隋偉玉，魏麗麗 ，楊乃龍，胡新林，王 華 ，苗秀欣

（1.青島大學 醫(yī)學院，山東 青島 266012；2.青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003）

2型糖尿病是臨床最常見的終身代謝性慢性疾病，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢?！叭种委?，七分護理”，說明護理工作在維護和促進健康方面起到重要的作用[1]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者確診后實施健康教育是糖尿病護理的重要部分，對糖尿病患者采取強化教育項目是必要的[2]。Bonnie等提出進行健康服務時標準化語言的使用，是描述、交流、管理數(shù)據(jù)的基礎，是確保數(shù)據(jù)有效性的一種機制[3]。奧馬哈系統(tǒng)（Omaha System）是一種標準化的護理實踐分類系統(tǒng)，在指導臨床護理實踐、規(guī)范護理記錄、促進信息管理等方面具有重要意義[3]。黃金月等將奧馬哈系統(tǒng)應用于6項社區(qū)護理和延續(xù)護理實踐研究中，取得了顯著成效[4]。為更好地進行門診早期2型糖尿病患者護理問題分析，筆者擬將奧馬哈問題分類系統(tǒng)應用于護理專家門診訪視結合電話督導模式中，就其護理問題存在的規(guī)律進行分析，具體報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，選取我院內(nèi)分泌科門診2013年9月—2014年6月就診的早期2型糖尿病患者108例。納入標準：（1）符合WHO制定的2型糖尿病診斷標準；（2）首次確診為2型糖尿病的患者、病程在5年之內(nèi)的門診患者；（3）年齡＞18周歲，＜70 周歲；（4）無理解能力、定向能力、記憶力等認知障礙，可以完成量表調(diào)查；（5）患者居住在市內(nèi)或周邊縣區(qū)，方便復診；（6）患者知情并同意參與此項研究。排除標準：（1）有嚴重的糖尿病并發(fā)癥；（2）合并其他嚴重的軀體性疾??；（3）預計其生存期不能完成調(diào)查者;（4）有嚴重的認知功能障礙;（5）既往有精神病陽性家族史或個人史。其中男60例，女 48 例，年齡 31～68（50.1±9.1）歲，病程均＜5年。學歷：小學及以下21例，初中39例，高中或中專36例，大專及以上12例。未婚2例，已婚103例，鰥寡3例。

1.2 研究方法

1.2.1 評估表的制定 本研究用到的奧馬哈問題分類系統(tǒng)是奧馬哈系統(tǒng)中的一部分，包括環(huán)境、心理社會、生理和健康相關行為4大領域，環(huán)境領域有收入、衛(wèi)生等4個問題，社會心理領域有精神健康、角色轉(zhuǎn)變等12個問題，生理領域有呼吸、循環(huán)等18個問題，健康相關行為有健康照顧督導、身體活動等8個問題，共42個問題[4]。

Henry等[5]認為評估內(nèi)容過于寬泛將會丟失一些具體內(nèi)容，而且實際應用中也有些限制。因此為更好地應用奧馬哈系統(tǒng)，需要使用者依據(jù)實際情況進行適當?shù)男薷模x擇患者常見的護理問題，這樣不僅可提高訪視護理的效果，還可增加護理記錄的有效性。根據(jù)2型糖尿病患者的自身特點，選取42個問題中與2型糖尿病患者相關護理問題，并根據(jù)2型糖尿病患者的特性增加了血糖監(jiān)測評估等護理問題，采用德爾菲專家調(diào)查法修改形成了基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)的2型糖尿病患者訪視評估表。該評估表包含環(huán)境領域有收入、衛(wèi)生等4個問題，社會心理領域有精神健康、角色轉(zhuǎn)變等6個問題，生理領域有呼吸、循環(huán)等14個問題，健康相關行為有健康照顧督導、身體活動等8個問題，共32個問題。

1.2.2 評估流程（1）評估患者的護理問題。在患者于門診接受護理專家訪視過程中，通過查看病歷、問診和護理查體，了解患者現(xiàn)存的癥狀和體征、既往史、家庭社會支持、心理狀況等資料，使用改良設計的基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)的2型糖尿病患者訪視評估表對患者進行深入評估。（2）確定和分析患者的護理問題。將患者的問診和護理查體資料同實驗室檢查結果綜合分析，運用奧馬哈問題分類系統(tǒng)確定患者存在的主要護理問題并進行歸類，為護理干預提供依據(jù)，面對患者多個護理問題時運用馬斯洛的人類基本需要層級論并結合患者個體情況分析患者護理問題解決的優(yōu)先順序。（3）門診訪視結束后，1個月后對患者進行電話訪視，評估原有護理問題是否得到解決及是否有新問題出現(xiàn)。根據(jù)實際情況，預約門診復診。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)雙人核對錄入，采用SPSS 17.0對收集數(shù)據(jù)進行處理分析，主要采用描述性統(tǒng)計分析早期2型糖尿病患者存在的問題。

