毛麗潔，周海曉，鄭秀云

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

人工氣道建立是保障危重患者呼吸道通暢，滿足機體氧需求與二氧化碳排泄的重要措施。人工氣道的氣管導管前端外壁設有氣囊，充氣后不僅能封閉氣道保證潮氣量供給，還可防止口咽部分泌物誤吸，減少肺部感染的發(fā)生。但不規(guī)范的氣囊管理模式會帶來嚴重的并發(fā)癥[1]：若充氣不足，不能有效封閉氣道導致通氣量不足，患者口咽部分泌物或反流的食物可從氣管壁和氣囊的縫隙漏入氣管內，導致呼吸機相關性肺炎 (ventilator associated pneumonia,VAP)的發(fā)生；若充氣過多則使氣管壁過度受壓，黏膜血流灌注受阻，導致氣管黏膜缺血，甚至糜爛壞死。故此，理想的氣囊壓力既要求保證氣管導管和氣管壁間不漏氣，又要對氣管黏膜血液循環(huán)的影響降至最低。各大醫(yī)院關于人工氣道氣囊管理的模式各不相同，醫(yī)護人員對氣囊管理的側重點也不同，因此，運用循證的方法構建一種規(guī)范的氣囊管理模式，有效預防并發(fā)癥發(fā)生是人工氣道護理過程中亟待解決的課題。本院呼吸科重癥監(jiān)護病房(respiratory intensive care unit,RICU)對建立人工氣道機械通氣患者在監(jiān)測氣囊壓力的工具與方法、時機及間隔時間等方面實施了集束化管理策略，有效地減少了VAP的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 按照患者住院時間進行分組，2012年7月—2013年6月收住RICU的396例機械通氣患者為集束組，其中男294例，女102例，年齡（65.5±12.2）歲，急性生理慢性健康狀況評分（Acute Physiolo gy and Chronic Health Evaluation,APACHEⅡ評分）（15.6±2.1）分，原發(fā)病：慢性阻塞性肺疾病 229 例、重癥肺炎68例、支氣管擴張39例、肺癌17例、間質性肺病28例、其他15例；選擇2011年7月—2012年6月期間收住RICU的327例機械通氣患者作為對照組，其中男 195 例，女 132 例，年齡（64.8±14.1）歲，APACHEⅡ評分（15.2±2.8）分，原發(fā)?。郝宰枞苑渭膊?98例、重癥肺炎46例、支氣管擴張32例、肺癌20例、間質性肺病19例、其他12例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、APACHEⅡ評分等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均使用設有高容低壓氣囊的氣管導管。

1.2 方法

1.2.1 對照組 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的機械通氣指南（2006）推薦氣囊壓力應維持25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），且建議臨床每日3次調整氣囊壓力[2]。此組患者護士每天3次（一般每班1次）用指感法判斷氣囊壓力，依據個人主觀感覺及經驗判斷壓力是否在正常范圍，使用定量充氣法進行充氣。

1.2.2 集束組 在查閱分析近年有關人工氣道氣囊管理相關文獻的基礎上，總結提煉一系列有循證基礎的護理措施，制定集束化的氣囊管理策略，培訓科室所有護士，保證措施持續(xù)貫徹執(zhí)行。

1.2.2.1 PORTEX專用氣囊測壓表監(jiān)測氣囊壓力目前臨床上常用如下3種方法來判斷氣囊壓力：（1）指感法：用注射器邊充氣，邊用手指捏壓力指示小氣囊，憑主觀感覺將氣囊軟硬程度充至正常人鼻尖硬度。（2）最小閉合容量法：1名將聽診器置于患者甲狀軟骨下監(jiān)聽氣體泄漏情況，另1名向氣囊內注氣，直到聽不到漏氣聲為止，然后抽出0.5 mL氣體，聞少量漏氣聲后再緩慢充氣直到漏氣聲消失。（3）氣囊測壓表法：使用PORTEX專用氣囊測壓表上的充放氣裝置向氣囊充放氣，使氣囊壓力調整到25～30 cmH2O。在臨床實踐過程中護士發(fā)現(xiàn)，指感法操作簡便，1名可以完成，但僅憑個人經驗和主觀感覺，不夠精確；最小閉合容量法雖所測值較準，但操作復雜，步驟多，需2名配合完成，不適合臨床推廣使用；專用氣囊測壓表法操作簡便，測壓結果準確可靠，值得臨床推廣使用[3]。楊巧龍等[4]研究表明，使用指感法估測氣囊壓均值結果嚴重大于正常氣道壓力，使用最小閉合容量法充氣有15%的患者發(fā)生氣道漏氣現(xiàn)象，推薦最適宜的方法為氣囊測壓表測壓法。

1.2.2.2 鼻飼前監(jiān)測氣囊壓力 鼻胃管一直被認為是胃食道反流的危險因素之一。氣管插管或氣管切開套管的氣囊上方積聚著大量的口咽部分泌物，若氣囊壓力不足，痰液和細菌會下滑至肺部，鼻飼后，隨著胃內容物的增多，更易引起反流和誤吸，發(fā)生VAP的風險更大。因此，鼻飼前監(jiān)測氣囊壓力，若發(fā)現(xiàn)氣囊壓力＜25 cmH2O，及時補注氣量[5]。

