喻姣花 ，張學(xué)輝 ，柯 卉 ，李 芬

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.研究生班；c.肝膽外科，湖北 武漢 430022）

護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和人文關(guān)懷護(hù)理服務(wù)的開展，患者與臨床護(hù)士對護(hù)理工作的要求越來越高，患者對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度已經(jīng)成為評價護(hù)理質(zhì)量的重要評價指標(biāo)。目前，我國并未制定統(tǒng)一的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院大多通過自己的實際情況制定，這對于護(hù)理管理者來說是個挑戰(zhàn)。服務(wù)質(zhì)量差距模型通過了解顧客對評價對象的期望與感知，同滿意度調(diào)查相比，評價結(jié)果更為真實和可靠?；诜?wù)質(zhì)量差距模型評價法的護(hù)理質(zhì)量評價，大多數(shù)學(xué)者更關(guān)心患者的期望與感知[1-4]，而忽略了對護(hù)理服務(wù)提供者的測評。研究表明，在評價護(hù)理服務(wù)質(zhì)量時，顧客和護(hù)理服務(wù)提供者有不同的測評標(biāo)準(zhǔn)[5]，單純考慮患者的服務(wù)需求，而不考慮實際護(hù)理工作的實際情況，也是不合理的。因此，本研究旨在了解臨床護(hù)士對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量期望與感知情況，為護(hù)理管理者制定和改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年1—12月，采用方便抽樣法，抽取武漢市某三級甲等醫(yī)院內(nèi)、外、婦、兒、ICU等科室注冊護(hù)士227名（含3名男性）作為調(diào)查對象，工作時間≥1年，自愿進(jìn)行本次調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用問卷調(diào)查法，該問卷包括2個部分：護(hù)士一般資料和護(hù)士對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價表。一般資料包括年齡、科室、文化程度、工作時間、職稱等；護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價表基于服務(wù)質(zhì)量差距量表[6]，并根據(jù)我國醫(yī)院實際情況制定的，在初步形成調(diào)查問卷后，請專家咨詢，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查，最終制定出護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價量表，用于評價護(hù)士對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量期望與感知情況。該量表包括有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性和移情性5個維度共21個條目。有形性代表實體設(shè)施、人員和書面資料等外觀；可靠性代表可靠、準(zhǔn)確完成所承諾服務(wù)的能力；響應(yīng)性代表臨床護(hù)士主動幫助患者并及時提供所需服務(wù)；保證性代表臨床護(hù)士的知識和禮貌以及激發(fā)顧客之信任與信心的能力；移情性代表臨床護(hù)士設(shè)身處地為患者著想，給予患者個性化關(guān)懷和照顧。本量表采用Linker 5級計分法，非常同意計5分，同意計4分，一般計3分，不同意計2分，非常不同意計1分。得分越低，代表臨床護(hù)士對護(hù)理服務(wù)期望與感知越低。根據(jù)兩者的差值得出服務(wù)質(zhì)量（Sevice Quality，SQ），即服務(wù)質(zhì)量（SQ）=感知（Perception,P）-期望(Expectation,E)，該值越大，臨床護(hù)士對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意程度越高。當(dāng)SQ＞0時,理想,表明服務(wù)質(zhì)量超出臨床護(hù)士期望值;當(dāng)SQ=0時,滿意，表明服務(wù)質(zhì)量與臨床護(hù)士期望是一致的；當(dāng)SQ＜0時，不滿意，即服務(wù)質(zhì)量未達(dá)到臨床護(hù)士期望。該研究中，利用所調(diào)查樣本中的200份數(shù)據(jù)計算得出問卷的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.85,各維度Cronbach’s α信度系數(shù)為0.73～0.81。

