范雷濤 袁鵬 李玉博 李春雨 谷建南 李暢

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院肛腸科 遼寧沈陽(yáng) 110032）

肛瘺是肛腸外科領(lǐng)域中的難治性疾病之一，多以手術(shù)治療為主。手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于正確尋找和處理內(nèi)口、清除瘺管、保護(hù)肛門功能三個(gè)方面［1］。2007年Rojanasakul［2］首先報(bào)道經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）治療肛瘺，治愈率為94.4%，有保護(hù)肛門括約肌、手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)。我們對(duì)LIFT與切開掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺進(jìn)行療效比較，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院2011年1月至2012年3月入院被診斷為復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)患者83例，男52例，女31例，年齡23～71歲，平均（42.66±2.37）歲，肛瘺外口均為兩個(gè)；LIFT組39例，切開管線組44例。兩組性別、年齡構(gòu)成比差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)高等學(xué)?！笆濉币?guī)劃教材《肛腸病學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。內(nèi)口明確的非特異性感染的復(fù)雜性肛瘺。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除外傷、異物、結(jié)核感染等引起的低位肛瘺患者；排除患有嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、血液病和精神病等患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 LIFT組 麻醉后患者取折刀位。用球頭探針探查以確定內(nèi)口的位置；在瘺管上方括約肌間溝位置作1.5cm～2.0cm的弧形切口；分離括約肌間溝，暴露并游離瘺管（分離括約肌間溝時(shí)盡量靠近外括約肌，以免損傷內(nèi)括約肌和肛管黏膜）；在靠近內(nèi)括約肌位置處將瘺管用3-0可吸收線縫扎，結(jié)扎點(diǎn)遠(yuǎn)端瘺管切除；用刮匙將外側(cè)瘺道內(nèi)的壞死組織刮除；括約肌間溝外括約肌處的缺損用3-0可吸收線間斷縫合以封閉；括約肌間溝傷口用3-0可吸收線間斷縫合。創(chuàng)口內(nèi)填入凡士林紗條引流，加壓包扎。

1.3.2 切開掛線組 以球頭探針自外口沿主管道向肛內(nèi)探查，于內(nèi)口拉出肛外，先將通過(guò)肛門內(nèi)括約肌、肛門外括約肌皮下部、淺部的低位管道部分作放射狀切開，切除外口周圍組織，搔刮腐敗壞死組織、瘢痕組織一并切除。對(duì)波及肛門外括約肌深部和恥骨直腸肌的高位管道則通過(guò)探針掛入橡皮筋并拉緊結(jié)扎，其余支管一并切除，修剪切口成“V”形，創(chuàng)口內(nèi)填入凡士林紗條引流，加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天臥床休息，禁食水；第二天后進(jìn)流質(zhì)飲食，保持大便通暢，如大便困難者適當(dāng)給予麻仁軟膠囊0.6g每日2次口服，靜滴抗生素奧硝唑5～7d，每日2次用痔劑洗液60mL加1000 mL溫開水坐浴熏洗后應(yīng)用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏及美辛唑酮栓換藥，換藥疼痛劇烈患者可用奧布卡因凝膠外涂止痛；切開掛線組橡皮筋在10d左右可以脫落，若10d以后不脫落或結(jié)扎橡皮筋較松，再緊線1次即可。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面大小、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間。出院后隨訪復(fù)查，對(duì)術(shù)后肛門功能、創(chuàng)面愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)等指標(biāo)進(jìn)行隨訪18個(gè)月。術(shù)后肛門功能評(píng)價(jià)采用肛門失禁Wexner評(píng)分系統(tǒng)［4］。創(chuàng)面愈合時(shí)間用觀察術(shù)后第一天切口創(chuàng)面至創(chuàng)面完全被皮膚覆蓋所用天數(shù)表示。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組間計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher的精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者比較LIFT組治愈率87.2%，切開掛線組治愈率93.2%，兩者差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面大小、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間，LIFT組均優(yōu)于切開掛線組（P＜0.05），但手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于切開掛線組，見(jiàn)表1。Wexner肛門失禁評(píng)分，術(shù)后LIFT組肛門功能明顯優(yōu)于切開掛線組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較

表2 兩組間Wexner肛門失禁評(píng)分結(jié)果（±s）

表2 兩組間Wexner肛門失禁評(píng)分結(jié)果（±s）

注：與切開掛線組同項(xiàng)相比，P均＜0.05

組別 術(shù)后3d 術(shù)后1個(gè)月 創(chuàng)面愈合 隨訪終點(diǎn)LIFT組（n＝39）0.37±0.48 0.0±0.0 0.0±0.0 0.0±0.0切開掛線組（n＝44）2.37±0.39 0.63±0.59 0.16±0.37 0.16±0.37

