郭春蘭，屈紅玲，付向陽

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中心人民醫(yī)院 外科門診，湖北 宜昌443003）

糖尿病足（diabetic foot disease,DF）是糖尿病患者下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和深層組織破壞[1]。按Wagner分級(jí)Ⅲ級(jí)糖尿病足是指感染穿透皮下組織導(dǎo)致全層皮膚損傷，伴有膿腫或骨髓炎[2]。患者因足部感染使糖尿病病情加重并且與糖尿病感染形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致截肢甚至危及生命。因此，對(duì)于Ⅲ級(jí)糖尿病足的處理除給予控制血糖、使用抗菌藥物等全身干預(yù)外，局部使用合適的傷口敷料控制感染、促進(jìn)愈合非常必要。目前臨床用于處理糖尿病足的敷料較多，包括傳統(tǒng)的蜂蜜敷料[3]和新型的銀敷料[4]等,均表現(xiàn)出一定的療效，但哪種敷料的效果最好目前還未見報(bào)道，而且目前國際糖尿病足工作組也提出，證明含銀敷料促進(jìn)糖尿病足愈合的隨機(jī)對(duì)照研究較少。雖然含銀敷料作為目前公認(rèn)的廣譜抗菌敷料已成功用于多種傷口的治療[5]，但用于糖尿病足的治療效果尚在觀察研究中。為此，我院傷口治療門診自2011年6月—2013年8月，參照國際糖尿病足處置指南標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病房住院69例Ⅲ級(jí)糖尿病足患者膿腫切開傷口采用銀離子藻酸鹽抗菌敷料處理，并與常規(guī)碘伏抗菌敷料進(jìn)行對(duì)比，通過觀察傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率和傷口愈合計(jì)分評(píng)價(jià)銀敷料用于糖尿病足處理的效果，為臨床感染性糖尿病足傷口的處理提供有效選擇。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和Wagner分級(jí)法，共入選住院Ⅲ級(jí)糖尿病足患者69例，因足部膿腫形成已行切開引流術(shù)。男39例，女30例，年齡（53.24±20.75）歲，糖尿病病程（11.20±8.74）年,空腹血糖（17.50±8.27）mmol/L，傷口面積（13.12±7.50）cm2，深度（2.10±1.12）cm，伴 11 處潛行，深 2.5～4.0 cm。入選患者足部均發(fā)生神經(jīng)病變，踝肱指數(shù)＞0.6。按國際糖尿病足工作組臨床指南傷口感染分度：中度63例（更深或更廣泛的感染），重度6例（伴全身敗血癥表現(xiàn)）。5例X線顯示局部骨髓炎改變。深部組織細(xì)菌培養(yǎng)顯示：細(xì)菌感染43例，混合細(xì)菌感染26例，感染菌種以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌屬、陰溝桿菌為主。按首次換藥的先后順序分配到觀察組和對(duì)照組，按抓鬮方法確定觀察組35例采用銀離子藻酸鹽抗菌敷料處理，對(duì)照組34例采用碘仿抗菌敷料處理，觀察組1例治療不足1周因并發(fā)心肌梗死死亡。兩組患者的性別、年齡、病情、傷口嚴(yán)重程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表 1）。

表1 兩組Ⅲ級(jí)糖尿病足患者基本情況比較

1.2 傷口處理 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)授權(quán)批準(zhǔn)。入組患者在得到口頭及文字上關(guān)于試驗(yàn)確切說明后簽署同意書，患者被告知擁有隨時(shí)退出試驗(yàn)的權(quán)利。所有患者均給予內(nèi)科治療，包括降糖、降脂、降壓，改善微循環(huán)、糾正低蛋白血癥和心、腎功能等基本治療，并依據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物控制感染。糖尿病足局部痂下積膿和膿腫形成，由外科醫(yī)生或臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的傷口治療師在膿腫的最低點(diǎn)和張力最高點(diǎn)及時(shí)徹底切開引流，必要時(shí)對(duì)口切開以確保引流通暢，盡量避開足底承重摩擦的部位，并取傷口基底部的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，切開24 h后按試驗(yàn)要求使用不同敷料分組處理傷口。