2 結果

本組2型糖尿病患者訪視期間護理問題評估結果顯示：本組患者主要存在20個方面的護理問題，其中生理領域7個，健康相關行為領域7個，環(huán)境領域和心理社會領域各3個；108例患者共存在860個護理問題，平均每例患者存在7.96個；由于選取對象為初診或病程短病情輕的患者，因此健康相關行為問題存在最多，其中發(fā)生率超過50%的護理問題是營養(yǎng)、血糖監(jiān)測、身體活動、健康照顧督導、藥物治療方案、循環(huán)、物質(zhì)濫用、收入，其他護理問題詳見表1。

表1 早期2型糖尿病患者訪視期間護理問題發(fā)生率（n=108）

續(xù)表1

本研究結果顯示的護理問題以健康相關行為領域問題最為多見，提示護理人員對早期糖尿病患者關注的重點在于健康相關行為領域，患者只有建立了健康的行為模式，才能控制好血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生；由于選取患者為初診或病程較短的患者，因而患者存在的生理問題相對較少，發(fā)生率超過50%的問題為循環(huán)；環(huán)境問題中表現(xiàn)突出的是收入問題。

3 討論

3.1 早期2型糖尿病患者的營養(yǎng)問題 糖尿病患者營養(yǎng)問題主要是每日攝入熱量不符合既定標準、營養(yǎng)不均衡、不遵循飲食指導等。本組糖尿病患者訪視期間營養(yǎng)問題發(fā)生率為98.1%，表明營養(yǎng)問題是早期2型糖尿病患者最普遍存在的問題。這與成陽[6]、譚曉青等[7]的研究結果基本相一致，說明雖然人們越來越注重飲食的健康，簡單的營養(yǎng)知識被大家熟知，但如何吃才合理等深層的營養(yǎng)知識普及率較低。在訪視中發(fā)現(xiàn)幾乎所有初診患者都不會正確選擇食物，部分病程1～5年的糖尿病患者仍然根據(jù)自己的飲食習慣選擇食物，提示護士如何幫助糖尿病患者養(yǎng)成良好飲食習慣和教會患者均衡飲食是訪視護理的重點工作。

本研究與成陽[6]、譚曉青等[7]研究的不同點在于，本組訪視所用的評估表中，除身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)這些常規(guī)評估指標之外，還增加了營養(yǎng)素量過多、營養(yǎng)素結構不當、營養(yǎng)素三餐分配不均3個評估指標，以便更進一步明確患者飲食問題所在。通過對本組108例患者的訪視發(fā)現(xiàn)，78例（72.2%）患者營養(yǎng)素量過多，有89例（82.4%）營養(yǎng)素結構不當，有59例（54.6%）營養(yǎng)素三餐分配不均，說明糖尿病患者對于營養(yǎng)問題的知識盲點和誤區(qū)不同，教育需求重點不一致，因此提示護理專家應根據(jù)每例患者的知識盲點和誤區(qū)做出正確評估和觀察，進行有效的指導。

3.2 早期2型糖尿病患者的血糖監(jiān)測問題 該問題是研究者根據(jù)糖尿病特點在評估表中新增加的條目，旨在考察患者是否具有足夠的日常血糖監(jiān)測意識和能力。評估結果顯示，52例患者家中沒有配備血糖儀且沒有監(jiān)測血糖的意識，15例患者在社區(qū)診所進行不定期的血糖監(jiān)測，30例患者家中有血糖儀，但是監(jiān)測不規(guī)律或僅測量餐前血糖，僅有4例患者有規(guī)律監(jiān)測血糖的習慣。糖尿病俗稱“甜蜜而溫柔的殺手”，各種并發(fā)癥起病隱匿，早期癥狀不明顯，當患者出現(xiàn)明顯不適時，已經(jīng)對身體造成了不可逆?zhèn)??；颊呷绻貌坏郊皶r有效的治療和健康指導，會引起多系統(tǒng)的慢性進行性病變和損害，成為致殘、致死的主要原因，因而患者日常生活中應該對自己的血糖水平有所把握。