1.2.2 調(diào)查方法 采用現(xiàn)場調(diào)查法，調(diào)查員為在讀護(hù)理研究生，對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)。調(diào)查前向科室護(hù)士長說明調(diào)查目的，取得許可后進(jìn)入科室，向調(diào)查對象講明調(diào)查的目的和意義，以及匿名處理和數(shù)據(jù)保密，取得知情同意后進(jìn)行調(diào)查，問卷填寫完畢后進(jìn)行核實，并當(dāng)場收回，保證調(diào)查質(zhì)量。此次調(diào)查共調(diào)查25個科室，每個科室發(fā)放調(diào)查問卷8～12份，共發(fā)放250份，回收有效問卷227份，有效回收率90.8%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 首先將所收集的數(shù)據(jù)錄入Excel并核對，將數(shù)據(jù)進(jìn)行編碼后運用SPSS 22.0對資料進(jìn)行整理分析，計量資料以±S表示，采用描述性分析、配對t檢驗，P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本調(diào)查對象共227名，其中女性224名，占 98.7%，男性 3名，占 1.3%；20～29歲占66.5%，30～39歲占 26.9%，40～49歲占 6.2%，50歲以上占0.4%；中專學(xué)歷占1.3%，大專占41.0%，本科占56.4%,碩士及以上占1.3%；職稱中護(hù)士占52.8%，護(hù)師占25.6%，主管護(hù)師占20.3%，副主任護(hù)師及以上占1.3%；工作5年以下占51.1%，5～9年占22.0%，10～19年占19.4%，20年及以上占7.5%。

2.2 臨床護(hù)士對護(hù)理質(zhì)量期望與感知情況見表1

表1 臨床護(hù)士對護(hù)理質(zhì)量期望與感知得分情況（n=227，±S，分）

表1 臨床護(hù)士對護(hù)理質(zhì)量期望與感知得分情況（n=227，±S，分）

條目 期望（E）感知（P）服務(wù)質(zhì)量（SQ=P-E）t P有形性 4.66±0.51 4.11±0.78 -0.55 17.108 0.000病房的健康教育宣傳資料吸引人 4.62±0.53 4.19±0.68 -0.43 8.623 0.000病房具有先進(jìn)的護(hù)理服務(wù)設(shè)備 4.70±0.50 4.04±0.80 -0.66 11.067 0.000病區(qū)的布局設(shè)計/設(shè)施能夠體現(xiàn)醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)理念 4.67±0.49 4.09±0.84 -0.58 9.973 0.000可靠性 4.57±0.59 4.41±0.62 -0.16 8.853 0.000護(hù)士按時完成各項治療和護(hù)理 4.64±0.52 4.46±0.62 -0.18 4.644 0.000當(dāng)患者遇到問題時，護(hù)士關(guān)心患者并幫助患者解決問題 4.57±0.59 4.44±0.63 -0.13 3.741 0.000護(hù)士是可靠的 4.60±0.60 4.44±0.60 -0.16 4.264 0.000護(hù)士在承諾的時間內(nèi)提供護(hù)理服務(wù) 4.46±0.65 4.34±0.64 -0.12 2.644 0.009護(hù)理記錄準(zhǔn)確無誤 4.57±0.59 4.38±0.62 -0.19 4.738 0.000響應(yīng)性 3.57±1.29 4.13±0.86 0.56 11.925 0.000護(hù)士準(zhǔn)確告知實施護(hù)理的時間 4.30±0.81 4.21±0.73 -0.09 2.034 0.043護(hù)士隨叫隨到 3.91±0.91 4.03±0.90 0.12 2.092 0.038護(hù)士總是樂意幫助患者 4.15±0.68 4.03±1.04 -0.12 1.645 0.101護(hù)士如果很忙，不能及時回應(yīng)患者是可以諒解的 1.90±0.50 4.27±0.64 2.37 30.698 0.000保證性 4.63±0.53 4.31±0.79 -0.32 11.517 0.000護(hù)士是值得信賴的 4.59±0.50 4.39±0.64 -0.20 4.856 0.000在實施護(hù)理的過程中，護(hù)士使患者感覺安全 4.56±0.55 4.45±0.60 -0.11 2.692 0.008護(hù)士是有禮貌的 4.60±0.54 4.55±0.54 -0.05 1.570 0.118護(hù)理工作得到醫(yī)院的重視和支持 4.77±0.49 3.85±1.07 -0.92 12.116 0.000移情性 4.36±0.73 4.16±0.78 -0.21 9.494 0.000護(hù)士給予患者個性化的關(guān)懷 4.41±0.69 4.11±0.83 -0.30 5.622 0.000護(hù)士理解患者的情緒，傾聽患者的傾訴，并給予安慰 4.51±0.60 4.26±0.73 -0.25 5.528 0.000護(hù)士了解患者的需求 4.41±0.63 4.22±0.70 -0.19 4.694 0.000護(hù)士處處為患者的利益著想 4.27±0.79 4.13±0.74 -0.14 3.024 0.003護(hù)理服務(wù)時間滿足患者個體化需求 4.18±0.84 4.05±0.88 -0.13 2.503 0.013總計 4.35±0.88 4.24±0.77 -0.11 8.283 0.000