1.2.1 觀察組 使用丹麥康樂保公司提供的銀離子藻酸鹽抗菌敷料處理，首次換藥時(shí)對(duì)傷口床進(jìn)行評(píng)估[6]，包括傷口大小、深度、氣味、滲出程度、肉芽組織類型等，依據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇片狀或條狀的銀離子藻酸鹽抗菌敷料處理，具體措施：每次處理時(shí)按蠶食清創(chuàng)法逐步清除失活肌腱和腐敗組織，常規(guī)使用注射器吸生理鹽水沖洗膿腔，惡臭傷口加用3%雙氧水沖洗，清洗后干紗布拭干，淺而平的傷口，直接裁剪適合的敷料緊貼傷口床松散覆蓋，傷口較深、有潛行、竇道時(shí)，使用填充條裁剪以適合傷口大小、松散、平整地填于傷口內(nèi)，避免堆積在傷口邊緣，以便于藻酸鹽纖維形成適合傷口腔洞大小的濕潤環(huán)境。外層敷料根據(jù)傷口大小選擇非密閉型敷料干紗布或棉墊和繃帶固定，注意不要加壓，以免影響血液循環(huán)和引流不暢。敷料更換時(shí)間以外層敷料被滲液滲透＞1/2時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)。在傷口處理過程中隨時(shí)觀察和評(píng)估傷口床的表現(xiàn)，當(dāng)傷口滲液增多、臭味加重，敷料滲漏時(shí)及時(shí)更換，增加換藥次數(shù)，每天1～2次，以防止?jié)B液浸漬損傷；當(dāng)傷口出現(xiàn)蒼白水腫肉芽或肉芽高出創(chuàng)緣時(shí)及時(shí)去除并用無菌干紗布?jí)浩戎寡?。我科在傷口處理中發(fā)現(xiàn)，銀離子藻酸鹽敷料吸收滲液后變軟易碎，容易殘留于較深和小空隙的傷口內(nèi)，因此，對(duì)于較深、有潛行的傷口，嘗試使用1層厚的無菌干紗布裁剪后包裹銀離子藻酸鹽抗菌敷料填于傷口內(nèi)，紗布尾端留在傷口外便于完整取出，觀察發(fā)現(xiàn)，干紗布不影響銀離子藻酸鹽抗菌敷料的作用，而且膿腔內(nèi)過多的滲出液借紗布的物理作用引導(dǎo)外流。大多數(shù)傷口經(jīng)過2～3周的處理炎癥得到控制，因此，待患者血糖控制正常、傷口滲液減少、細(xì)菌培養(yǎng)陰性、傷口出現(xiàn)紅色肉芽組織時(shí)，停止使用銀離子藻酸鹽抗菌敷料，后續(xù)治療依據(jù)患者及家屬意愿和手術(shù)適應(yīng)證，選擇濕性愈合技術(shù)處理至傷口愈合或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治愈。

1.2.2 對(duì)照組 使用碘伏抗菌敷料處理[7]，處理傷口時(shí)按蠶食法逐步清除失活肌腱和腐敗組織，常規(guī)使用生理鹽水沖洗膿腔，感染較重時(shí)加用3%雙氧水反復(fù)沖洗或用0.05%的碘伏液泡腳30 min[8]，然后再用生理鹽水清洗后拭干，根據(jù)傷口大小使用浸有0.5%的碘伏敷料填塞傷口換藥，至傷口感染控制進(jìn)入紅期。其他處理方法如傷口評(píng)估、敷料更換時(shí)間外層敷料固定、傷口的后期處理與觀察組相同。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法（1）傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率。依據(jù)傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，比較兩組患者治療7 d、14 d、21 d時(shí)的細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率。細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率＝（初次細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)－處理后的細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)）／初次細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)×100%。（2）傷口愈合計(jì)分。傷口治療10 d、20 d、30 d時(shí)采用傷口愈合計(jì)分表對(duì)傷口面積、滲液量和組織類型進(jìn)行評(píng)估并計(jì)分，3項(xiàng)計(jì)分的總和用于判斷治療效果，總分下降為有效，總分上升為惡化，總分無變化為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)由2人核對(duì)后采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量資料以（±S）表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料及率的比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組Ⅲ級(jí)糖尿病足患者傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率比較觀察組患者治療7 d、14 d、21 d時(shí)的細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組的細(xì)菌清除效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組Ⅲ級(jí)糖尿病足患者傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率比較