護理專家在訪視中應指導患者定期監(jiān)測血糖，告知監(jiān)測血糖的重要性；對于有條件的患者，鼓勵其自行購買性能較好的血糖儀，教會患者血糖儀的正確使用方法，指導患者規(guī)律監(jiān)測血糖，同時測量餐前餐后血糖；給患者發(fā)放記錄冊方便患者記錄血糖監(jiān)測結果，復查時提供給主治醫(yī)生，以便醫(yī)生全面了解患者近期血糖控制情況，有所依據(jù)地調(diào)整飲食或藥物使用劑量，保證血糖處于良好控制狀態(tài)。

3.3 早期2型糖尿病患者的身體活動問題 身體活動是指患者在日常生活中身體活動的狀態(tài)和質(zhì)量[8]。身體活動問題主要表現(xiàn)在久坐不動或不恰當?shù)倪\動方式和運動量。本組糖尿病患者訪視期間身體活動問題發(fā)生率為92.6%，占有很高的比例。108例患者中有64例存在久坐不動缺乏運動的情況，有36例采用不恰當?shù)姆绞胶瓦\動量進行運動。這與成陽[6]、譚曉青等[7]研究結果相差較大，差異產(chǎn)生的原因可能在于選取的研究對象納入標準不一致。本組選取的研究對象都是初診或病程小于5年的患者，旨在通過對患者的早期干預遏制后期并發(fā)癥的發(fā)生。初診或病程小于5年的患者由于知識的缺乏，不了解身體活動對于降糖的重要作用，總是根據(jù)自己的經(jīng)驗進行活動，達不到最佳效果。提示護理人員需要探索更為積極有效的策略提高患者的知識水平、運動意識，幫助糖尿病患者開始和維持運動治療。

有研究表明，運動增加胰島素敏感性，有助于血糖控制，并且其在血脂、血壓的控制方面和心血管風險、死亡率及生活質(zhì)量的改善方面都具有重要作用，還有利于炎癥控制、疾病預防和心理健康等[9]。堅持規(guī)律運動12～14年的糖尿病患者死亡率顯著降低[9]。護理人員應根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、病情、經(jīng)濟、文化背景為其選擇運動項目，運動干預需要在與醫(yī)生充分溝通的基礎上配合飲食干預循序漸進地進行。每周最好進行2次肌肉運動，聯(lián)合進行有氧運動和抗阻運動可獲得更大程度的代謝改善。對使用胰島素患者，胰島素應注射非運動部位，以免吸收過快產(chǎn)生低血糖。糖尿病患者出現(xiàn)嚴重冠心病、眼底出血、糖尿病足等并發(fā)癥時不宜做運動療法。

3.4 早期2型糖尿病患者的健康照顧督導問題健康照顧督導指的是健康照顧提供者對健康照顧治療計劃的管理[8]。主要問題表現(xiàn)在患者是否遵從復診計劃，是否及時就醫(yī)，是否懂得如何獲取醫(yī)療資源等[8]。本次研究結果也顯示，60.2%的早期病程的糖尿病患者存在遵醫(yī)行為差、復診率低的現(xiàn)象，部分患者藥物服用完后，不再堅持服藥，或自行去藥店購買藥物服用，說明很多慢性病患者由于癥狀不明顯所以不重視醫(yī)療保健,就醫(yī)愿望不強烈。上述情況的出現(xiàn),大多數(shù)是受到家庭經(jīng)濟條件的影響以及患者對疾病不夠重視。

經(jīng)過訪視采取針對性干預措施提高患者的自我管理能力：（1）針對沒有意識到要定期監(jiān)測血糖、定期復診的患者，告知患者定期監(jiān)測血糖、定期復診的重要性及復診的間隔時間，通過電話或短消息提前通知患者按期復診；（2）針對對醫(yī)療資源不熟悉、不知道如何就醫(yī)的患者，詳細給患者解說可應用的醫(yī)療資源，告知科室聯(lián)系電話，保證患者可以及時得到醫(yī)療救助。

3.5 早期2型糖尿病患者的藥物治療方案問題藥物治療方案是指按照治療作用、安全和服藥時間的指引，使用非處方/處方/推薦的藥物[8]。主要表現(xiàn)為患者是否按醫(yī)囑服藥，有無出現(xiàn)藥物不良反應，有無不適當?shù)乃幬飪Υ娣椒╗8]。本組患者接受訪視期間藥物治療方案問題發(fā)生率為57.4%，主要表現(xiàn)在患者未按醫(yī)囑服藥（14例）、出現(xiàn)藥物不良反應（11例）、未掌握正確注射胰島素的方法（22例）、未掌握正確的胰島素儲存方法（15例）等方面。出現(xiàn)以上問題的原因主要為:隨年齡增加，患者胃腸及肝腎功能衰退，影響藥物的吸收、代謝和排泄，易給患者帶來不良反應；大多數(shù)患者缺乏對藥物治療方案知識的認識了解，尤其初診患者知識水平差；由于經(jīng)濟壓力在血糖水平降低、癥狀緩解或改善后自行停藥[10]；不能正確掌握胰島素儲存、使用方法和注意事項。李嘉儀等[11]的研究也指出，慢性阻塞性肺疾病患者住院期間藥物治療方案問題發(fā)生率為53.7%，這與本研究結果共同說明了慢性病患者藥物治療方案問題應該引起護理人員的重視。