從表1可見：總的來說，臨床護(hù)士對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的期望與感知有差異，感知低于期望值，表明了現(xiàn)有的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量并未達(dá)到臨床護(hù)士的期望值。在21個條目中，除了“護(hù)士總是樂意幫助患者”和“護(hù)士是有禮貌的”兩項無統(tǒng)計學(xué)意義外，其他條目均顯示出統(tǒng)計學(xué)差異。護(hù)理服務(wù)質(zhì)量中除了響應(yīng)性（0.56）為正值外，其余均為負(fù)值，表明臨床護(hù)士對醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量響應(yīng)性方面滿意外，其他方面均不滿意。臨床護(hù)士對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價由好到差依次為：響應(yīng)性（0.56）、可靠性（-0.16）、移情性（-0.21）、保證性（-0.32）、有形性（-0.55）。

3 討論

3.1 臨床護(hù)士對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量期望偏高 該研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量期望值總分為4.35，高于Mi Aie Lee[7]研究報道的結(jié)果4.02，由于使用的量表不同、調(diào)查對象的個體差異以及醫(yī)院級別及體制不同，因此存在差異是正?，F(xiàn)象。再者，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的廣泛開展，所調(diào)查醫(yī)院秉承關(guān)懷護(hù)理的理念，力求為患者提供最好的服務(wù)，因此臨床護(hù)士對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量期望偏高也是正常的。由表1數(shù)據(jù)可以看出，臨床護(hù)士對護(hù)理服務(wù)期望值排在前5位的是“護(hù)理工作得到醫(yī)院的重視（4.77）”、“病房具有先進(jìn)的護(hù)理設(shè)備（4.70）”、“病房布局設(shè)計/設(shè)施能夠體現(xiàn)醫(yī)院的護(hù)理理念（4.67）”、“護(hù)士按時完成各項治療和護(hù)理（4.64）”和“病房的健康教育宣傳資料吸引人（4.62）”，表明護(hù)士渴望護(hù)理工作得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，希望有良好的設(shè)備和設(shè)施為護(hù)理工作提供保證。排在后5位的是“護(hù)士如果很忙，不能及時回應(yīng)患者，是可以諒解的（1.90）”、“護(hù)士隨叫隨到（3.91）”、“護(hù)士總是樂意幫助患者（4.15）”、“護(hù)理服務(wù)時間滿足患者的個體化需求（4.18）”和“護(hù)士處處為患者的利益著想（4.27）”，表明護(hù)士也希望能盡量滿足患者的及時性，但目前我國護(hù)理人力資源匱乏，護(hù)理工作量大，要護(hù)士保證“隨叫隨到”，有一定的難度。臨床護(hù)士對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量期望由高到低分別為有形性（4.66）、保證性（4.63）、可靠性（4.57）、移情性（4.36）和響應(yīng)性（3.57），表明臨床護(hù)士期望有良好的護(hù)理硬件設(shè)施，希望護(hù)理工作得到醫(yī)院的重視。