2.2 兩組Ⅲ級(jí)糖尿病足患者傷口愈合計(jì)分比較觀察組傷口治療10 d、20 d、30 d時(shí)傷口愈合計(jì)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明銀離子藻酸鹽敷料能有效去除腐爛組織，快速控制滲出液，改善傷口床的表現(xiàn)促進(jìn)傷口愈合見表3。

表3 兩組Ⅲ級(jí)糖尿病足患者傷口愈合計(jì)分比較（±S）

表3 兩組Ⅲ級(jí)糖尿病足患者傷口愈合計(jì)分比較（±S）

組別 n 治療10 d時(shí) 治療20 d時(shí) 治療30 d時(shí)觀察組 34 12.16±7.28 9.10±5.33 6.55±2.03對(duì)照組 34 14.17±8.70 12.15±6.28 9.23±3.23 F 15.227 19.274 22.349 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 銀離子藻酸鹽抗菌敷料對(duì)糖尿病足感染清除效果的影響 本研究中傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率的動(dòng)態(tài)觀察是考量銀離子藻酸鹽抗菌敷料抗感染作用最重要的指標(biāo)，從表2數(shù)據(jù)顯示，兩組傷口的細(xì)菌清轉(zhuǎn)陰率隨著治療時(shí)間的延長而增加，治療21 d時(shí)，觀察組細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率達(dá)到97%，對(duì)照組達(dá)65%，觀察組的細(xì)菌清除效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說明銀離子藻酸鹽抗菌敷料能及時(shí)有效殺滅傷口病原菌，這與以往研究[9]一致:銀作為一種廣譜抗菌物質(zhì)，可通過阻斷微生物的呼吸鏈、損傷微生物細(xì)胞膜功能、抑制微生物細(xì)胞內(nèi)RNA和DNA的執(zhí)行，對(duì)包括細(xì)菌、真菌在內(nèi)的各種病原菌產(chǎn)生殺菌作用，這一結(jié)果與筆者的前期研究[10]使用納米銀離子藻酸鹽抗菌敷料預(yù)防切口感染得出的結(jié)果相同。在Ⅲ級(jí)糖尿病足膿腫切開后的感染清創(chuàng)期，使用銀離子藻酸鹽抗菌敷料，能及時(shí)有效殺滅傷口病原菌防止感染擴(kuò)散，促使病足快速度過感染期，為保全足部功能奠定了基礎(chǔ)。銀離子藻酸鹽抗菌敷料是一種具有高吸收性非織造敷料，由85%高聚藻酸鈣纖維、15%羧甲基纖維素鈉和0.6%銀磷酸鋯鹽絡(luò)合物組成。敷料中的銀能持續(xù)穩(wěn)定的對(duì)傷口釋放銀化合物殺滅病原菌，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等耐藥菌感染和混合感染伴大量滲出惡臭傷口的處理更為優(yōu)越。對(duì)照組使用的碘伏抗菌敷料由于有抗菌和收斂滲液的作用，在臨床上一直是處理感染傷口的常規(guī)方法之一，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于耐藥菌感染和混合感染伴大量滲出糖尿病足傷口的處理，感染和滲液控制較慢。本研究結(jié)果說明，銀離子藻酸鹽敷料能有效清除傷口感染，特別是對(duì)耐藥菌的感染清除效果顯著。