針對患者藥物治療方案存在的問題，護理人員采取以下干預措施:（1）知識缺乏的初診糖尿病患者,關注對患者疾病相關知識的宣教，著重講解疾病及藥物治療的知識，使患者掌握；（2）護理人員在訪視中應加強對患者用藥后的病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)藥物不良反應，與醫(yī)生溝通更換藥物；（3）對因經(jīng)濟壓力影響服藥的患者，通過與醫(yī)生溝通，更換價格更低且有同等療效的藥物；（4）對胰島素儲存不當?shù)幕颊?，給患者詳細講解儲存胰島素的方法、注意事項；（5）對服藥不規(guī)律的患者，指導其早晨分好一天的藥量，使用鬧鈴或短信提醒服務督促自己按時服藥。

3.6 早期2型糖尿病患者的循環(huán)問題 研究結果顯示循環(huán)問題是生理領域存在最多的問題，本組患者接受訪視期間循環(huán)問題發(fā)生率為56.5%，主要表現(xiàn)為胸悶、高血壓。2010版《中國2型糖尿病防治指南》中指出，糖尿病和高血壓均為心腎鏈事件的重要環(huán)節(jié)，兩者并存使調(diào)糖、調(diào)壓都更加困難，而且將明顯加速心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，增加糖尿病患者的死亡率[9]。這提示護理人員要關注血糖水平持續(xù)升高對心臟功能的影響，識別患者的潛在并發(fā)癥，注意觀察糖尿病合并其他疾病時表現(xiàn)出的癥狀和體征， 盡早采取干預措施。

通過對患者進行全面評估后，對患者進行護理干預：（1）生活方式的干預主要為健康教育，通過講解、發(fā)放宣傳小冊子等多種方式，幫助患者建立健康生活的方式。（2）了解患者用藥情況，爭取家屬的支持，形成對患者用藥情況的持續(xù)控制；（3）發(fā)放醫(yī)院統(tǒng)一的記錄冊，要求患者按時記錄血糖、血壓、脈搏、運動時間和方式，積極參與自己的健康管理。

3.7 早期2型糖尿病患者的物質(zhì)濫用問題 物質(zhì)濫用是指藥物、軟性毒品或其他可能導致情緒改變和身心依賴性、患病和疾病的物質(zhì)使用[8]。本組患者接受訪視期間物質(zhì)濫用問題發(fā)生率為55.6%，主要表現(xiàn)為濫用偏方、廣告藥（13例）和抽煙（24例）、喝酒（30例）。部分患者對糖尿病的終身治療不能接受,對病情抱有不切實際的想法，特別是初診患者。他們對醫(yī)生的診斷和治療有所懷疑，迷信某些沒有科學依據(jù)的偏方、廣告藥、保健品，這最終將延誤病情，失去與并發(fā)癥作斗爭的黃金時機，造成嚴重后果。部分患者不清楚吸煙、酗酒會導致糖尿病并發(fā)癥的提早發(fā)生，不知道吸煙、酗酒與自己的生理狀態(tài)的聯(lián)系。這提示護理人員在工作中應加強對引起物質(zhì)濫用問題危險因素的評估，及早采取干預措施改善患者的癥狀和體征。

一方面，護理專家將偏方、廣告藥的實質(zhì)告知患者，強調(diào)遵醫(yī)囑進行飲食、運動、服藥的重要性及規(guī)律治療的良好預期療效，促進患者規(guī)律用藥控糖。另一方面，詳細向患者解說吸煙、酗酒與血糖水平及并發(fā)癥的聯(lián)系，改變患者知識缺乏的現(xiàn)狀，增強戒煙戒酒防治并發(fā)癥的意識。