3 討 論

肛瘺是常見(jiàn)的肛門直腸疾病，在我國(guó)約占肛腸病的1.67%～3.6%。復(fù)雜性肛瘺是指有2個(gè)或2個(gè)以上內(nèi)口或外口，有2條以上瘺管或有支管、盲管［5、6］。治療復(fù)雜性肛瘺術(shù)中關(guān)鍵在于正確探查瘺管的內(nèi)口，清除瘺管，合理處置肛門括約肌，術(shù)后保持引流通暢［7～9］。由于其病變部位高，管道彎曲復(fù)雜，常有支管及深部死腔存在，治療上難度較大［10］，術(shù)中處理不慎，常可導(dǎo)致諸如肛門缺損畸形、肛門狹窄、肛門失禁等后遺癥或并發(fā)癥，給患者的身心及家庭帶來(lái)極大的痛苦。

針對(duì)上述問(wèn)題目前最常用的手術(shù)方法是肛瘺切開掛線術(shù)治療，它是在繼承肛瘺掛線術(shù)的基礎(chǔ)上，吸收現(xiàn)代解剖學(xué)知識(shí)發(fā)展起來(lái)的中西結(jié)合的新術(shù)式［11］，主要作用是引流、慢性切割、標(biāo)記、異物刺激，通過(guò)炎性反應(yīng)引起的纖維化而使括約肌斷端與周圍組織粘連固定，斷端不會(huì)因切斷而回縮，邊勒開邊修復(fù)，能較好解決高位肛瘺完全切開所致失禁的問(wèn)題。所以，肛瘺切開管線術(shù)也可以說(shuō)是保留括約肌功能的術(shù)式。但是切開掛線的缺點(diǎn)是，掛線劇痛，創(chuàng)面過(guò)大，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，兩組對(duì)比觀察結(jié)果也說(shuō)明了這一點(diǎn)。所以，長(zhǎng)期以來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷探索治療復(fù)雜性肛瘺的微創(chuàng)治療方法，以減輕對(duì)肛門組織功能的損傷，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量［12］。

泰國(guó) Rojanasakul［2］最早提出了LIFT手術(shù)，LIFT主要在括約肌間結(jié)扎并切斷瘺管，刮除瘺管壁感染組織，與傳統(tǒng)的肛瘺切開術(shù)、切割掛線術(shù)等相比，由于LIFT手術(shù)不損傷肛門括約肌，術(shù)后肛門功能良好。Rojanasakul用LIFT手術(shù)治療了18例經(jīng)括約肌的肛瘺，治愈率94.4%，平均治愈時(shí)間4周，無(wú)肛門失禁。Shanwani等［13］報(bào)道用LIFT治療了45例復(fù)雜性肛瘺，治愈率82.2%，無(wú)肛門失禁，術(shù)后3～8月復(fù)發(fā)率為17.7%。Aboulian等［14］最新報(bào)道LIFT治療25例經(jīng)括約肌肛瘺，治愈率68%，也無(wú)肛門失禁；失敗的8例中1例再次接受LIFT治療。我院用LIFT手術(shù)治療了39名復(fù)雜性肛瘺患者，治愈率為87.2%，與國(guó)外報(bào)道的治愈率相符合。5例復(fù)發(fā)患者通過(guò)肛瘺切開掛線術(shù)得到治愈。治療組在治愈率和治療時(shí)間上低于對(duì)照組，分析原因是：①我們開展這項(xiàng)技術(shù)的時(shí)間比較短，手術(shù)操作上沒(méi)有肛瘺切開掛線成熟；②感染較重，黏膜易撕裂。③LIFT術(shù)對(duì)括約肌間溝到內(nèi)口這段瘺管部分未做到充分處理，糞便殘?jiān)蓛?nèi)口進(jìn)入造成瘺管感染這一途徑?jīng)]有從根本上消除；同時(shí)兩組研究結(jié)果進(jìn)一步表明LIFT治療復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)［2、13～15］：①保留了肛門括約肌，不損傷肛門功能；②創(chuàng)面小，組織損傷減少，創(chuàng)面愈合快，術(shù)后痛苦??；③操作簡(jiǎn)單，住院時(shí)間短，治療費(fèi)用少；④對(duì)復(fù)發(fā)后二次手術(shù)治療無(wú)影響。

但是目前LIFT術(shù)的臨床觀察樣本的病例較少，缺乏前瞻性、隨機(jī)的大樣本對(duì)照研究。Rojanasakul［16］目前采用LIFT術(shù)已治療300余例，有待于后續(xù)的臨床報(bào)告。王振軍等結(jié)合LIFT術(shù)和肛瘺栓兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，設(shè)計(jì)了LIFT-Plug術(shù)，治療21例患者，平均隨訪14個(gè)月（12～15個(gè)月），痊愈20例，治愈率為95%，僅有1例患者出現(xiàn)輕度漏氣癥狀，該術(shù)式遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究［17～19］。

總之，LIFT術(shù)符合外科手術(shù)微創(chuàng)化發(fā)展趨勢(shì)，并且減少了肛門功能的損傷、減輕了病人的痛苦，作為全括約肌保留術(shù)式獲得了廣泛的關(guān)注，但遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察。

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