3.2 銀離子藻酸鹽抗菌敷料對(duì)糖尿病足傷口愈合的影響 本研究中采用傷口愈合計(jì)分評(píng)價(jià)銀離子藻酸鹽抗菌敷料對(duì)傷口的愈合效果。傷口愈合計(jì)分最早是由美國壓瘡專家咨詢組制定的壓瘡愈合計(jì)分，后來被用于評(píng)價(jià)慢性傷口的治療效果，最近有研究者[11]將其用于創(chuàng)傷傷口的療效評(píng)價(jià)，由傷口面積、滲液量和組織類型3項(xiàng)計(jì)分組成，面積變化提示傷口縮小或擴(kuò)大，滲液量提示傷口有無感染和感染控制情況，組織類型的變化直接反映組織生長情況，三者之間互相聯(lián)系，即滲液量減少、組織生長良好，面積就明顯縮小，能綜合客觀地反映傷口組織生長情況，因此，使用傷口愈合計(jì)分評(píng)價(jià)銀離子藻酸鹽抗菌敷料的療效是量化客觀可行的綜合指標(biāo)。從表3數(shù)據(jù)顯示，兩組的傷口愈合計(jì)分隨著處理時(shí)間的增加而下降,但觀察組的計(jì)分下降明顯快于對(duì)照組（P<0.01），說明銀離子藻酸鹽敷料能有效去除腐爛組織、快速控制滲出液，改善傷口床的表現(xiàn)促進(jìn)傷口愈合，這與Esteban等[12]的研究相似：銀離子藻酸鹽抗菌敷料在控制感染的同時(shí)強(qiáng)化傷口的上皮化過程，并通過金屬蛋白酶的作用起到消炎作用而促進(jìn)傷口愈合。在傷口處理中觀察到，觀察組傷口床改善明顯，滲液明顯減少，浸漬發(fā)生少，組織生長良好，敷料不粘傷口易去除，而對(duì)照組傷口床改善相對(duì)較慢或不明顯，少數(shù)傷口床出現(xiàn)浸漬損傷和敷料的2次損傷，分析可能與敷料的復(fù)合材料有關(guān)。觀察組的銀離子藻酸鹽敷料的載體是藻酸鹽敷料，藻酸鹽敷料是公認(rèn)的濕性愈合敷料，敷料中的藻酸鈣纖維具有強(qiáng)大的快速吸收性和鎖水功能，將傷口滲液及微生物吸進(jìn)敷料并通過移除敷料而去除，最大限度地降低傷口及周圍皮膚浸漬損傷；敷料中的藻酸鹽吸收滲液后形成凝膠提供傷口愈合的濕性微酸環(huán)境,刺激局部血管增生促進(jìn)肉芽組織的生長而加速傷口愈合，并保留促進(jìn)滲液中活性物的釋放，有利于傷口自溶性清創(chuàng)，敷料可以無創(chuàng)性揭下，最大限度地保護(hù)足部外露的骨膜和肌腱，防止其壞死，對(duì)肢體的恢復(fù)起到了決定性作用；對(duì)照組碘仿敷料中碘作為一種防腐劑，刺激正常的肉芽組織，敷料易干燥粘連傷口引起損傷，長時(shí)間使用不利于傷口的愈合。本研究結(jié)果顯示，銀離子藻酸鹽敷料能有效管理滲液，改善傷口床的表現(xiàn)而促進(jìn)傷口愈合。

3.3 本研究的不足和未來研究方向 本研究結(jié)果證實(shí)，銀離子藻酸鹽敷料因結(jié)合了藻酸鹽敷料和銀離子敷料的雙重作用，其治療Ⅲ級(jí)糖尿病足傷口有效，但本次入選患者均為Ⅲ級(jí)糖足伴感染的傷口，未入選Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)糖尿病足傷口，因此得出的結(jié)論有一定的局限性；另外在使用中發(fā)現(xiàn)銀離子藻酸鹽敷料由于存在單項(xiàng)費(fèi)用較高的缺點(diǎn)而影響敷料在臨床的推廣應(yīng)用；銀離子藻酸鹽敷料由于耐受性較好，很少出現(xiàn)不良反應(yīng)，但隨著銀離子藻酸鹽抗菌敷料的廣泛或長時(shí)間使用，是否會(huì)發(fā)生毒性或耐藥性，因此，結(jié)合銀離子藻酸鹽敷料優(yōu)越的臨床效應(yīng)，進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和安全性評(píng)價(jià)是未來研究的方向。

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