(zhàn)的影響［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2011，33（7）：1092-1094.