3.2 臨床護(hù)士對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量感知現(xiàn)狀分析 表2數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，臨床護(hù)士感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量總分為4.23，高于Mi Aie Lee[7]的研究報道的結(jié)果3.77。臨床護(hù)士感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得分較高的是“護(hù)士是有禮貌的（4.55）”、“護(hù)士按時完成各項治療和護(hù)理（4.46）”、“實施護(hù)理的過程中,護(hù)士使患者感覺安全（4.45）”、“護(hù)士是可靠的（4.44）”和“當(dāng)患者遇到問題時，護(hù)士關(guān)心患者并幫助患者解決問題（4.44）”，表明該院護(hù)士尊重患者，并且相信個人能力，能夠勝任護(hù)理工作。臨床護(hù)士感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得分較低的是：“護(hù)理工作得到醫(yī)院的重視和支持（3.85）”、“護(hù)士隨叫隨到（4.03）”、“護(hù)士總是樂意幫助患者（4.03）”和“病房具有先進(jìn)的護(hù)理設(shè)備（4.04）”。臨床護(hù)士感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的5個維度中從好到差依次為：可靠性（4.41）、保證性（4.31）、移情性（4.15）、響應(yīng)性（4.12）和有形性（4.11）。由結(jié)果可知，臨床護(hù)士認(rèn)為，醫(yī)院可靠性方面做的較好，但目前醫(yī)院的護(hù)理設(shè)備設(shè)施等有形性建設(shè)、響應(yīng)性服務(wù)和移情性服務(wù)仍待進(jìn)一步改善，護(hù)理工作是醫(yī)院工作的一部分，應(yīng)該得到更多的重視。

3.3 臨床護(hù)士對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量期望高于感知 本研究結(jié)果表明，就總體來說，臨床護(hù)士對護(hù)理服務(wù)的平均期望高于感知，具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明護(hù)理服務(wù)質(zhì)量尚未達(dá)到臨床護(hù)士的期望，服務(wù)質(zhì)量有進(jìn)一步提升的空間。5個維度中除響應(yīng)性為正值外，其余都為負(fù)值，同樣也具有顯著性差異，說明除了響應(yīng)性達(dá)到并超出了臨床護(hù)士期望外，其余方面都未達(dá)到。然而，在“護(hù)士總是樂意幫助病人”和“護(hù)士是有禮貌的”兩方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異，即此兩項服務(wù)質(zhì)量達(dá)到了臨床護(hù)士的期望。在具有顯著性差異的條目中，除了“護(hù)士如果很忙，不能及時回應(yīng)患者，是可以諒解的”這一條目為正值外，其余均為負(fù)值，這些負(fù)值代表了醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不到位的地方，也正是醫(yī)院應(yīng)大力改進(jìn)的地方。其中負(fù)值最大的是“護(hù)理工作得到醫(yī)院的重視和支持”，為-0.92，其次為“病房具有先進(jìn)的護(hù)理設(shè)備”（-0.66）和“病房的布局設(shè)計/設(shè)施能夠體現(xiàn)醫(yī)院的服務(wù)理念”（-0.58），說明該院對護(hù)理工作的重視程度和有形性建設(shè)遠(yuǎn)未達(dá)到臨床護(hù)士的期望。造成這些差異的原因可能有：該院臨床護(hù)士文化程度相對較高，本科以上占56.4%，個人能力較強(qiáng)，因此對醫(yī)院護(hù)理工作期望較高；有些病區(qū)為舊病區(qū)，工作環(huán)境較差，客觀條件導(dǎo)致護(hù)士實際感知的護(hù)理服務(wù)較低；該院為三級甲等醫(yī)院，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和關(guān)懷護(hù)理服務(wù)的廣泛開展，使得臨床護(hù)士對護(hù)理管理工作要求相對較高；目前全國各醫(yī)院都存在護(hù)理工作量較大、人力資源不足、醫(yī)療環(huán)境差等問題，導(dǎo)致臨床護(hù)士對護(hù)理工作滿意度較低。

4 對策

4.1 加強(qiáng)醫(yī)院有形性建設(shè)，重視護(hù)理保證性服務(wù)該研究顯示，總體來說臨床護(hù)士認(rèn)為醫(yī)院有形性建設(shè)做的最差，其次為保證性服務(wù)，因此管理者應(yīng)有針對性的加強(qiáng)這兩點。先進(jìn)的硬件設(shè)施和良好的病區(qū)環(huán)境是保證高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的前提，也為患者提供了便利，管理者應(yīng)及時與臨床護(hù)士溝通，積極改善病區(qū)條件，合理采購護(hù)理設(shè)備，并制作內(nèi)容豐富多彩的健康教育宣傳材料，為臨床護(hù)士和患者提供方便。臨床護(hù)士認(rèn)為她們的保證性服務(wù)做的相對較差，即知識水平和禮貌，以及激發(fā)護(hù)患之間信任能力方面較差。針對這一方面，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)的培訓(xùn)，提高臨床護(hù)士專業(yè)知識水平，促進(jìn)護(hù)患之間的溝通，同時也應(yīng)考慮到臨床護(hù)士與臨床護(hù)士、醫(yī)生之間的溝通，因為研究表明醫(yī)護(hù)之間的人際溝通有利于提高患者滿意度[8]。