3.8 早期2型糖尿病患者的收入問題 本組患者接受訪視期間收入問題發(fā)生率為50%，主要表現(xiàn)為低收入（14例）、無特殊疾病醫(yī)保（24例）和理財困難（16例）。糖尿病患者隨著患病時間的延長，治療方案由最初的單純飲食、運動控制到單一或聯(lián)合口服用藥，再到最終的口服藥物結合胰島素治療，治療方案的改變導致醫(yī)療費用也累積增長，給患者及其家庭帶來沉重經(jīng)濟負擔，尤其是低收入和無特殊疾病醫(yī)療保險的家庭。還有部分患者不能接受糖尿病終身治療的事實，把治愈的希望寄托于各類保健品、偏方、廣告藥，這既不利于血糖控制，又加重了家庭經(jīng)濟負擔。譚曉青等[12]在慢性病環(huán)境領域的研究也顯示，收入問題是困擾慢性病患者及家屬的一大問題，通過居家訪視可以提高患者的收入管理能力，提高患者的求助意識。

門診和電話訪視中，一方面護理專家列舉實例向患者說明廣告藥、偏方的危害，改變患者對廣告宣傳偏聽偏信及盲目購買昂貴的保健品的現(xiàn)狀，患者可以正確選擇購買藥物的種類，提高家庭收入管理能力。另一方面向患者介紹糖尿病大病醫(yī)療保險的辦理，增加患者減輕醫(yī)藥費的途徑，提高患者尋求幫助的意識。當然，要想真正解決慢性病患者的收入問題，單純依靠護理干預很難解決，需要全社會如保險業(yè)、政府相關部門等的支持。

本研究結果顯示：患者接受訪視期間除了存在上述主要護理問題外，還有視覺、皮膚、睡眠和休息型態(tài)、精神健康等問題，提示護理人員也應加強對這些護理問題的評估與護理。本研究將奧馬哈系統(tǒng)應用于護理專科門診更為強化了糖尿病?？崎T診的服務。盡管本研究存在一定的局限性，采用方便抽樣抽取的研究對象的代表性不能得到很好的保證，但是研究結果顯示108例糖尿病患者經(jīng)過奧馬哈問題分類系統(tǒng)評估，平均每例患者存在7.96個護理問題，說明該系統(tǒng)能夠評估出患者存在的主要護理問題及其存在規(guī)律。本組患者訪視期間護理問題發(fā)生比較集中，說明使用該系統(tǒng)評估患者護理問題指向性較好，這與李嘉儀等[11]的研究結果相一致。在今后的研究中需要加大樣本量來支持研究，并進一步分析該系統(tǒng)應用于不同年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)的研究對象的效果差異，達到重規(guī)范推流程的目的。

[1]余春燕,陳新娣,黃心茹.設立糖尿病專科護理門診社會需求的調(diào)查及效果研究[J].中國實用護理雜志,2009,25(8)：65-66.

[2]Ko S H,Song K H,Kim S R,et al.Long-term Effects of a Structured Intensive Diabetes Education Programmer(SIDEP)in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus-a 4-year Followup Study[J].Diabet Med,2007,24(1):55-62.

[3]Westra B,Delaney C,Konicek D,et aL.Nursing Standards to Support the Electronic Health Management[J].Nurs Outlook,2008,56(5):258-264.

[4]黃金月,王少玲,周家儀.奧馬哈系統(tǒng)在社區(qū)護理和延續(xù)護理中的應用[J].中華護理雜志,2010,45（4）：320-323.

[5]Henry S B,Mead C.Nursing Classification Systems:Necessary but Not Sufficient for Representing “What Nurses Do”for Inclusion in Computer-based Patient Record Systems[J].J Am Med Inform Assoc,1997,4(3):222-232.

[6]成 陽,朱金萍,溫清霞,等.基于奧馬哈系統(tǒng)訪視模式對糖尿病患者的問題評估[J].泰山醫(yī)學院學報,2013,34（10）：774-775.

[7]譚曉青,朱金萍,曾 麗,等.慢性病患者健康相關行為領域問題的居家訪視效果[J].護理學雜志,2013,28（11）：73-76.

[8]黃金月.高級護理實踐導論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.

[9]中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版,討論稿)[R].蘇州：中華醫(yī)學會糖尿病分會,2010.

[10]張彩華,楊群知,沈佩華.老年病人發(fā)生藥物不良反應影響因素及護理對策[J].護理研究,2006,20(11B)：2944-2945.

[11]李嘉儀,王 梅,段鴻露,等.奧馬哈問題分類系統(tǒng)在慢性阻塞性肺疾病住院患者評估中的應用[J].護理學報,2013,20(4B)：12-15.

[12]譚曉青,曾 麗,朱金萍,等.慢性病患者環(huán)境領域問題的居家訪視[J].護理學雜志,2012,27（5）：78-81.