1.2.2.3 吸痰后監(jiān)測氣囊壓力 吸痰是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預防人工氣道并發(fā)癥的最常用的操作之一，吸痰時大部分患者會發(fā)生嗆咳，嗆咳時，會出現(xiàn)氣道峰壓的升高。Efrati等[6]研究表明，人工氣道氣囊壓力隨氣道峰壓升高而升高，朱艷萍等[7]發(fā)現(xiàn)吸痰時若氣囊壓力升高者則更易下降至正常低限，因此建議在吸痰后在30 min內要及時調整氣囊壓力。另外，氣囊壓力除了受氣囊注氣量影響以外,還受患者體位、氣管套管類型及氣管套管使用時間等多種因素的干擾[8]，因此，在患者體位變化、更換氣管套管等情況時也需監(jiān)測氣囊壓力，及時進行調整。

1.2.2.4 常規(guī)每4 h監(jiān)測氣囊壓力 中華醫(yī)學會建議臨床每日3次調整氣囊壓力[4]，護士在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，調整好的氣囊壓力常隨著時間的推移發(fā)生變化，氣囊內壓除注氣量外，還與患者的導管類型、體位、氣管粗細、肌肉松馳程度及外界作用力、氣道壓力有關，因此，每日3次的監(jiān)測頻率，難以使氣囊壓力維持在指南推薦的理想壓力。劉亞芳等[9]通過研究建議氣囊壓力調整時間短于6 h；趙靜月等[10]認為建立人工氣道的危重患者，應該至少每隔4 h注氣校正1次，使氣囊壓力在安全范圍內，才能有效防止氣囊漏氣及相應并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在護理建立人工氣道的危重癥患者時，若患者病情平穩(wěn)，無吸痰、體位改變、鼻飼等情況，護士仍執(zhí)行每4 h監(jiān)測氣囊壓力1次，發(fā)現(xiàn)壓力＜25 cmH2O時及時予以調整至25～30 cmH2O，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.5 不執(zhí)行氣囊定時放氣 諸多文獻建議高壓低容型不需要定時放氣。理由其一為氣囊放氣時，氣囊上方的滯留物會下滑，可能會造成下呼吸道感染；其二為放氣后1 h內氣囊壓迫過的黏膜毛細血管血流也難也恢復[11]。因此，護士的做法是不執(zhí)行氣囊定時放氣。

VAP的發(fā)生與多種因素相關，在護理上述兩組患者過程中，護士對吸痰、鼻飼等臨床操作均進行了規(guī)范，同時對呼吸機管道更換頻率、醫(yī)護人員洗手依從性等方面也按照操作常規(guī)進行了干預。

1.2.3 VAP診斷標準 根據下列癥狀和檢驗結果做出VAP診斷：膿痰或痰量明顯增多；胸片出現(xiàn)持續(xù)性浸潤；體溫＞38.5℃或者＜36.5℃；血常規(guī)示白細胞＞10×109/L 或＜4×109/L；PaO2下降＞15%超過 48 h[12]。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用四格表χ2檢驗。

2 結果

集束組與對照組患者VAP發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），集束組VAP發(fā)生率較對照組低，見表1。

表1 兩組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況比較（例，%）

3 討論

3.1 集束化氣囊管理模式的優(yōu)越性 VAP是指應用機械通氣治療48 h后和停用機械通氣拔除人工氣道48 h內發(fā)生的肺實質感染性病變，是機械通氣治療的嚴重并發(fā)癥，導致患者住院天數(shù)增加、死亡率升高，嚴重威脅患者的生命和健康[13]。通常認為誤吸和細菌定植是呼吸機相關性肺炎的重要機制和途徑，而氣囊管理不規(guī)范，是誤吸發(fā)生的主要原因之一。本研究強調細節(jié)管理，將一組單一應用已被證實有一定臨床效果的護理措施進行集束化執(zhí)行，驗證了集束化氣囊管理模式在預防VAP中的作用，集束組VAP發(fā)生率較對照組低（P＜0.01）。集束化氣囊管理充分考慮了如下因素：使用氣囊測壓表測壓法，操作較為簡便，保證了安全性和有效性，將氣囊壓力控制在理想水平，有效減少氣管黏膜的損傷及誤吸的發(fā)生；動態(tài)監(jiān)測氣囊壓力，防止由于氣囊壓力不足造成氣囊上方分泌物下滑造成肺部感染，或由于壓力過大，局部受壓過久造成氣道黏膜壞死，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低VAP發(fā)生的危險性。

3.2 集束干預策略成功實行的保障 集束化護理方案是在查閱相關文獻的基礎上，將多個有循證醫(yī)學支撐的元素組合在一起捆綁實施，以達到期望的實施效果。需要強調的是利用集束化護理方案處理問題時，務必要持續(xù)地執(zhí)行所有策略里面的每一項元素，而不是間斷地或僅選擇一兩項措施來執(zhí)行，否則，違背集束化干預策略的原則與初衷，無法產生明顯的成效。本組集束化管理策略要求護士至少每4 h用測壓表監(jiān)測氣囊1次，對吸痰或鼻飼患者需要增加監(jiān)測次數(shù)，以及早發(fā)現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，這不僅要求操作者在觀念上引起重視，護士長更要注意科學合理排班，特別是夜間，要保證監(jiān)護室危重癥患者有足夠的護理人力照護，以確保上述措施持續(xù)地執(zhí)行。在確定本組集束化氣囊管理策略之后，護士長詳細制定了操作規(guī)程及護理質控標準，并告知所有護理人員具體的執(zhí)行方案及細節(jié)，團隊所有成員嚴格按照操作規(guī)程執(zhí)行，以確保干預效果，同時，在執(zhí)行過程中，護士長對執(zhí)行的依從性進行了動態(tài)評價，并及時進行反饋和改進。

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