4.2 重視臨床護(hù)士需求，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 臨床護(hù)士是醫(yī)院重要的組成部分，高強(qiáng)度、高質(zhì)量的工作要求，使臨床護(hù)士承受著較大的工作壓力，作為護(hù)理管理者，應(yīng)該意識到只有重視臨床護(hù)士的需求，才能為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。劉義蘭等[9]認(rèn)為在為患者提供人文關(guān)懷的同時，護(hù)理管理者也應(yīng)為臨床護(hù)士實施人文關(guān)懷，這樣可以提升護(hù)士總體工作滿意度，對穩(wěn)定護(hù)理隊伍和提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量起到積極作用。蔣紅等[10]認(rèn)為應(yīng)運用有效的管理手段結(jié)合臨床實際情況，制定相應(yīng)的激勵機(jī)制來激發(fā)廣大護(hù)士的積極性、主動性和創(chuàng)造性，通過科學(xué)而有效的手段，激發(fā)護(hù)士的潛能，提升護(hù)士的工作滿意度，進(jìn)而提升護(hù)理水平。同時護(hù)理管理者也應(yīng)積極取得組織的支持，增加臨床護(hù)士數(shù)量，合理配置人力資源，并積極為臨床護(hù)士爭取應(yīng)有的權(quán)益。

4.3 加強(qiáng)臨床護(hù)士服務(wù)意識，樹立現(xiàn)代護(hù)理服務(wù)理念 就總體來說，雖然結(jié)果顯示臨床護(hù)士對響應(yīng)性服務(wù)和移情性服務(wù)質(zhì)量評價較其他維度好，但是這2個維度期望值與感知值都偏低，以致SQ值較其他維度高。有研究表明，患者對響應(yīng)性服務(wù)和移情性服務(wù)期望很高，而感知到的服務(wù)質(zhì)量相對較低[3，11]。因此，從側(cè)面可以看出臨床護(hù)士更多的是關(guān)注自身需求，其服務(wù)意識是不足的。護(hù)理是一門服務(wù)性很強(qiáng)的專業(yè)，患者需要的不僅僅是技術(shù)，還需要主動關(guān)心和關(guān)懷。一方面，臨床護(hù)士應(yīng)注意自身服務(wù)意識的增強(qiáng)，自覺地走近患者，滿足其需求[12]，而另一方面，護(hù)理管理者應(yīng)采取教育、培訓(xùn)等措施來提高臨床護(hù)士服務(wù)意識，樹立現(xiàn)代護(hù)理服務(wù)理念，給予患者個性化的關(guān)懷服務(wù)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

現(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為，人是諸要素管理中最重要的因素[13]。護(hù)理工作已經(jīng)由傳統(tǒng)的以工作為中心的模式向現(xiàn)代服務(wù)型模式轉(zhuǎn)變，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和人文關(guān)懷護(hù)理服務(wù)的開展，護(hù)理質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)也不僅僅是技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，還囊括了服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)質(zhì)量是護(hù)患雙方互動的結(jié)果，臨床護(hù)士是護(hù)理工作中的重要一員，重視臨床護(hù)士的需求，給予護(hù)理工作重視和支持，改善工作環(huán)境，配備充足的人力資源，找到管理中的薄弱環(huán)節(jié)，從而有針對性的改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，制定合理的護(hù)理質(zhì)量服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床護(hù)士的積極性，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。本研究基于服務(wù)質(zhì)量差距模型，調(diào)查臨床護(hù)士對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價現(xiàn)狀，具有創(chuàng)新性，但也應(yīng)看到，研究對象為三級甲等醫(yī)院的臨床護(hù)士，其中男護(hù)士比例較少，因此其普遍性受到局限，仍需進(jìn)一步的研究。

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